亞甲藍在臨床淋巴結陰性的乳腺癌患者前哨活檢中的臨床分析

王金津 許玉春

乳腺癌是中國女性最常見的腫瘤[1]，手術是乳腺癌局部治療的主要手段[2]。但在腋窩清掃后，病患出現的患肢功能障礙、淋巴水腫等并發癥，易引起患者日常工作、社交和生活障礙，重新修復難度大[3]。基于目前的循證醫學及臨床實踐，乳腺癌外科手術趨向于保乳/保腋窩方向[4]，創傷微小，方向明確。越來越多的證據表明，在早期乳腺癌中，腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND）在總體或無病生存率方面都沒有優勢[5]。在最近的一項Meta分析中[6]，ALND后的并發癥發生率（特別是淋巴水腫：19.9%vs. 5.6%）比前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）后高出4倍。對于基數龐大的早期乳腺癌患者，避免不必要的ALND對患者的生存質量尤為重要，因此SLNB的必要性及實用性是臨床工作中需要及時探討和解決的重要問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年4月—2022年3月在甲狀腺乳腺外科接受SLNB的111例早期乳腺癌者納入分析，均為女性，研究經醫院醫學倫理委員會批準。所有病例的臨床分期為cT1～2N1M0，年齡為23～78歲，平均年齡（48.98±6.39）歲。病理學診斷類型：浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma of breast，IDC）64例，浸潤性小葉癌（invasion lobular carcinoma，ILC）23例，原位癌（breast carcinoma in situ，BCIS）18例，其他類型如黏液癌/浸潤性癌伴大汗腺分化/腺鱗癌等特殊類型6例。排除標準：（1）對藍色染料過敏；（2）既往乳腺外上象限或同側腋窩手術史；（3）炎性乳腺癌；（4）術前臨床淋巴結轉移；（5）其他情況：妊娠、凝血、不能耐受手術或其他重大器官功能障礙等。

1.2 方法

1.2.1 SLNB的方法 主要經驗方法如下：（1）患側乳腺癌術前談話簽字行全乳腺切除患者，在乳腺外上乳暈邊緣皮內2個以上點位注射，注射時針尖處皮膚處于懸空狀態，避免注射入皮下及脂肪層，每次注射0.3～0.5 mL，注射后局部皮膚腫脹明顯，注射點壓力高，可見其周圍網狀彌散，擴散速度與注射壓力成正相關表現，壓力越高，擴散速度越快，約10～15 min在SLNB中能見清晰淋巴管道及藍染前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）。（2）術前談話簽字準備保乳術患者，在患側乳腺外上乳暈旁皮下脂肪及腺體內多點（≥2個點位）注射，每個點位0.4～0.6 mL，免疫注射點處皮膚染料沉積及局部皮膚壞死發生，擴散速度肉眼不易觀察，但試驗中約15～20 min均能見染色淋巴管及顯影的SLN。注射后在注射點位紗布加壓局部按摩，有助于染料擴散。若腫瘤恰好位于外上象限，注射點位可選擇在腫瘤外上方向皮下及皮下脂肪、腺體內注射。（3）對于保乳患者，術前應充分告知注射點處可能有點狀藍色沉淀，可能需要較長時間退去或部分不退去，患者在術前相應溝通后均表示可以接受。（4）SLN是原發腫瘤發生淋巴結轉移所必須經過的第1枚（或數枚）淋巴結。摘取藍染SLN時，是摘取淋巴管所到的第1個淋巴結或幾個相連淋巴結，但淋巴管走向更遠處的淋巴結一般不予以摘取。術中在藍色淋巴結區域若見腫大、質地硬、非藍染淋巴結，也會摘取并標明前哨區域非藍染淋巴結，并計算在SLN中。（5）在尋找到SLN后，會循淋巴管反向尋找，有個別患者可見腺體內SLN。（6）常規分兩種切口取SLN，一為全乳切除患者，做全乳切口時，先游離切口外上方外側1/2皮瓣，再用拉鉤將游離好的皮瓣拉開，暴露皮瓣平面，將腺體整體拖向內下方向，保持張力，主刀沿腋尾區腺體方向縱向切開脂肪及部分腺體，尋找淋巴管方向。另一種為保乳患者，在腋窩皺襞靠近腺體方向一橫指處取平行腋窩皮膚皺褶，切口2 cm，切開皮膚、皮下脂肪及筋膜，后與切口垂直方向縱向切開筋膜下組織，尋找淋巴管位置。按注射點位分為單點注射和多點注射，單點注射多為皮內注射，多點注射可有皮內、皮下、腺體和脂肪層等多層次注射。

1.2.2 SLN判斷 2022版《中國臨床腫瘤學會乳腺癌診療指南》[7]：（1）宏轉移：淋巴結（lymph node，LN）內存在1個以上＞2 mm腫瘤病灶；（2）微轉移：腫瘤病灶最大徑＞0.2 mm，但≤2.0 mm。（1）與（2）均判斷LN+。

1.3 觀察指標

檢測患者的SLN檢出率、假陰性率、靈敏度、準確率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者基本情況

入組人群的臨床相關信息情況，包括基本信息情況如年齡，也包括手術方式的選擇如保乳、全切或者改良根治手術方式，以及腫物部位如乳腺各個象限。最主要包括了病理及免疫組化結果情況，如TNM、分子分型和腫瘤類型等基線特征。

2.2 不同注射方法及部位對SLN檢出的影響

雖然單點位注射與多點位注射方式不同，藍染淋巴結數目和平均數等均有不同，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 注射點與SLN檢出情況

2.3 SLN對比ALND結果的分析

SLN組住院時間、手術時長和腋窩引流量均低于ALND組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。其中住院天數增多，主要為ALND組腋窩引流量多，引流管放置時間長引起。手術時長，ALND組在其他方式無變化的情況下，平均比SLN組多出約0.5 h，手術時間延長明顯。腋窩引流量一項中，SLN組主要是放置皮片引流，ALND組主要是負壓引流。雖然引流裝置有所差異，但主要差異還是ALND組手術創面大、引流量多造成。因隨訪時間不足及對照組腋窩清掃數量少，患側上肢水腫和淋巴回流障礙未作進一步對比。待有更多分析數據時進一步分析。

表3 SLN與ALND手術相關對比 （）

表3 SLN與ALND手術相關對比 （）

組別 例數 住院天數（d） 手術時長（min） 腋窩引流量（mL）SLN 組 86 6.5±1.5 85.5±20.3 12.7±5.8 ALND 組 25 8.6±1.4 115.6±25.3 100.4±8.7 t值 - 4.613 5.692 4.765 P值 - 0.031 0.026 0.006

3 討論

十余年前，乳腺癌的淋巴結分期最初是通過淋巴結清掃和SLNB來確定的。當前，SLNB在確定淋巴結狀態方面的診斷準確性可與腋窩清掃術相媲美，對于早期乳腺癌臨床淋巴結陰性（clinically node-negative，cN0）患者，SLNB目前被認為是治療和診斷淋巴結狀態的一種標準方式[8]，SLN的具體狀態是影響乳腺癌患者預后的主要因素。

表1 兩組患者基線資料比較［例（%）］

對于SLN識別及判斷最廣泛使用的方式是放射性示蹤劑及藍色染料的雙模態方法[9]，但該方法因輻射暴露、放射性示蹤劑的可用性問題、依賴核醫學單位的可實施性以及對雙相障礙的過敏反應等問題，在我國開展的單位并不多。染料法常用的染料示蹤劑有色素染料和熒光染料，但目前證據評價不足，國內指南有部分描述。可能存在SLNB檢出率低、假陰性率高的問題。尋找對于地市級醫療單位可實施的SLNB方法及材料有極高的價值。亞甲藍作為色素染料中的一種，不需要特殊設備，僅需1mL注射器1個，消毒棉球局部消毒后即可實施，試劑便宜，手術方式相對簡單方便，在臨床中運用最多，具有彌散迅速、分子量不高、不危險、過敏少、步驟簡潔、效果確切等特性，在患側乳暈邊緣皮內、皮下、脂肪層和腺體內實施局部注射后，能夠沿著腺體內交織的相關淋巴管彌散分布，淋巴管顯現明顯，淋巴結藍染肉眼可見。在地市級可及性好，價格低廉，普適性好，在國內醫院使用率高，本科室早期乳腺癌病例回顧性分析使用效果好。

SLN作為乳腺腫瘤手術中的標準手術方式，已經得到廣泛認可，但雙模式示蹤劑的使用在大部分醫院由于多種原因限制了開展。亞甲藍作為藍染料示蹤法，有著得天獨厚的優勢及可實施性。改變亞甲藍注射方法，可以有效提高SLN檢出率，雖不及雙示蹤劑效果理想，但應用廣泛，特別適用于一般地市級醫院開展乳腺癌手術，術中使用方便，且周期短，效果明顯。亞甲藍聯合彩超定位、納米碳、吲哚青綠等雙模式定位的方法[10]，在不同文獻中也有報道，但均屬于部分醫院試驗性開展項目，有一定的借鑒意義，但未取得廣泛認同。

有數據表明，早期＞70%的乳腺癌患者被證實無腋窩淋巴結轉移，故SLNB能盡可能避免大量該類患者過度手術，因為不僅沒有臨床獲益，且會明顯影響患者活動及增加工作負重等，若清掃后出現淋巴水腫等并發癥，影響有效治療的結局少。目前，證據明確表明，該部分患者可豁免腋窩清掃。2021版《中國抗癌協會乳腺癌診療指南及規范》（CACA-CBCS指南）對于腋窩淋巴結的處理中明確指出[2]，可手術浸潤性乳腺癌，腋窩淋巴結陰性或臨床、影像學異常但穿刺陰性，既往NSABP-32試驗提示，對于cN0的可手術乳腺癌患者，前哨陰性未行腋窩清掃與行腋窩清掃的總生存無差異。且前哨活檢的成功率為97.2%，假陰性率為9.8%，無病生存期及局部復發率無差異。ACOSOG Z0011試驗中對于保乳且未接受新輔助治療的患者，術后行常規放療。該試驗提示，1～2枚淋巴結陽性者，SLN與ALND總生存期無差異，提示非劣效。在ibcsg2301及AMAROS試驗中同樣證實，微轉及1～2枚宏轉患者也可以避免腋窩清掃。故有效避免腋窩清掃，在實際臨床工作中需得到高度重視。新輔助后的SLNB不在本討論范圍，故不作展開。隨著時間推移，更多數據可能提示這部分患者甚至可以不做SLN，當然還在討論和研究中。基于目前的臨床情況，開展SLN仍是乳腺外科中重要的任務，保乳手術不在討論議題內，故不做展開。

內臟神經阻滯術（splanchnic nerve block，SNB）作為一種微創手術，可以準確分期腋窩，發病率低于ALND。放射性同位素（radio isotope，RI）和藍色染料法是最廣泛用于乳腺癌SLNB中的技術。然而，這些方法也有一些局限性。在雙法中單獨對吲哚菁綠的識別率超過了單獨對RI的識別率，但差異無統計學意義（94.7%vs. 93.8%）。包括中國在內的許多發展中國家的醫院，目前沒有能力或資格提供核醫學和設備，盡管SNB期間使用放射性同位素的輻射暴露是有限的，對懷孕的外科醫生和患者是安全的。對輻射暴露危害的關注也是使用聯合方法的一個障礙。此外，在這些國家，獲得專利藍和異硫藍的途徑有限。亞甲基藍染料在發展中國家容易獲得，可用于乳腺癌SLN定位。據美國乳腺外科醫生協會的建議，僅亞甲基藍染料定位SLN位置率可接受，但假陰性率過高。當單獨使用亞甲基藍染料作為SLNB的標測方法時，應謹慎。故選擇cN0的早期乳腺癌患者作為研究對象，無臨床陽性的患者入組，減少僅使用單示蹤劑的風險。

SLNB作為臨床行之有效的手術方式，也作為中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范、上海國際乳腺癌論壇的臨床參考及執行標準。應該更好地掌握SLN手術方法與策略，雖然最廣泛使用的SLN識別技術是雙模式方法，包括將锝99m（Tc）標記的納米膠體和藍色染料注射到腫瘤周圍或乳暈周圍區域，以及一些新型示蹤劑，如吲哚菁綠熒光、超順磁性氧化鐵、納米顆粒和對比增強超聲成像等[11]。藍染料法作為目前眾多示蹤劑中的一種，可及性高、實用性強，能確保SLNB的準確性，在市級醫院有很好的應用場景。過去20 年中，早期癌癥的治療發生了范式轉變，治療方法從Halsted根治性乳房切除術轉向保乳保腋窩手術[12]。前瞻性試驗的初步結果提示，即使檢測到乳腺癌SLN微轉移后，省略完成腋窩淋巴結清掃，乳腺癌和SLN微轉移患者的無事件生存率也非常好[13]。期待有更好的示蹤技術在未來的臨床中得到開展與運用。

綜上所述，基于醫院的級別及技術限制，目前以亞甲藍染色作為前哨活檢的顯像材料，回顧數據提示顯影確切，但在其他文章中有提示單示蹤劑可能存在假陰性情況，對于早期乳腺癌患者，單染料法可以滿足臨床前哨活檢的需求。更進一步的多模式染色，也在嘗試和探索。在減小創傷的同時，滿足安全手術范圍的需要，尤其是在乳腺腫瘤治療中，全身治療與局部治療并重，且需考慮患者的獲益及生存質量。目前，全身治療方式不斷拓展，靶向治療、免疫治療和分子生物治療的新模式不斷出現，新輔助治療的有效率不斷提高，乳腺外科的微創化正在加速。隨著技術及材料地發展，將更好地在乳腺腫瘤的外科治療中踐行微創理念。不僅是早期的乳腺癌，還有更多類型的乳腺癌，保乳以及保腋窩的比例會不斷提高，SLNB也會是乳腺外科醫生標準化的手術方式，手術方式及材料更加成熟。