丙泊酚復合不同劑量阿芬太尼用于無痛胃鏡檢查的療效比較

劉小紅 盧清旺 張清福

隨著我國人口老齡化的發展趨勢，消化系統疾病的發病率逐年增加。胃鏡檢查是目前臨床上診斷消化道疾病最為常用的方法，不僅能夠直接觀察到患者消化道內的病變情況，而且能對病變的位置進行病理學檢查，同時還可治療消化系統疾病，如內鏡下止血、內鏡下息肉摘除活檢或者內鏡下腫瘤切除等操作；用于篩查和監測高風險人群，可以早期發現胃的癌前病變和胃癌，從而達到降低胃癌患者死亡率的目的[1]。但胃鏡檢查作為一種侵入性檢查，必然會給患者帶來恐懼、疼痛和心理創傷，而無痛胃鏡檢查是接受胃鏡檢查患者的福音。與普通胃鏡檢查相比，無痛胃鏡檢查的患者是在無痛睡眠狀態下完成檢查，患者對檢查過程無不適體驗及記憶，舒適度更高，且操作過程中生命體征更平穩、不良反應發生率更低[2]。由于胃鏡檢查大部分是門診檢查，當日離院，因此如何安全、有效地使用麻醉藥品，是麻醉醫生面對的難題。丙泊酚是目前較常用于門診無痛檢查的鎮靜藥，但單獨使用時，嗆咳、體動發生率高，影響檢查操作，且呼吸、循環抑制及蘇醒延遲發生率高。有研究表明，輔助使用少量阿片類藥物或其他鎮痛藥物，可減少丙泊酚的用量，降低無痛胃鏡相關風險及并發癥，增加無痛胃鏡檢查的安全性[3]。阿芬太尼為超短效鎮痛藥，鎮痛強度為芬太尼的1/10～1/5，作用持續時間為其1/3，單次注射阿芬太尼10～20 μg/kg，作用時間可持續10～20 min，是門診小手術中常用的麻醉藥物[4]。但是目前對丙泊酚復合阿芬太尼最佳劑量的研究比較少。本研究擬比較丙泊酚復合不同劑量阿芬太尼用于胃鏡檢查時的效果，選擇適合胃鏡檢查的較佳用藥方案，以提高胃鏡檢查的安全性，為后期無痛胃鏡檢查麻醉鎮靜相關標準的制定提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準（倫理審批號：jjsyyxll-202109號），并與患者或家屬簽署知情同意書。

選取2021年9月—2022年3月擬行胃鏡檢查的患者90例，按數字隨機表法分為三組，納入標準：年齡20～70歲，平均年齡（44.38±12.49）歲，美國麻醉學家學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分Ⅰ～Ⅱ級，體質量指數（body mass index，BMI）18～28 kg/m2。排除標準：（1）拒絕參加本試驗者。（2）鼾癥患者。（3）嚴重心律失常者。（4）未控制的高血壓和甲狀腺功能異常者。（5）對阿芬太尼及丙泊酚過敏者。（6）肝功能、腎功能和凝血功能異常者。（7）妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法

所有患者禁食8 h、禁飲4 h，入室前口服利多卡因凝膠（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字：22031811，規格10 mL∶0.1 mg）。入室后，取左側臥位，開放外周靜脈，行面罩吸氧，氧流量4 L/min，監測平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、 心 率（heart rate，HR） 和 血 氧 飽 和 度（oxygen saturation，SpO2）。首先給予相應劑量的阿芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：YBH00402020，規格2 mL∶1 mg），30 s后緩慢推注丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字：10PE3258，規格20 mL∶0.2 g）2 mg/kg。改良清醒鎮靜（the modified observational alertness/sedation assessment，MOAA/S）評分為0分時開始胃鏡檢查。MOAA/S評分標準為，5分：用正常語調呼喚姓名反應靈敏；4分：用正常語調呼喚姓名反應遲鈍；3分：大聲呼喚或反復呼喚姓名才有反應；2分：對輕微的推動和振動有反應；1分：僅對疼痛刺激有反應（斜方肌部位擠壓）；0分：對疼痛刺激無反應[5]。若術中患者出現明顯的體動，追加丙泊酚0.5 mg/kg；若SpO2下降低于90%，則托下頜，仍不能緩解者，囑檢查醫生退鏡，給予面罩加壓給氧。所有患者操作均為同一名消化內科醫生完成，所有麻醉均由同一名麻醉醫生完成。

1.3 觀察指標

（1）檢查前（T1）、檢查結束（T2）、檢查結束5 min（T3）和檢查結束10 min（T4）時的HR、MAP和SpO2的變化情況。（2）檢查時長、入睡時間（開始推丙泊酚到MOAA/S評分為0時）和蘇醒時間（檢查結束到呼喚患者名字能睜開眼睛）。（3）記錄檢查過程中體動、嗆咳、丙泊酚注射痛及追加使用丙泊酚的發生情況。（4）記錄鎮靜失敗、蘇醒延遲、惡心嘔吐、低氧血癥和食道損傷等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

所有數據使用SPSS 23.0統計學軟件進行統計學處理，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般情況比較

本研究共納入90例患者，每組30例，均順利完成胃鏡檢查。三組患者年齡、性別、BMI、ASA分級和檢查時長比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般情況的比較

2.2 三組患者丙泊酚注射痛、嗆咳、體動及追加使用丙泊酚發生情況比較

對三組患者檢查過程中嗆咳、體動、追加使用丙泊酚和丙泊酚注射痛發生率進行比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組丙泊酚注射痛、追加使用丙泊酚、嗆咳、體動的比較［例（%）］

2.3 三組患者入睡時間及蘇醒時間比較

通過對三組患者入睡時間及蘇醒時間的分析，三組患者入睡時間比較差異有統計學意義（P＜0.05），而三組患者蘇醒時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組的入睡時間及意識恢復時間的比較（）

表3 三組的入睡時間及意識恢復時間的比較（）

組別 例數 入睡時間（s） 蘇醒時間（min）A 組 30 69.60±2.42 2.57±0.57 B 組 30 66.13±2.32 1.83±0.35 C 組 30 62.63±0.86 1.93±0.40 F值 - 10.776 0.678 P值 - ＜0.05 ＞0.05

2.4 三組患者各時間點的SpO2、HR、MAP水平比較

三組患者間各時點的SpO2差異無統計學意義（P＞0.05），與T1比較，T2時各組的SpO2明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.001）；三組患者不同時點的HR的組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），從組內比較來看，與T1比較，A組患者在T4時的HR明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.001），B組和C組患者在T2、T3、T4時的HR明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。通過對三組患者MAP的組間比較結果來看，B組患者在各時點均明顯低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），其余各組間的MAP比較差異無統計學意義（P＞0.05）。從組內比較來看，與T1相比，各組T2、T3、T4的MAP明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.001），見表4、表5。

表4 三組患者不同時點SpO2、HR、MAP的比較（）

表4 三組患者不同時點SpO2、HR、MAP的比較（）

指標 組別 T1 T2 T3 T4 SpO2（%） A 組 97.90±0.48 99.37±0.56 97.53±1.01 97.77±0.73 B 組 97.93±1.05 99.37±0.56 97.60±1.40 97.63±1.38 C 組 98.23±0.68 99.33±0.61 97.30±1.34 97.47±1.25 HR（次 /min） A 組 73.50±11.62 73.23±11.07 73.37±10.53 70.90±9.23 B 組 74.73±11.12 66.40±11.31 70.13±11.39 69.43±11.66 C 組 76.40±11.74 65.47±9.69 69.23±9.82 68.93±10.36 MAP（mmHg） A 組 90.20±13.29 75.27±11.42 73.67±12.61 79.23±13.64 B 組 85.50±10.46 62.57±8.53 68.63±9.38 74.87±11.08 C 組 91.77±12.48 69.20±12.55 73.87±14.43 77.13±13.45

表5 三組患者不同時點SpO2、HR、MAP比較的統計量

2.5 三組患者的不良反應發生情況

三組患者均成功完成鎮靜麻醉，清醒期均未發生惡心嘔吐，均無因體動而損傷食道，術后均未發生蘇醒延遲，C組患者出現1例低氧血癥。

3 討論

隨著人們對健康的重視，胃鏡檢查已被人們普遍接受，雖然時間短，但由于檢查引起的惡心、嘔吐、腹脹和腹痛讓患者難以忍受，導致大多數患者的依從性較差，甚至產生恐懼心理而拒絕復查或者治療，從而錯過最佳治療時間。部分患者在檢查過程中甚至會出現頻繁的干嘔，導致胃內充氣不足，胃腔頻頻活動，最終導致胃鏡檢查結果出現誤差，易產生漏診[6]。尤其對于身體健康狀況較差、機體免疫力較差的老年人而言，檢查過程中的不適還可能增加心腦血管事件的發生風險[7]。疼痛是影響胃鏡檢查的主要因素[8]，因此無痛胃鏡檢查技術的使用，使患者在鎮靜睡眠狀態下接受治療，不僅能夠緩解內鏡檢查帶來的不適感，而且還能降低不良反應發生率，同時提高了患者的配合度及內鏡檢查的精確度，提高了診療療效[9-10]。

無痛胃鏡檢查通常在門診實施，周轉速度快，故常選擇短效的麻醉藥[11-12]。丙泊酚是速效、短效和蘇醒快的靜脈麻醉藥[13]。靜脈給藥后，患者入睡快，停藥后在體內代謝和排泄快，且沒有蓄積作用，但其鎮痛作用弱[14]，存在注射痛。單獨使用，有循環和呼吸抑制的風險，且嗆咳體動發生率高，增加了食道損傷的風險，在一定程度上影響手術操作，延長了檢查時間。因此，為達到更好的麻醉效果，越來越多的學者研究丙泊酚復合其他藥物在胃鏡檢查的療效。目前，常用于臨床的阿片類藥物有芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼，阿芬太尼作為新型的短效阿片類藥物，鎮痛強度大，起效快，作用時間短，且代謝徹底。與丙泊酚結合應用，優勢互補，既可減少丙泊酚用量，減輕循環抑制；又可縮短麻醉復蘇時間，縮短留觀時間，同時降低了不良事件發生率[15]。

本研究中，患者的一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。三組患者均未出現嚴重的并發癥，均能完成鎮靜麻醉，術后均未出現蘇醒延遲，C組患者出現1例SpO2一過性下降，經過對癥處理糾正。本研究中，阿芬太尼劑量的增加，推注丙泊酚達到MOAA/S評分為0的時間減少，而三組的蘇醒時間相似，這與K?l?c E等[16]的研究相似。說明阿芬太尼隨著劑量增加，可縮短丙泊酚的入睡時間。

本研究中，與T1比較，SpO2在T2升高，是由于檢查過程中持續吸氧所致，可能與阿芬太尼和丙泊酚代謝和排泄快且無蓄積有關；與T1比較，A組患者T4時的HR明顯下降，B組和C組患者T2、T3與T4時的HR均有下降；與T1比較，三組患者T2、T3與T4時的MAP均有明顯下降，說明阿芬太尼與丙泊酚對循環有一定的抑制作用。與丙泊酚復合5 μg/kg阿芬太尼的患者比較，復合1 μg/kg阿芬太尼的患者在檢查中出現丙泊酚體動、嗆咳和需要追加丙泊酚的例數明顯增加，而與復合10 μg/kg阿芬太尼的患者比較，丙泊酚注射痛相當，說明丙泊酚+ 5 μg/kg阿芬太尼能夠提供足夠的麻醉深度，且對循環影響小，增加阿芬太尼劑量對應激改善不明顯，且有增加循環抑制的風險。丙泊酚常見的不良反應是注射痛，本研究中，復合5 μg/kg、10 μg/kg阿芬太尼的丙泊酚注射痛發生率明顯低于復合1 μg/kg阿芬太尼，說明阿芬太尼能夠有效降低丙泊酚注射痛的發生率，但需要達到一定的劑量。

門診無痛胃鏡檢查要求檢查結束，患者可蘇醒徹底，無明顯不良反應，并可步行回家。阿芬太尼與丙泊酚復合使用，可以減少丙泊酚用量，降低呼吸抑制及循環抑制的發生率，穩定血流動力學。復合1 μg/kg的阿芬太尼由于劑量較小，不能顯著降低胃鏡檢查的傷害性刺激及丙泊酚注射痛，故患者檢查過程中出現了體動及嗆咳明顯，復合10 μg/kg阿芬太尼雖然能夠有效抑制胃鏡檢查的傷害性刺激，但是由于劑量較大，循環較5 μg/kg阿芬太尼波動大。由于本研究例數較少，未采用腦電雙頻指數監測麻醉深度，對入睡時間判斷存在主觀偏移，對丙泊酚注射痛未進行疼痛分級，且沒有對其他更細的分組進行比較，同時沒有與其他阿片類藥物進行對比觀察，存在一定的局限性，需要更深入的研究，以進一步證實。同時也沒有對年齡進行分層研究，在高齡及危重患者中的使用需要進一步研究。

綜上所述，5 μg/kg阿芬太尼復合丙泊酚（2 mg/kg）用于胃鏡檢查安全有效，且能夠減少丙泊酚注射痛的發生。