全憑靜脈麻醉和吸入麻醉在老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果觀察

官中華 陶軍(通信作者)

213002江蘇大學附屬武進醫院(徐州醫科大學武進臨床學院)，江蘇常州

急性膽囊炎是臨床常見的消化科疾病，其病因主要為膽囊管堵塞、細菌侵襲，可導致患者出現右上腹陣發性絞痛、腹肌強直與觸痛等癥狀[1]。目前臨床治療急性膽囊炎的主要方式為手術，即使腹腔鏡膽囊切除術的創傷較小，手術時間較短，但老年患者因身體素質差，仍會存在較大的手術不耐受性，容易在手術后產生認知功能障礙，導致患者社會整合能力改變、記憶缺損、認知功能異常，還會增加發生阿爾茲海默病的概率，降低其生活質量[2]。相關研究發現，不同的麻醉方式與麻醉藥物，對老年急性膽囊炎患者實施腹腔鏡膽囊切除術治療后的蘇醒質量、認知功能恢復狀況存在不同的影響[3]。丙泊酚是目前臨床上經常使用的麻醉藥物，其起效速度較快，時效短，患者術后能夠快速蘇醒，但是鎮痛作用較弱。瑞芬太尼的毒性作用較低，不會對人體循環造成很大影響，時效短，容易控制，手術后患者自主呼吸恢復速度較快[4]。本研究旨在分析丙泊酚聯合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉與常規藥物吸入麻醉在老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果，現報告如下。

資料與方法

選取2020 年9 月-2021 年9 月江蘇大學附屬武進醫院收治的76例老年急性膽囊炎患者作為研究對象，根據麻醉方式的不同分為對照組與試驗組，各38例。對照組男20例，女18例；年齡60～82 歲，平均(72.32±1.26)歲；體重43～78 kg，平均(60.88±3.66)kg。試驗組男21例，女17例；年齡61～81 歲，平 均(72.44±1.31) 歲；體 重42.5～77 kg，平 均(60.55±3.85)kg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經倫理委員會批準。

納入標準：①符合急性膽囊炎相關診斷標準；②符合腹腔鏡膽囊切除術指征，并確認接受手術治療；③患者及其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：①既往長時間服用抗抑郁藥物、鎮靜劑者；②認知功能障礙者；③患有精神疾病者。

方法：兩組患者在進行手術治療前不接受任何藥物治療，進入手術室后開放外周靜脈，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液，設置速度為0.2 mL/(kg·min)。對患者的心率(HR)、脈搏、血氧飽和度、腦電雙頻指數(BIS)、心電圖等進行嚴密監測。所有患者予以面罩吸氧治療，吸氧治療3 min 后，靜脈滴注丙泊酚(1～2 mg/kg)、咪達唑侖(0.04 mg/kg)、順阿曲庫銨(0.1 mg/kg)，在患者睫毛反應消失及肌肉松弛時，行氣管插管，連接呼吸機，調整呼吸參數，監測患者動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。對照組實施吸入麻醉，主要給予患者持續性吸入七氟烷維持麻醉。試驗組則持續靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚3～6 mg/(kg·h)維持麻醉。兩組患者在手術結束前5 min 停止使用麻醉藥物，在患者清醒與恢復自主呼吸后，拔除氣管導管。

觀察指標：①比較兩組蘇醒質量(拔管時間、術后睜眼時間)，不同時間段(術后15 min、30 min、60 min)的HR、平均動脈壓(MAP)情況。②手術前后采取認知功能(MMSE)評分評價患者認知功能，滿分30分，≤18分為重度認知障礙，19～23分為中度認知障礙，24～27分為輕度認知障礙，≥28分為認知功能正常。③統計兩組并發癥(包括惡心、嘔吐、蘇醒期躁動)發生情況。

統計學方法：數據應用SPSS 22.0統計學軟件分析；計量資料以()表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組患者蘇醒質量、不同時間段HR與MAP 水平比較：試驗組拔管時間、術后睜眼時間均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。試驗組術后15 min、30 min、60 min 的HR 和MAP 水平均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組蘇醒質量、不同時間段HR與MAP水平比較()

表1 兩組蘇醒質量、不同時間段HR與MAP水平比較()

兩組不同時間段的MMSE評分比較：術前，兩組MMSE 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；試驗組術后1 h、3 h、24 h 的MMSE 評分均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間段的MMSE評分比較(，分)

表2 兩組不同時間段的MMSE評分比較(，分)

兩組并發癥發生情況比較：對照組術后24 h內出現惡心2例，嘔吐3例，蘇醒期躁動5例，并發癥發生率為26.32%(10/38)；試驗組出現惡心1例，嘔吐1例，蘇醒期躁動1例，并發癥發生率為7.89%(3/38)。試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.547 0，P=0.033 0，P＜0.05)。

討論

腹腔鏡膽囊切除術對人體的創傷較小，手術時間較短，術后恢復較快，并發癥少，適用于老年患者。但是老年人肝、腎功能減退，對麻醉藥物的敏感度顯著上升，導致術后蘇醒質量差，嚴重者還會產生認知功能障礙。因此，在為老年急性膽囊炎患者實施腹腔鏡膽囊切除術時，選擇正確的麻醉方式與麻醉藥物極為重要。臨床研究發現，腹腔鏡手術的特殊性主要是建立二氧化碳氣腹，會對患者的呼吸循環功能與神經內分泌代謝產生一定影響，而手術過程中實施有效的麻醉，不但要保證患者在手術過程中的血流動力學平穩，還要保證患者在術后快速蘇醒[5-6]。

吸入麻醉主要選擇揮發性的氣體或液體藥物，通過氣道進入人體，達到麻醉的目的。七氟烷會對神經元產生毒性作用，誘導釋放炎性因子，促使神經元細胞凋亡速度加快，導致中樞神經系統受損，使患者術后蘇醒時間延長，且患者術后出現認知功能障礙。全憑靜脈麻醉是指進行靜脈麻醉誘導后，靜脈滴注多種不同的麻醉藥物進行聯合麻醉，通過連續性或者間斷性靜脈泵注法維持麻醉[7]。目前臨床常用的全憑靜脈麻醉藥物包括丙泊酚與瑞芬太尼，其中瑞芬太尼屬于阿片類鎮痛藥物，能快速水解非特異性酯酶發揮藥效，無蓄積作用，具有作用時間短、術后恢復快等優勢。丙泊酚屬于新型速效靜脈麻醉藥物，易調控，能降低動脈壓與肺血管阻力，對身體循環影響小，術后能快速蘇醒，不存在興奮現象，并發癥少。瑞芬太尼聯合丙泊酚，可以減少丙泊酚用藥劑量，發揮更好的麻醉效果。有研究顯示，丙泊酚可以刺激內皮細胞產生一氧化氮，達到擴張外周血管的目的，有效降低外周血管阻力，同時具備較好的心肌保護作用，丙泊酚應用于腹腔鏡膽囊切除術中，可以更好地穩定患者血流動力學指標，降低二氧化碳氣腹的影響[4]。有關動物實驗顯示，丙泊酚能使實驗鼠的氣管纖毛擺動頻率加快，這表示應用丙泊酚實施靜脈麻醉，能對黏膜功能產生一定的保護作用[8]。但是丙泊酚的鎮痛作用相對較低，進行麻醉時需使用足量的瑞芬太尼，兩種藥物聯合使用，才能達到更好的效果。

本研究結果顯示，試驗組拔管時間、術后睜眼時間均短于對照組，術后15 min、30 min、60 min的HR 和MAP 水平均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。由此可見，采用全憑靜脈麻醉能夠顯著縮短行腹腔鏡膽囊切除術的老年急性膽囊炎患者的蘇醒時間，且認知功能恢復快；因為這種麻醉方式能更好地維持患者肢體循環穩定，保持血流動力學的穩定。本研究結果還顯示，試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。可見，全憑靜脈麻醉對患者的影響小，術后惡心、嘔吐以及蘇醒期躁動發生率更低，分析原因可能是丙泊酚具備一定抗嘔吐作用，全憑靜脈麻醉下丙泊酚使用劑量減少，藥物消除速度較快，從而降低不良反應與并發癥發生率。

綜上所述，在老年急性膽囊炎患者進行腹腔鏡膽囊切除術中實施全憑靜脈麻醉，可使患者的血流動力學更穩定，術后認知功能恢復快，蘇醒時間短，并發癥少，安全性高，值得推廣。