5例社區獲得性軍團菌肺炎的臨床特點分析

夏宜蘭 廖鳳 左麗麗 蔣淑(通信作者)

650032云南省第一人民醫院感染科，云南昆明

650032云南省第一人民醫院呼吸科，云南昆明

成人社區獲得性肺炎是成人在院外由細菌、病毒、衣原體和支原體等多種微生物所引起的疾病。主要癥狀是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸痛，前驅癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭暈、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。

研究表明，肺炎支原體和肺炎鏈球菌是成人社區獲得性肺炎的重要病原體[1]。社區獲得性肺炎在所有年齡人群中的發病率和死亡率都較高，而且死亡率隨著患者年齡的增長而升高，這與患者病情的嚴重程度有關。近年來，隨著病原微生物檢測方法的不斷改進，病原微生物基因測序技術(mNGS)對軍團菌肺炎(LP)的診斷和治療具有重要意義。本研究旨在分析社區獲得性LP的臨床特征，現報告如下。

資料與方法

選取2019 年1 月-2021 年6 月云南省第一人民醫院收治的5例成人LP 患者為研究對象，其中男3例，女2例；既往病史：結締組織病2例，肺惡性腫瘤合并垂體瘤1例，支氣管擴張1例，腎功能不全1例；接觸史：空調接觸史2例，無特殊接觸史3例。

納入標準：①臨床表現為發熱、寒戰、咳嗽、胸痛等呼吸道感染癥狀；②胸部X線片具有浸潤性陰影或胸腔積液；③呼吸道分泌物、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液瓊脂培養基或其他特殊培養基培養有軍團菌生長。

排除標準：①妊娠與哺乳期婦女；②合并嚴重心、肝、腎臟器疾病者；③有酗酒史、精神病史及嚴重認知功能障礙者。

方法：收集確診社區獲得性LP 的住院患者5例，對其臨床資料進行回顧性分析。

觀察指標：分析5例患者的臨床表現、實驗室檢查結果、影像學檢查結果、用藥情況及預后。

結果

5例患者臨床表現：患者首發癥狀為咳嗽，干咳3例，伴有咳痰2例；發熱2例；痰中帶血2例；呼吸衰竭1例；腹瀉1例。

5例患者實驗室檢查結果：白細胞計數(WBC)升高4例，WBC 正常1例；中性粒細胞升高4例，正常1例；淋巴細胞(L)升高1例，下降1例，正常3例；C反應蛋白(CRP)升高4例，正常1例[2]；降鈣素原(PCT)正常2例，升高3例；PCT 明顯升高的2例患者CRP也明顯升高；血沉(ESR)升高5例。見表1。

表1 5例患者實驗室檢查結果

5例患者基礎疾病、臨床表現及影像學檢查結果：5例患者均接受了影像學檢查，病例1 因病情危重，生命體征不平穩，無條件行胸部CT 檢查，僅行床旁胸片檢查，其余4例患者行胸部CT 檢查。病灶累積雙肺3例，以滲出實變灶為主；病變為左側2例，以滲出實變病灶為主，病灶大，病變范圍廣[3]。見表2、圖1～4。

圖1 病例2診斷前后胸部CT表現

圖2 病例3診斷前后胸部CT表現

圖3 病例4診斷前后胸部CT表現

圖5 病例5診斷前后胸部CT表現

表2 5例患者基礎疾病、臨床表現及胸部CT檢查結果

5例患者mNGS 檢測結果、用藥情況及預后：5例患者均為氣管鏡取支氣管肺泡灌洗液(BALF)送基因組測序明確診斷。mNGS 檢測出的病原體除軍團菌外，其余多為背景菌或定值菌，臨床意義較小。明確診斷前，患者接受了經驗性抗感染治療，病例1診斷前后共用了7 種抗菌藥物治療，病例4 診斷前后共用了6 種抗菌藥物治療，其余病例均用了＞2 種抗菌藥物治療。診斷明確后單純應用莫西沙星治療3例，莫西沙星聯合阿奇霉素治療1例，多西環素1例。見表3。預后情況：病情危重死亡1例，好轉出院4例。

表3 5例患者mNGS檢測結果及用藥情況

討論

軍團菌在人類單核細胞和巨噬細胞的吞噬體內繁殖，抗菌藥物的選擇需考慮抗軍團菌的活性程度和集中于肺泡的巨噬細胞能力，當軍團菌被宿主細胞吞噬時，形成含有軍團菌或淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎病毒的吞噬囊泡，完成在宿主細胞中的復制和增殖過程[4]。氟喹諾酮類抗菌藥物有極好的細胞穿透性，對軍團菌具有顯著的殺傷作用，是臨床常用的治療LP的藥物。

根據臨床研究和統計，軍團菌感染的患者，出現臨床癥狀1周后，產生的類似抗體比例約占總抗體的25%～40%，患者會產生兩種特異性抗體，即IgM 和IgG[5]。目前，軍團菌感染常用的血清學檢測方法主要有間接免疫熒光酶聯免疫吸附試驗、間接血凝試驗和血管凝集試驗，這些方法具有不同的靈敏度。其中，酶聯免疫吸附試驗的讀數結果更直觀，可以自動讀取，在臨床上應用廣泛。

軍團菌是一種細胞內的病菌，因此用于治療軍團菌感染的藥物應積聚在相應的細胞中并具有生物活性。最近的研究表明，軍團菌對某些類型的抗生素不敏感，如軍團菌β-內啡肽和氨基糖，但多數大環內酯類抗生素、四環素類、酮類和香草醛酮類都能有效抑制軍團菌感染[6]。目前，紅霉素仍是軍團菌感染最重要的治療藥物。

此外，有研究表明，左氧氟沙星和阿奇霉素在體內、外對軍團菌生長的抑制作用明顯優于大環化合物，在軍團菌病高發的歐美地區具有明顯的臨床效果，被認為是治療軍團菌感染的一線藥物，臨床常用于治療嚴重和危重的軍團菌感染病例[7]。由flaA 基因編碼的軍團菌鞭毛蛋白，不僅在軍團菌的運動中起著重要作用，而且在肺部感染和炎性反應過程中也起著重要作用，可水解膠原蛋白，引起肺損傷。

綜上所述，LP 臨床及影像學表現不典型，對于高齡合并基礎疾病的患者，需要警惕LP 合并其他細菌及真菌感染可能，早期診斷并盡早聯合應用喹諾酮類與β內酰胺類藥物，對改善預后至關重要。