血小板與淋巴細胞比值對膿毒癥患者預后的評估價值

閔婕 陸建紅 姬曉偉 謝波

膿毒癥是機體對各種病原微生物感染的異常反應，所引起的多器官功能障礙或衰竭直接危及患者的生命，它是因感染導致患者死亡的重要因素，同時也是從事急危重癥專業醫生所面臨的難題之一[1-2]。臨床上許多疾病都可能導致膿毒癥的發生，疾病嚴重時甚至出現膿毒性休克，因此早期評估膿毒癥預后，積極采取干預措施，對指導疾病的治療，降低患者的病死率意義重大[3]。膿毒癥在發生、發展過程中，伴有復雜的炎癥及抗炎反應的動態變化，也往往伴發凝血功能異常以及造血功能失調。有研究表明，膿毒癥患者常伴有PLT減少，其發生率可達50%，而且PLT減少及PLT功能異常是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素[4]。而淋巴細胞水平變化在一定程度上反映了機體免疫功能的動態變化，有研究將PLT與淋巴細胞比值（platelet-lymphocyte ratio,PLR）用于評估膿毒癥患者的病情及預后，但該類研究結論不一[5-6]。本研究旨在進一步評估PLR對膿毒癥患者預后的預測價值，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年10月至2021年9月湖州市中心醫院急診科、重癥醫學科收治的膿毒癥患者120例，其中男74例，女46例，年齡28～92（71.02±12.78）歲。根據28 d生存情況將患者分為生存組76例和死亡組44例。納入標準：符合《膿毒癥和膿毒癥休克定義的第三次國際共識（Sepsis 3.0）》中的診斷標準[1]，由至少2名主治醫師共同診斷；入住ICU時間＞24 h；年齡18～90歲。排除標準：患者入ICU 24 h內死亡或自動出院；腫瘤放化療、嚴重肝腎功能不全、嚴重創傷、消化道大出血者；原發性免疫及血液系統疾病者；1周內使用過阿司匹林、氯吡格雷等影響血小板功能藥物者；不配合治療者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：20191116-01），所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 收集所有患者的臨床資料，包括患者入ICU后24 h內的急性生理學與慢性健康評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）評分、序貫性器官功能衰竭評估（sequential organ failure assessment,SOFA）評分、感染部位、WBC、Hb、淋巴細胞、PLT、血乳酸、肌酐、ALT、白蛋白、PT、降鈣素原（procalcitonin,PCT）、CRP以及28 d生存情況。采用日本SysmexXN-9000全自動血細胞分析儀檢測血常規，根據PLT、淋巴細胞水平計算PLR。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析膿毒癥患者預后的影響因素，ROC曲線評估PLR預測膿毒癥患者預后的效能，相關性分析采用Spearman秩相關。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 120例膿毒癥患者28 d存活76例（生存組），死亡44例（死亡組）。死亡組APACHEⅡ評分、SOFA評分、血乳酸、PCT、PLR均高于生存組，淋巴細胞低于生存組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），余指標差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 膿毒癥患者預后影響因素的logistic回歸分析以患者入ICU后28 d的生存情況（死亡=1，存活=0）為因變量，以APACHEⅡ評分、SOFA評分、血乳酸、PCT、淋巴細胞、PLR為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示高APACHEⅡ評分、高SOFA評分、高血乳酸、高PLR是影響預后的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 膿毒癥患者預后影響因素的logistic回歸分析

2.3 PLR預測膿毒癥患者預后的效能 ROC曲線分析結果顯示，PLR預測膿毒癥患者預后（28 d死亡）的AUC為0.745，95%CI：0.645～0.845，P＜0.01，最佳截斷值為216.85，靈敏度為0.659，特異度為0.842，見圖1。

圖1 PLR預測膿毒癥患者預后的ROC曲線

2.4 PLR與膿毒癥患者病情嚴重程度的相關性分析Spearman秩相關分析顯示，PLR與APACHEⅡ評分和SOFA 評分均呈正相關（r=0.185、0.278，均P＜0.05）。

3 討論

膿毒癥是由各種原因的感染引起的全身炎癥反應綜合征，其發生、發展受到凝血功能異常、免疫失調以及炎癥反應等一系列復雜病理生理過程的共同影響[7]，而PLT在聯系內源性和獲得性免疫應答過程中具有非常重要的角色，并在急危重癥患者中介導凝血和炎癥反應方面發揮關鍵作用[8]。膿毒癥的發生、發展通常伴隨PLT數量、形態以及分布狀態的變化，其可能的原因包括了補體系統的激活、微血栓的形成、組胺的大量釋放、巨噬細胞的吞噬以及骨髓抑制等[9]。而目前研究表明，膿毒癥的不良臨床結果與PLT下降有關，后者是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素[10]。有文獻指出，在膿毒癥早期，內毒素可以刺激PLT活化，導致炎癥介質大量釋放，PLT的激活又促進血管內凝血、內皮損傷及血管內血栓形成，引起彌漫性血管內凝血，從而導致各器官功能損傷。而隨著病程的進展、病情的加重，在膿毒癥晚期，機體逐漸轉變為免疫抑制狀態，PLT可以通過誘導炎癥細胞因子的釋放及與不同病原微生物和免疫細胞（包括淋巴細胞、中性粒細胞、巨噬細胞和自然殺傷細胞等）的相互作用，促進炎癥進一步加重，而血液中淋巴細胞絕對值的降低在一定程度上體現了免疫抑制和炎癥反應亢進[11]，因此PLR被認為是一種新的系統性炎癥預測指標。PLR的升高與全身炎癥反應的增加密切相關，近期的一項研究證實其對成人炎癥性疾病有很好的預測價值[12]，同時，PLR還可用于評估和預測某些腫瘤（例如卵巢癌、喉癌）患者的術后生存狀況，這些結果均證實PLR可以有效地反應體內炎癥狀態及免疫功能。

目前用于評估膿毒癥患者病情及預后的指標主要有APACHEⅡ評分、SOFA評分及PCT、乳酸等，這些項目多而復雜，且某些項目檢測價格昂貴。有研究報道，PLR用于評估膿毒癥的病情及疾病預后同樣具有很好的預測價值[13-14]，本研究結果也得到了相似的結論。本研究發現，死亡組的APACHEⅡ評分、SOFA評分、血乳酸、PCT、PLR均高于生存組，說明高APACHEⅡ和SOFA評分以及高水平的血乳酸、PCT和PLR均預示著膿毒癥病情更嚴重，也預示著膿毒癥患者的預后不良，這與國外的一些研究結果一致[15-16]。進一步通過多因素回歸分析顯示，高APACHEⅡ評分、高SOFA評分、高血乳酸、高PLR是膿毒癥預后不良的獨立危險因素。ROC曲線分析顯示，PLR預測膿毒癥患者28 d死亡率的AUC為0.745，95%CI：0.645～0.845，最佳截斷值為216.85，靈敏度為0.659，特異度為0.842；PLR與APACHEⅡ評分和SOFA評分均呈正相關。這進一步說明，與APACHEⅡ評分和SOFA評分相比，PLR對于膿毒癥患者病情的轉歸及預后具有同樣重要的預測價值，不僅如此，由于PLR僅從患者的血常規結果中便可輕易獲取，且價格低廉，這必將成為其得到應用及推廣的巨大優勢之一。

綜上所述，PLR對于膿毒癥的預后有著重要的預測價值，在膿毒癥患者的治療過程中，及時干預調整血液中PLT及淋巴細胞的數量，調節其功能狀態，可能對膿毒癥病情朝著好的方向轉歸有著重要的意義。當然，本研究也存在一定的局限性，如樣本量較少，且為回顧性分析，所以仍需大樣本、多中心的前瞻性研究進一步驗證。