急性缺血性腦卒中患者血管內治療后發生預后不良的危險因素分析

張超 李勇昂 劉宣 葉軍強

急性缺血性腦卒中的發病率、致殘率、病死率、復發率和并發癥發生率均較高，是一種救治效果不甚理想的嚴重疾病[1]。血管內治療（endovascular therapy,EVT）可針對頸內動脈及其分支閉塞導致的嚴重急性缺血性腦卒中作有效治療，臨床上再灌注成功率較高[2]。盡管如此，仍有部分患者病情未能有效改善[2]，甚至出現急性神經功能惡化，導致預后不良[3-4]。本研究探討急性缺血性腦卒中患者EVT后發生預后不良的危險因素，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年1月至2019年12月在溫嶺市第一人民醫院神經內科接受EVT的急性缺血性腦卒中患者 94例，男 58例，女 36例，年齡 32～85（63.14±12.36）歲。依據改良Rankin量表（modified Rankin scale,mRS）評分分為預后良好組（mRS評分0～2分）53例和預后不良組（mRS評分3～5分）41例。納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018》中的標準[5]；（2）首次發病，發病72 h內經影像學檢查確診為急性缺血性腦卒中；（3）首次進行EVT并獲成功后90 d以上；（4）年齡18～85歲。排除標準：（1）存在《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018》禁忌證；（2）伴有其他危及生命的嚴重疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：KY-2019-2089-01），患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料分析 收集兩組患者性別、年齡、FPG、肌酐、尿酸、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale,NIHSS）評分、Tan評分、Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta stroke program early ct score,ASPECTS）、EVT的麻醉方法、頸內動脈及其分支閉塞部位、既往史和急性腦卒中Org10172治療試驗（trial of Org10172 in acute stroke treatment,TOAST）分型。采用上海聯影醫療科技有限公司uCT 530 40排螺旋CT進行CT血管造影（computed tomography angiography,CTA），根據獲得的CTA圖像評價Tan評分：1分（血管缺如，即缺血部位無側支），2分（血液與正常側相比較少），3分（與正常側相同），4分（血液較正常側多）和5分（血管旺盛）。1～3分代表側支循環不良，4～5分代表側支循環良好。由4名神經內科醫師采用盲法獨立評價ASPECTS。若評分不一致則通過討論達成一致。

1.2.2 EVT方法 采用改良Seldinger法進行股動脈穿刺，置入6F股動脈鞘，使用造影導管對責任血管進行造影評估。根據責任血管病變情況，選用機械取栓、球囊擴張或動脈溶栓治療。采用Solitaire AB型支架（4 mm×20 mm，美國EV3公司）行機械取栓治療58例，采用Gateway 2mm非快速交換球囊導管（美國波士頓公司）行球囊擴張治療19例，采用Cordis微導管（美國強生公司）脈沖注入重組人組織型纖溶酶原激活物（recombinant human tissue plasminogen activator,rt-PA）行動脈溶栓治療17例。手術結束時再次行血管造影評估，提示責任血管完全再通或部分再通則為EVT成功，本組患者EVT均獲成功。

1.2.3 隨訪 EVT后90 d時，通過門診復查或電話隨訪收集全部患者的NIHSS評分、再灌注成功率、顱內出血和癥狀性顱內出血（symptomatic intracranial hemorrhage,sICH）發生率。采用90 d mRS評分量表評估兩組患者預后：0分（無相應臨床癥狀），1分（患者能基本恢復疾病前的生活，無功能性障礙，但仍有臨床癥狀），2分（輕度殘疾，能夠完成日常生活，但無法完全恢復疾病前的生活），3分（中度殘疾，只能夠在他人協助下完成日常生活，但是可以獨立行走），4分（中重度殘疾，只能夠在他人協助下完成日常生活，并且無法獨立行走），5分（重度殘疾，完全失去生活自理能力，大小便失禁，臥床）。mRS評分0～2分為預后良好。

1.3 統計學處理 使用SPSS 20.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析急性缺血性腦卒中患者EVT后發生預后不良的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 預后良好組年齡小于預后不良組，FPG和NIHSS評分低于預后不良組，Tan評分和ASPECTS高于預后不良組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者其他指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者隨訪評估結果比較 EVT后90 d，預后良好組顱內出血和sICH發生率均低于預后不良組，再灌注成功率高于預后不良組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者的NIHSS評分和并發癥比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者隨訪評估結果比較

2.3 急性缺血性腦卒中患者EVT后發生預后不良的多因素logistic回歸分析 年齡、FPG、NIHSS評分及Tan評分均為急性缺血性腦卒中患者EVT后發生預后不良的危險因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 急性缺血性腦卒中患者EVT后發生預后不良的多因素logistic回歸分析

3 討論

急性缺血性腦卒中的的臨床預后不甚理想[1]。據報道，相較于靜脈注射rt-PA，EVT用于大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者的治療效果更好[6]。然而，并非所有患者EVT后均能再灌注成功[2]，且再灌注成功的患者在EVT后3個月的預后也不一定理想[7]。

患者大腦的急性缺血性損傷代償能力（腦血流儲備）會影響頸內動脈及其分支閉塞后的功能恢復程度[8]。由于目前沒有足夠的手段來測量腦血流儲備，年齡被認為是腦儲備的合理替代指標，也是腦卒中預后的公認指標[9]。已有研究證明老年患者中行EVT安全有效，且EVT對于80歲以上的患者來說相對獲益更好[6]。然而，本研究發現，年齡是急性缺血性腦卒中患者EVT后發生預后不良的危險因素之一，這與Shi等[10]研究一致。因此，盡管不應將年齡視作EVT的禁忌，但對治療效果進行預測時應將年齡因素考慮在內。此外，本研究發現，高血糖也是急性缺血性腦卒中患者EVT后發生預后不良的危險因素之一。血管內機械取栓治療急性缺血性腦卒中試驗結果發現，高血糖與患者不良預后獨立相關[11]。在荷蘭進行的EVT急性缺血性卒中的多中心隨機臨床試驗也發現入院時高血糖與患者出院后的不良預后有關[12]。此外，較高的NIHSS評分也是急性缺血性腦卒中患者EVT后發生預后不良的危險因素之一。與先前許多研究一致，NIHSS評分能較好地預測急性缺血性腦卒中患者的短期和長期預后[13-15]。

本研究結果還顯示，Tan評分也與急性缺血性腦卒中患者EVT后發生預后不良有關，這提示了側支循環狀況對其恢復的影響。有研究顯示，在較大的局部缺血區域中，缺血核心病變位于重要的大腦區域，側支流量差的患者更容易發展為不可逆和更大的局部缺血核心病變[16]。然而，盡管反映缺血核心病變狀況的ASPECTS在單因素分析中與患者預后相關，logistic回歸分析結果顯示，ASPECTS并不是危險因素之一，這可能與ASPECTS對缺血核心病變的評估可靠性有關。據報道，根據CTA評估的缺血核心病變體積是患者發病后18 h內實現血管內再灌注的患者臨床結局的預測指標，ASPECTS的預測能力并不理想[17]，提示臨床評估患者缺血核心病變狀況時，應考慮到ASPECTS的可靠性。此外logistic回歸分析結果還顯示，再灌注成功、顱內出血和sICH并不是患者預后不良的危險因素。這與既往研究結果不符[18]，可能與本研究的納入人群并未限于老年患者有關。關于急性缺血性腦卒中患者在EVT后預后與再灌注成功、顱內出血和sICH的關系仍有待進一步探究。

綜上所述，年齡、FPG、NIHSS評分及側支循環能力是急性缺血性腦卒中患者EVT后90 d的預后指標。未來仍需要大樣本、多中心的隨機對照前瞻性研究進一步證實。