院內(nèi)急性缺血性腦卒中急診閉塞開通救治延誤原因分析

李 強(qiáng)，周騰飛，賀迎坤，管 民，李釗碩，吳立恒，馮 光，王子亮，朱良付，李天曉

院內(nèi)腦卒中指第一診斷為非急性缺血性腦卒中并在住院期間突發(fā)［1］，占急性缺血性腦卒中4%～17%［2］。近年急性缺血性腦卒中臨床研究提示，24 h內(nèi)急診血管內(nèi)介入救治可提高閉塞血管再通率，改善患者預(yù)后［3-9］。院內(nèi)腦卒中與院外腦卒中相比本應(yīng)更早發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)救治，臨床預(yù)后應(yīng)更好，但文獻(xiàn)報(bào)道提示院內(nèi)腦卒中患者臨床預(yù)后較差［10-12］。其原因之一為救治延誤，且這種現(xiàn)象在臨床上頗為多見［13-16］。既往文獻(xiàn)中對院內(nèi)腦卒中延誤救治原因的報(bào)道并不多見。本研究回顧性分析單中心急診血管內(nèi)介入救治的院內(nèi)腦卒中患者臨床資料，探討導(dǎo)致急診閉塞開通延誤原因，為縮短院內(nèi)腦卒中救治時(shí)間提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月在河南省人民醫(yī)院住院期間發(fā)生急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死并接受急診開通患者臨床資料，包括年齡、性別、既往疾病史、發(fā)病時(shí)所在科室（高危科室指心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、胸外科，非高危科室指高危科室以外其他科室）、術(shù)前和術(shù)后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、發(fā)病前是否經(jīng)歷全身麻醉、發(fā)病至腦卒中綠色通道值班醫(yī)師會診時(shí)間、會診至影像學(xué)檢查時(shí)間、影像學(xué)檢查至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間（onset-to-puncture time，OPT）、Alberta卒中項(xiàng)目早期CT 評分（ASPECTS）、ORG10172 急性腦卒中治療試驗(yàn)研究（TOAST）分型、溶栓治療腦梗死（TICI）血流分級及90 d 改良Rankin 量表（mRS）評分等。患者入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85 歲；②住院期間發(fā)病；③OPT 為24 h 內(nèi)，術(shù)前MRA 證實(shí)為大血管閉塞且灌注加權(quán)成像（PWI）與臨床癥狀不匹配［17］；④NIHSS 評分≥6；⑤發(fā)病前mRS 評分≤2；⑥符合急診血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)并接受血管內(nèi)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間不明確；②缺少術(shù)前影像學(xué)評估；③無隨訪。根據(jù)患者OPT 分為延誤組（＞120 min）和非延誤組（≤120 min）［18］。

1.2 評價(jià)方法和隨訪

采用TICI 血流分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)血管再通情況，其中0 級、1 級、2a 級為血管未通，2b、3 級為血管成功再通；NIHSS 評分評估神經(jīng)功能，評分越高神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重；mRS 評分評估術(shù)后90 d 預(yù)后情況，≤2 分為預(yù)后良好，≥3 分為預(yù)后不良［19］。癥狀性腦出血指顱內(nèi)血腫有明顯占位效應(yīng)伴病情惡化（NIHSS 評分增加4 分以上）［20］。術(shù)后90 d 門診隨訪，部分患者無法來院則電話隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21．0 版軟件實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入院內(nèi)腦卒中患者34 例，中位年齡為68.0（56.0，73.5）歲，其中男24 例（70.6%）；中位OPT為233（110.7，300.0） min；延誤組22 例（64.7%），非延誤組12 例（35.3%）。兩組患者一般基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但非延誤組發(fā)病至?xí)\時(shí)間、影像檢查至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間均顯著短于延誤組，會診至影像檢查時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非延誤組患者在高危科室發(fā)病比率高于延誤組，工作時(shí)間段發(fā)病比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非延誤組出院時(shí)NIHSS 評分低于延誤組，90 d 良好預(yù)后（mRS 評分為0～2）高于延誤組，癥狀性顱內(nèi)出血、大面積腦梗死、病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組臨床基線資料比較

二元logistic 回歸分析顯示，發(fā)病至?xí)\時(shí)間、影像檢查至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間延長是院內(nèi)腦卒中救治延誤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高危科室發(fā)病是減少院內(nèi)腦卒中救治延誤的獨(dú)立影響因素，見表2。

表2 二元logistic 回歸分析影響院內(nèi)腦卒中急診血管內(nèi)開通因素

3 討論

由于院內(nèi)急性缺血性腦卒中患者基礎(chǔ)疾病較為復(fù)雜，或外科手術(shù)及其他侵入性操作，靜脈溶栓有禁忌，近年來急診開通閉塞血管可及時(shí)使腦組織得到再灌注并改善患者預(yù)后，因此重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）在院內(nèi)腦卒中伴大血管閉塞患者時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用較少［21-22］。本研究中靜脈溶栓應(yīng)用比率僅5.9%。急診血管內(nèi)介入開通大血管閉塞術(shù)后90 d 良好預(yù)后比率（35.3%）顯著高于單純靜脈溶栓治療（20.0%）［23］。邱凱等［24］對比分析院內(nèi)腦卒中與院外腦卒中急診大血管閉塞開通術(shù)臨床預(yù)后，結(jié)果顯示院內(nèi)腦卒中90 d 良好預(yù)后比率為30.8%。本研究結(jié)果與之相似，且未增加顱內(nèi)癥狀性出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)，表明對院內(nèi)腦卒中伴大血管閉塞行急診開通術(shù)安全有效。

急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療具有高度時(shí)間依賴性，腦組織再灌注越早恢復(fù)，臨床預(yù)后越好［25］，院內(nèi)腦卒中救治也同樣。既往研究提示，院內(nèi)腦卒中患者發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間長于院外腦卒中，原因在于急性腦卒中識別和評估等延誤，導(dǎo)致大部分患者不能得到及時(shí)治療［11］。本研究中34 例院內(nèi)腦卒中患者接受急診閉塞血管開通術(shù)，其中22 例有救治延誤，提示院內(nèi)腦卒中救治延誤現(xiàn)象較常見；非延誤組患者90 d 良好預(yù)后比率高于延誤組，表明縮短發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間可有效改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示非延誤組發(fā)病至?xí)\時(shí)間、影像學(xué)檢查至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間均短于延誤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二元logistic 回歸分析提示發(fā)病至?xí)\時(shí)間、影像學(xué)檢查至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間延長是院內(nèi)腦卒中救治延誤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其可能原因：①患者臥床、麻醉藥物應(yīng)用等掩蓋了腦卒中后肌力下降、意識狀態(tài)改變；②院內(nèi)腦卒中患者分布在不同科室，醫(yī)護(hù)人員對其重視程度不夠，科室間會診制度、轉(zhuǎn)診流程不健全；③院內(nèi)急性腦卒中救治流程及策略繁瑣；④院內(nèi)腦卒中患者家屬對急性腦卒中認(rèn)識不足、難以接受住院期間發(fā)生急性腦卒中、經(jīng)濟(jì)條件限制、對醫(yī)師信任程度不夠等因素，導(dǎo)致家屬同意急診血管內(nèi)開通救治時(shí)間延長。Chaie 等［26］研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)。本研究中還發(fā)現(xiàn)非延誤組會診至影像學(xué)檢查時(shí)間短于延誤組，但組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能在于本中心急性腦卒中醫(yī)師會診后立即啟動(dòng)綠色通道，檢查流程相對統(tǒng)一。

本研究結(jié)果還顯示，高危科室內(nèi)發(fā)生院內(nèi)急性腦卒中時(shí)，急診血管內(nèi)閉塞開通救治延誤比率較低。Cumbler 等［1］研究結(jié)果顯示心內(nèi)科、胸外科和神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生院內(nèi)腦卒中比率較高，屬高危科室，醫(yī)護(hù)人員具備腦卒中早期識別能力和相關(guān)救治經(jīng)驗(yàn)，對疑似患者能直接啟動(dòng)綠色通道，有助于縮短救治時(shí)間；相反，非高危科室醫(yī)護(hù)人員缺乏早期識別院內(nèi)腦卒中能力和啟動(dòng)綠色通道經(jīng)驗(yàn)，增加了急診閉塞開通救治延誤。

有研究報(bào)道工作時(shí)間段發(fā)病的院內(nèi)腦卒中患者，發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間短于非工作時(shí)間段，原因可能是工作時(shí)間段醫(yī)護(hù)人員充足，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)腦卒中患者病情變化，及時(shí)進(jìn)行救治；非工作時(shí)間內(nèi)各科室間醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)意識下降，會延誤急診血管內(nèi)開通救治［27］。本研究中延誤組和非延誤組間工作時(shí)間段發(fā)病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二元回歸分析也顯示工作時(shí)間段發(fā)病不是急診閉塞開通救治延誤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，需要進(jìn)一步臨床研究加以證實(shí)。

總之，院內(nèi)腦卒中急診閉塞開通救治延誤的原因較多，加強(qiáng)對非高危科室醫(yī)護(hù)人員及時(shí)識別急性腦卒中的培訓(xùn)，對院內(nèi)相關(guān)患者及家屬宣教急性腦卒中救治理念，完善腦卒中綠色通道流程等，縮短發(fā)病至?xí)\時(shí)間和影像檢查至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間，是減少院內(nèi)腦卒中患者急診閉塞開通救治延誤的關(guān)鍵。本研究存在一些不足，樣本量較小及可納入的影響因素較少，可能會導(dǎo)致結(jié)果偏倚，需要在今后臨床實(shí)踐中增加樣本量，開展多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。