急性濾器相關下腔靜脈血栓形成危險因素分析

張富釗，李 靜，鄭國學，康藤耀，雍 熙，陳鏡全，譚 強，陳 開，鄭江華

下腔靜脈濾器應用大大降低了深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者發生肺栓塞（pulmonary embolism，PE）風險。但濾器置入術后出現的濾器移位、貼壁、斷裂、下腔靜脈穿孔和下腔靜脈血栓形成（inferior vena cava thrombosis，IVCT）等并發癥，應引起重視［1］。濾器相關IVCT 發生率為2%～10%［2］，但也有報道高達28%［3］。Ahmad 等［4］報道采用腹部CT 隨訪下腔靜脈濾器置入患者1 718例，約18%患者發生濾器相關IVCT，但其中僅2%患者出現下腔靜脈完全阻塞臨床表現。濾器種類、濾器置入術后是否規律抗凝、置入濾器是否傾斜及其他可能造成下腔靜脈血流動力學改變的因素，與IVCT 發生相關［3，5-9］，但尚無研究指出其確切病因。目前抗凝治療仍為基本治療方法，但隨著血管腔內技術不斷發展，腔內治療已逐漸成為濾器相關IVCT的主要治療方法［10-12］。濾器相關IVCT 處理棘手，治療費用較高，預后較差。本文探討DVT 患者置入濾器后發生急性濾器相關IVCT 的危險因素，以指導臨床合理應用下腔靜脈濾器。

1 材料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2018年2月至2019年10月在川北醫學院附屬醫院接受下腔靜脈濾器置入治療和影像學檢查隨訪的DVT 患者。DVT 患者下腔靜脈濾器置入指征［13-15］：①存在抗凝禁忌；②急性DVT 擬行導管接觸溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）或經皮機械性清除血栓（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）；③急性DVT 近期擬行腹部、盆腔或下肢手術；④髂靜脈、股靜脈或下腔靜脈存在漂浮血栓；⑤充分抗凝治療后仍發生PE。濾器置入、可回收/臨時濾器取出、DSA 檢查及DSA 下腔內治療均在介入導管室完成。患者納入標準：下腔靜脈濾器置入成功，置入前DSA 造影明確下腔靜脈通暢，置入后1～3 周接受下腔靜脈彩色超聲/CT 靜脈造影（computed tomography venography，CTV）/DSA 等檢查；排除標準：心肺功能不全所致不能平臥、嚴重精神疾病、嚴重凝血功能障礙、全身嚴重感染、腎衰竭需透析治療、考慮下腔靜脈型Budd-Chiari 綜合征、妊娠。

1.2 資料收集

提取已接受下腔靜脈濾器置入并經影像學隨訪的DVT 患者住院號，通過電子病歷系統獲取相關臨床資料，如下腔靜脈彩色超聲、CTV 或DSA 圖像等。根據可回收和臨時濾器置入患者手術記錄查找濾器取出時是否見血栓性物質。利用DSA 機自帶測量軟件檢測置入濾器前腎靜脈平面以下1.0～1.5 cm［15］范圍內下腔靜脈直徑3 次，取平均值。通過正側位造影觀察濾器是否傾斜（濾器長軸與下腔靜脈縱軸間夾角α＞15°［8］）（圖1），圖像測量均由同一影像學專業醫師完成。收集患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、使用濾器類型、DVT 患肢、DVT 分型、伴隨疾病（糖尿病、高血壓病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、冠心病、肝功能不全、腎功能不全等）、濾器置入術前情況（髂靜脈和腔靜脈是否存在漂浮血栓、是否伴發PE）、濾器置入術后情況（是否下肢制動、規律抗凝及是否行腹部、盆腔或下肢手術）、發生急性濾器相關IVCT 后治療措施等。術后下肢制動：指濾器置入術后因各種原因如無法耐受的下肢腫脹、顱腦損傷所致下肢癱瘓及行下肢手術等導致患者下肢不能活動而制動。術后未規律抗凝：指濾器置入術后因各種原因如有抗凝禁忌證或近期擬行其他手術治療等，患者未足量、規律接受低分子肝素、華法林或利伐沙班等抗凝治療。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理各項數據。正態分布的計量資料以x±s 表示，兩組間比較用兩獨立樣本t 檢驗；偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，比較采用非參數Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例（%）表示，兩組間比較用卡方檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中P＜0.05 變量納入二分類logistic 回歸模型，分析濾器置入術后發生急性濾器相關IVCT 的獨立危險因素。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析相關變量參數預測濾器置入術后發生急性濾器相關IVCT 風險。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

共納入DVT 患者86 例，年齡為（57.6±11.6）歲，范圍為23～85 歲；男女比為1.15∶1；左下腔靜脈畸形1 例（1.2%），伴糖尿病14 例（16.3%），伴高血壓病30 例（34.9%），伴冠心病12 例（14.0%），伴慢性阻塞性肺部疾病12 例（14.0%），伴惡性腫瘤19 例（22.1%）。所有患者中19 例（22.1%）出現下腔靜脈血栓或濾器回收取出時見血栓樣物質（IVCT 組），其中置入TrapEase 濾器3 例、OptEase 濾器9 例、Aegisy 濾器6 例及VenaTech 濾器1 例；67 例（77.9%）未見血栓或血栓樣物質（對照組）。IVCT 組患者臨床表現：雙下肢腫脹3 例（15.8%），右下肢腫脹5 例（26.3%），左下肢腫脹4 例（21.1%），其余患者均未見明顯臨床表現，1 例56 歲女性患者的濾器相關IVCT 影像表現見圖2。兩組患者臨床和影像學資料比較見表1。

表1 兩組患者臨床和影像學資料比較

單因素分析結果顯示，術前髂靜脈和腔靜脈存在漂浮血栓、術前伴發PE、術后下肢制動、術后未規律抗凝、下腔靜脈直徑及濾器傾斜為急性濾器相關IVCT 的危險因素。將上述參數納入二分類logistic回歸模型分析，結果顯示術后下肢制動、術后未規律抗凝及下腔靜脈直徑是濾器置入術后發生急性濾器相關IVCT 的獨立危險因素，見表2。ROC 曲線分析顯示，下腔靜脈直徑偏小預測濾器置入術后發生急性濾器相關IVCT 的準確度較高，其曲線下面積（AUC）為0.740（95%CI=0.607～0.873，P=0.001），Youden指數最大值為0.49，對應最佳臨界值為16.575。

表2 二分類logistic 回歸分析濾器置入術后發生急性濾器相關IVCT 的危險因素

19 例急性濾器相關IVCT 患者中15 例成功回收下腔靜脈濾器。行腔內治療前保護性置入臨時濾器8 枚。采用AngioJet 血栓清除系統聯合CDT 治療8 例，單純CDT 治療9 例，系統性溶栓治療1 例，僅以利尿消腫對癥治療1 例。治療后18 例患者臨床癥狀均明顯緩解，未出現出血、下腔靜脈破裂、PE 等并發癥，出院后繼續穿戴醫用彈力襪治療，堅持抗凝至少6 個月。1 例置入TrapEase 濾器73 歲患者評估病情和出血風險后選擇CDT 治療，術后4 d 因突發腦血管意外死亡。85 例患者隨訪3～23 個月，均無下肢和會陰部腫脹、盆腔淤血、腹壁淺靜脈曲張、精索靜脈曲張等下腔靜脈阻塞綜合征表現。

3 討論

下腔靜脈濾器應用大大降低了DVT 患者發生PE 風險，但隨著濾器應用增多，術后濾器移位、傾斜、斷裂，下腔靜脈穿孔，腎靜脈栓塞致腎功能不全及濾器相關IVCT 等并發癥越來越引起臨床重視。有研究報道濾器相關IVCT 發生率高達28%［3］。本研究中急性濾器相關IVCT 發生率為22.1%。

靜脈血流緩慢、靜脈內皮損傷、血液高凝狀態是靜脈血栓發生的三大要素。然而濾器相關IVCT病因目前尚不明確。可能是濾器置入術后損傷下腔靜脈內皮細胞，繼發炎性反應、白細胞及血小板聚集等，導致下腔靜脈血流動力學改變形成血栓，也可能是血液呈高凝狀態，濾器攔截下肢深靜脈系統脫落血栓或下肢DVT 蔓延至濾器水平形成血栓［3］。20世紀末有研究顯示濾器種類與濾器置入術后IVCT有關，“傘狀”濾器相關IVCT 發生率高達60%［5］，鳥巢式濾器相關IVCT 發生率為14.6%，均高于VenaTech濾器（4.0%）或Greenfield 濾器（3.6%）［6］。但隨著濾器設計更趨合理，濾器相關IVCT 發生率已明顯降低。本研究IVCT 組患者OptEase 濾器（47.4%）和Aegisy 濾器（31.6%）應用比例較高，這可能與本中心選擇濾器種類有限及樣本量較小有關。體外和動物實驗均表明，新型生物可降解濾器可降低濾器相關并發癥發生率［16］，但尚需進一步臨床試驗證明應用于DVT 患者的優劣。

本研究單因素分析結果顯示，IVCT 組與對照組患者術前髂靜脈和腔靜脈存在漂浮血栓、術前伴發PE、術后下肢制動、術后未規律抗凝、下腔靜脈直徑及濾器傾斜等比較，差異均有統計學意義。術前髂靜脈和腔靜脈存在漂浮血栓、術前伴發PE 常提示患者血液處于高凝狀態，血栓易脫落和蔓延，濾器置入后攔截脫落血栓可大大降低發生PE 風險，但攔截血栓后可造成下腔靜脈血流動力學改變，繼而引起IVCT。明志兵等［8］研究顯示濾器傾斜＞15°引起下腔靜脈血流動力學改變，可導致IVCT 發生。本研究IVCT 組與對照組患者濾器傾斜比較，差異有統計學意義。白細胞計數升高常提示機體存在炎性反應，濾器置入后可能刺激下腔靜脈內皮細胞產炎性反應，進而引起白細胞、血小板等聚集，下腔靜脈血流動力學改變，導致IVCT。本研究IVCT 組患者白細胞計數高于對照組，但差異無統計學意義，且兩組白細胞計數均值均＜10.0×109/L，尚不能提示機體存在明顯炎性反應。本研究二分類logistic 回歸分析結果顯示，兩組患者術前髂靜脈和腔靜脈存在漂浮血栓、術前伴發PE、濾器傾斜不能作為預測濾器置入術后發生急性濾器相關IVCT 的獨立危險因素。

預防性濾器置入術后行腹部、盆腔或下肢手術，術中對深靜脈系統的擠壓或牽拉可能導致血栓脫落，而濾器攔截脫落血栓引起濾器周圍下腔靜脈血流動力學改變，繼而形成IVCT。本研究有46 例腹部、盆腔或下肢手術患者預防性置入濾器，結果發生、未發生IVCT 患者分別有13 例（13/19）、33 例（33/67），差異無統計學意義。Reddy 等［17］研究顯示預防性下腔靜脈濾器置入不僅未降低院內死亡率，還有更高的濾器相關IVCT 發生率。一項多中心、隨機對照研究結果顯示，240 例伴抗凝禁忌的嚴重創傷患者中早期預防性置入下腔靜脈濾器，與不置入濾器相比并未降低90 d 內癥狀性PE 或死亡發生率［18］。但國內相關臨床指南推薦，對急性DVT 且近期擬行腹部、盆腔或下肢手術的患者，可考慮預防性置入下腔靜脈濾器［13］。

濾器置入術后各種原因制動下肢，會引起下肢深靜脈血流速度減慢，促使DVT 繼續蔓延，血栓脫落被濾器攔截或血栓蔓延至濾器水平引起濾器周圍下腔靜脈血流動力學改變，導致濾器相關IVCT發生。本研究有24 例患者濾器置入術后下肢制動，其中IVCT 組患者高于對照組；單因素分析和二分類logistic 回歸分析顯示兩組差異均有統計學意義，表明術后下肢制動是濾器置入術后發生急性濾器相關IVCT 的獨立危險因素。

抗凝治療是DVT 患者基本治療，可抑制血栓發展，利于血栓溶解及靜脈管腔再通，降低PE 發生率和病死率［13］。DVT 患者置入濾器后未規律抗凝，可能使DVT 進一步蔓延至下腔靜脈或脫落致濾器攔截，導致IVCT。本研究中IVCT 組、對照組分別有12例、14 例患者濾器置入術后未嚴格規律抗凝，單因素分析和二分類logistic 回歸分析均顯示兩組差異有統計學意義，提示術后未規律抗凝是濾器置入術后發生急性濾器相關IVCT 的獨立危險因素。

本研究IVCT 組患者下腔靜脈平均直徑小于對照組，單因素分析和二分類logistic 回歸分析均顯示兩組間差異有統計學意義，提示下腔靜脈直徑是濾器置入術后發生急性濾器相關IVCT 的獨立危險因素。臨床上對于下腔靜脈直徑≤16.6 mm 患者，下腔靜脈濾器置入應慎重。下腔靜脈直徑偏小可能導致濾器不能完全張開，濾器橫截面積占據下腔靜脈橫截面積比例增加，對原下腔靜脈血流動力學影響較大，更易形成濾器相關IVCT。孫林等［19］研究顯示中國北方人下腔靜脈直徑為平均19.02 mm。本研究患者下腔靜脈直徑較小于北方人，可能與多為南方人，體型相對矮小有關。本研究ROC 曲線分析顯示下腔靜脈直徑對濾器置入術后發生急性濾器相關IVCT 具有診斷價值，且準確度較高。

急性濾器相關IVCT 治療包括抗凝、祛聚、溶栓、醫用彈力襪、切開取栓、CDT、PMT、球囊擴張聯合支架植入以及濾器取出等。隨著血管腔內治療技術不斷發展，腔內治療已成為濾器相關IVCT 主要治療方法。徐英江等［11］報道，采用CDT 和抗凝治療29例濾器相關IVCT 患者，隨訪2年顯示CDT 治療組術后下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）發生率明顯低于抗凝治療組。肖亮等［20］報道，采用CDT 治療4 例濾器相關IVCT 患者也取得滿意療效。李攀峰等［21］報道，采用AngioJet血栓清除系統聯合CDT 治療9 例濾器相關IVCT患者均獲技術成功，一期血栓清除率為66.7%，效果滿意。本研究采用AngioJet 血栓清除系統聯合CDT治療8 例急性濾器相關IVCT 患者，單純CDT 治療9 例，系統性溶栓治療1 例，僅予以利尿消腫對癥治療1 例；除1 例患者治療后4 d 因腦血管意外死亡外，其余患者臨床癥狀均明顯改善，無出血、下腔靜脈穿孔、PE 等并發癥發生。近年來Acolysis 超聲消融系統、Trellis 血栓清除系統、AngioVac 負壓抽吸系統等均有應用于濾器相關IVCT 治療的病例報道［22-23］，但多應用于CDT 輔助治療，旨在加速血栓溶解、縮短血栓溶解時間、降低出血風險。

綜上所述，術后下肢制動、術后未規律抗凝及下腔靜脈直徑偏小是濾器置入術后發生急性濾器相關IVCT 的獨立危險因素。因此，下腔靜脈濾器置入術后下肢活動、規律抗凝及密切觀察下腔靜脈直徑較小患者，可能有助于減少急性濾器相關IVCT 發生，對提高濾器取出率、降低濾器相關下腔靜脈阻塞綜合征發生及改善DVT 預后起重要作用。