微小核糖核酸-590與急性冠狀動脈綜合征介入術后1年內支架內再狹窄的關系

謝孟君，王春芝，張關禹

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）有效治療方法之一，已廣泛應用于臨床［1］。然而ACS 患者PCI 術后支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR）發生率居高不下，約為10%，嚴重影響預后［2］。及早了解ACS 患者PCI 術后ISR 情況可有效改善預后。目前臨床以冠狀動脈造影檢查作為診斷ISR 金標準，但患者確診時已錯失最佳治療時間，因此探究預示ISR 的生物標志物意義重大。微小核糖核酸-590（miR-590）是一種不具備編碼蛋白質功能的單鏈RNA，可下調Toll 樣受體（Tolllike receptor，TLR）-4/核因子（nuclear factor，NF）-κB信號轉導通路表達，抑制氧化型低密度脂蛋白誘導的人主動脈內皮細胞凋亡［3］。miR-590 過表達可抑制脂蛋白脂肪酶表達，預防ApoE 基因敲除小鼠動脈粥樣硬化［4］。miR-590 可通過調節血管內皮細胞和巨噬細胞中脂質代謝及炎性反應等抑制動脈粥樣硬化［5-10］。血管內皮細胞功能異常、炎性反應及脂代謝異常等均與ISR 密切相關［11］。為此推測miR-590與ACS 患者PCI 術后ISR 有關，或可成為預示ISR的生物標志物。本研究探討miR-590 與ACS 患者PCI 術后1年內ISR 的關系，以期為改善患者預后提供幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年1月在重慶市人民醫院因PCI 術后1年內出現疑似心絞痛癥狀并接受冠狀動脈造影檢查的ACS 患者作為研究對象。參照《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［12］診斷ACS。納入標準：①冠狀動脈造影明確為ACS 并接受PCI 術治療；②年齡在18～80 歲；③簽署手術知情同意書。排除標準：①非首次PCI 術治療；②伴有擴張性心肌病、心瓣膜病、下肢動脈硬化閉塞癥、高同型半胱氨酸血癥及惡性腫瘤等；③PCI 術后未遵醫囑服用抗血小板聚集、調節糖脂代謝及血壓的藥物，或經上述藥物治療控制不佳；④臨床資料不完整。

共入組452 例ACS 患者。其中男342 例，女110例；年齡45～70（61.56±5.59）歲；體質量指數（BMI）為（25.70±2.91）kg/m2；有吸煙史177 例，糖尿病史166例，高血壓史272 例［收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）分別為（137.31±16.92） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（81.36±11.57） mmHg］；ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）327 例，非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）107 例，不穩定心絞痛（UA）18 例；空腹血糖（FBG）為（6.54±1.37）mmol/L，總膽固醇（TC）為（5.23±0.99）mmol/L，三酰甘油（TG）為（2.15±0.61） mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為（2.22±0.60） mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為（1.03±0.19）mmol/L；血管病變位于左主干27 例，左前降支290 例，左回旋支54 例，右冠狀動脈81 例；血管病變長度為（28.09±6.76）mm；血管病變1 支274 例，2 支153 例，3 支25 例；支架直徑為（3.05±0.40） mm。本研究符合《赫爾辛基宣言》，已獲重慶市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 ISR 評判標準

所有PCI 術后1年內出現疑似心絞痛癥狀的ACS 患者均接受冠狀動脈造影檢查，觀察左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈是否存在ISR。采用定量冠狀動脈造影（QCA）分析軟件（荷蘭Pie 醫療影像公司）分析冠狀動脈造影圖像。ISR 定義為支架置入兩端5 mm 內管腔內徑狹窄≥50%。

1.3 miR-590 相對表達檢測

實時熒光定量聚合酶鏈反應（PCR）［13］檢測miR-590 相對表達。抽取患者PCI 術前外周靜脈血10 mL，離心后取上清液，置于－80℃冰箱中保存待驗。TRIzol 試劑（日本TaKaRa 公司）提取血漿中總RNA，反轉錄試劑盒（日本TaKaRa 公司）將RNA 轉錄成cDNA，PCR 儀（山東博科科學儀器公司）擴增cDNA，擴增條件為92℃5 min、92℃15 s、63℃30 s、72℃30 s，35 個循環。引物由上海吉瑪制藥技術公司設計，miR-590 序列 F：5′-ACACTCCAGCTGGG TATGGCTTTTTATTCCT-3′，R：5′-GGTGTCGTGGA GTCGGCAA-3′；內參U6 序列F：5′-CTCGCTTCGG CAGCACA-3′，R：5′-AACGCTTCACGAATTTGCGT-3′。選擇20 例與ACS 患者年齡、性別匹配的健康體檢者miR-590 平均值，作為校正對照。2-DDCt計算miR-590相對表達量。

1.4 統計學方法

采用R 3.6.3 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較用獨立樣本t 檢驗；計數資料以例數表示，兩組間比較用χ2檢驗。logistic 回歸分析ACS 患者PCI 術后1年內ISR風險因素，并構建列線圖回歸模型，受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評價模型診斷效能，校正曲線評價模型校準度，決策曲線分析（DCA）評價模型實用性。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

452 例患者中51 例（11.3%）PCI 術后1年內發生ISR（ISR 組），401 例（88.7%）未發生ISR（非ISR組）。兩組年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓史、SBP、TC、TG、HDL-C、ACS 類型、血管病變位置和支架直徑差異無統計學意義（均P＞0.05）；ISR 組糖尿病史、DBP、FBG、LDL-C、3 支血管病變和血管病變長度均高于非ISR 組，差異有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

ISR 組miR-590 相對表達量為（0.70±0.07）%，低于非ISR 組（0.82±0.10）%，差異有統計學意義（t=10.915，P＜0.01）。按1∶1 傾向性評分匹配（最鄰近原則），兩組年齡、性別、BMI、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、SBP、DBP、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ACS 類型、血管病變位置、血管病變支數、血管病變長度和支架直徑差異無統計學意義（均P＞0.05），ISR 組miR-590 相對表達量低于非ISR 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 傾向性評分匹配后兩組患者臨床特征比較

將PCI 術后1年內是否發生ISR 作為因變量，DBP、FBG、LDL-C、血管病變長度、血管病變支數和miR-590 作為自變量，納入多因素logistic 回歸分析，結果顯示DBP、FBG、LDL-C 和血管病變長度是PCI 術后1年內ISR 的獨立危險因素（P＜0.05），miR-590 是獨立保護因素（P＜0.05），見表3。

表3 ACS 患者PCI 術后1年內ISR 多因素logistic 回歸分析結果

DBP、FBG、LDL-C 和血管病變長度預測PCI 術后1年內ISR 列線圖回歸模型（模型X）、DBP、FBG、LDL-C、血管病變長度和miR-590 預測PCI 術后1年內ISR 列線圖回歸模型（模型Y）構建（圖1①②）分析顯示，模型X 和模型Y 預判ACS 患者PCI 術后1年內ISR 的ROC 曲線下面積、最佳截斷點、靈敏度、特異度分別為0.883（95%CI=0.834～0.932）、0.12%、82.35%、80.80%和0.928（95%CI=0.895～0.961）、0.08%、92.16%、79.30%，模型Y 預判的曲線下面積顯著高于模型X（Z=2.940，P=0.003）（圖1③）；模型X和模型Y 的校準曲線均圍繞理想曲線（圖1④⑤）；風險閾值在0～0.45 或0.80～1.00 時模型Y 預測ACS 患者PCI 術后1年內ISR 的凈收益高于模型X，在0.45～0.80 時模型X 預測ACS 患者PCI 術后1年內ISR 的凈收益高于模型Y（圖1⑥）。

3 討論

近年隨著藥物洗脫支架的應用，ISR 發生率已大幅降低，但仍高達10%，嚴重威脅患者生命安全［14-16］。冠狀動脈造影檢查是判斷ISR 的金標準，但該檢查有創，可能誘發對比劑腎病，且血管造影確診時患者已錯失最佳干預時機。因此，探究評價ACS 患者PCI 術后1年內ISR 的生物標志物有著重要意義。本研究主要分析miR-590 與ACS 患者PCI術后1年內ISR 的關系，結果顯示ISR 組miR-590 相對表達量低于非ISR 組，提示miR-590 與ACS 患者PCI 術后1年內ISR 有關，或可成為預測PCI 術后1年內ISR 的生物標志物。

本研究采用多因素logistic 回歸分析ACS 患者PCI 術后1年內ISR 風險因素，結果顯示miR-590 是PCI 術后1年內ISR 的獨立保護因素。推測其原因可能有：①miR-590 可下調TLR-4/NF-κB 信號轉導通路表達，抑制血管內皮細胞凋亡，促進其增殖［3］；②miR-590 可抑制脂蛋白脂肪酶表達，干擾動脈粥樣硬化過程［4］；③miR-590 可調節血管內皮細胞和巨噬細胞中脂質代謝及炎性反應，通過降低脂質沉積和炎性因子水平抑制動脈粥樣硬化［5-10］。miR-590與血管內皮細胞損傷、冠狀動脈粥樣硬化及炎性反應等關系甚密，這些因素均可誘發ISR［17］，因此ACS患者外周miR-590 相對表達量可反映PCI 術后1年內ISR。本研究結果還顯示，DBP、FBG、LDL-C 和血管病變長度是PCI 術后1年內ISR 的獨立危險因素，與文獻報道結果一致［18-20］。

本研究構建預測ACS 患者PCI 術后1年內ISR 的列線圖回歸模型X 和Y，并通過ROC 曲線、校正曲線和DCA 曲線評價模型應用價值，結果顯示模型Y 預判ACS 患者PCI 術后1年內ISR 的ROC 曲線下面積（0.928）高于模型X（0.883），兩者均對ACS 患者PCI 術后1年內ISR 有較高的區分度，但模型Y 價值更高；模型X 和模型Y 校準曲線均未偏離理想曲線，兩者精準度均較高；模型Y、模型X 分別在風險閾值0～0.45 或0.80～1、0.45～0.80時臨床預判價值較高。本研究認為模型X、Y 對于PCI 術后1年內ISR 均有一定預測價值，需根據實際情況選擇最佳模型用于臨床評價。

本研究有一定局限性，僅分析PCI 術前miR-590相對表達量與術后1年內ISR 關系，尚不能確定其預判ISR 最佳時點指標；未分析miR-590 下游靶標及與其他疾病支架植入術后ISR 的關系。下一步將針對不足進一步完善研究。

綜上所述，miR-590 相對低表達與ACS 患者PCI術后1年內ISR 有關。模型X、Y 對PCI 術后1年內ISR 均具有較高的區分度、精準度和臨床應用價值，需根據實際情況選擇最佳模型用于預測PCI術后1年內ISR。