復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍手術(shù)期出血并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)研究

孫方貞，梁婧婧，申云飛，趙靜萱，王麗偉，劉云娥

復(fù)合手術(shù)技術(shù)融合了外科傳統(tǒng)技術(shù)和血管介入新技術(shù)，雖然對(duì)治療復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有良好的效果［1-3］，但在圍手術(shù)期內(nèi)仍存在諸多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是患者圍手術(shù)期最嚴(yán)重、且常見的并發(fā)癥之一，一旦破裂，將會(huì)引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，具有較高的致殘率和致死率，因此圍手術(shù)期有效地預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血尤顯重要。由于復(fù)合手術(shù)是一種新興技術(shù)，護(hù)理人員及患者對(duì)其認(rèn)識(shí)不足缺乏標(biāo)準(zhǔn)的流程方案［4-6］。本研究基于預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施在規(guī)避并發(fā)癥所發(fā)揮的作用，同時(shí)根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及蛛網(wǎng)膜下腔出血管理指南要求，制定一套預(yù)防護(hù)理護(hù)理干預(yù)方案，旨在降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 病例來源與分組

本研究從2018年1月開始對(duì)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤行復(fù)合手術(shù)治療的患者應(yīng)用預(yù)防性護(hù)理干預(yù)方案，將此之前應(yīng)用常規(guī)護(hù)理的患者納入對(duì)照組（n=22），將此后應(yīng)用預(yù)防性護(hù)理干預(yù)方法的患者納入干預(yù)組（n=22），共納入患者44 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)DSA 明確診斷；②單一手術(shù)方案無法完成治療或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，需進(jìn)行復(fù)合手術(shù)的復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者；③有正常的溝通能力和理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病、意識(shí)障礙者；②心、肺、腎重要臟器功能衰竭患者。

對(duì)照組：2015年1月至2017年12月入院。男9 例，女13 例；年齡（54±12）歲，范圍為29～75 歲。高血壓12 例、高血脂5 例、糖尿病5 例，動(dòng)脈瘤發(fā)生部位頸內(nèi)動(dòng)脈5 例、大腦中動(dòng)脈6 例、前交通動(dòng)脈6 例、后交通動(dòng)脈5 例。干預(yù)組：2018年1月至2019年12月入院。男8 例，女14 例；年齡（53.7±9.9）歲，范圍為29～71 歲，高血壓10 例、高血脂6 例、糖尿病6 例，動(dòng)脈瘤發(fā)生部位頸內(nèi)動(dòng)脈4 例、椎動(dòng)脈1 例、大腦中動(dòng)脈5 例、前交通動(dòng)脈瘤6 例、后交通動(dòng)脈瘤6 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)理方案。

1.2 方法

1.2.1 成立預(yù)防護(hù)理干預(yù)研究小組 由6 人組成，包括醫(yī)學(xué)博士1 名、護(hù)理博士（護(hù)士長(zhǎng)）1 名、本科生2 名、大專生3 名。

1.2.2 制定護(hù)理方案 護(hù)理小組通過查閱指南、期刊文獻(xiàn)、小組會(huì)議討論和專家咨詢的形式，形成方案初稿，方案在臨床試運(yùn)行1 周后，再根據(jù)臨床護(hù)士和患者的反饋進(jìn)行調(diào)整。最終形成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)合手術(shù)患者圍手術(shù)期出血并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理方案。方案內(nèi)容主要包括：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)因素評(píng)估、預(yù)防宣教、血壓精細(xì)化管理、心理干預(yù)四個(gè)方面。為了更好地實(shí)施方案，將方案中評(píng)估量表做成口袋書（如NHISS 評(píng)分），發(fā)放給臨床護(hù)士，制作病情觀察記錄表。見表1。

1.2.3 方案培訓(xùn)與考核 科室集中組織方案培訓(xùn)，由醫(yī)學(xué)博士針對(duì)方案中需要用到的評(píng)估工具向全科護(hù)士授課，護(hù)士長(zhǎng)則對(duì)其余護(hù)理內(nèi)容向全科護(hù)士授課，同時(shí)，所有授課課件均上傳到科內(nèi)學(xué)習(xí)APP軟件——護(hù)世界，由全科護(hù)士自行學(xué)習(xí)。1 周后，由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行考核，未通過者需繼續(xù)學(xué)習(xí)，直至通過考核。

1.2.4 預(yù)防護(hù)理干預(yù)方案實(shí)施 見表1。

表1 預(yù)防護(hù)理干預(yù)方案

1.2.5 護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督 從小組內(nèi)選取2 名護(hù)士，共同與護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理督導(dǎo)，包括查閱護(hù)理記錄、提問責(zé)任護(hù)士、訪談患者或家屬等方式。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析解決。

1.2.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤知識(shí)、護(hù)理滿意度調(diào)查。比較兩組患者的知識(shí)掌握程度、圍手術(shù)期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血并發(fā)癥發(fā)生率、患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度。知識(shí)掌握程度評(píng)估主要通過調(diào)查問卷形式，設(shè)計(jì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)合手術(shù)知識(shí)問卷。知識(shí)包括疾病基礎(chǔ)知識(shí)、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)5 個(gè)維度，每個(gè)維度有5 道選擇題，共25 個(gè)條目。每題選對(duì)的1 分，選錯(cuò)不得分。記錄兩組并發(fā)癥的發(fā)生率。患者護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)主要包括滿意、基本滿意和不滿意三個(gè)維度，其中滿意記5 分，基本滿意記3 分，不滿意記1 分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者知識(shí)掌握情況比較

干預(yù)組的知識(shí)掌握程度為（22.91±1.48）分，高于對(duì)照組的（10.09±2.37）分（t=21.538，P＜0.01）。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期出血并發(fā)癥的發(fā)生率比較

干預(yù)組的出血并發(fā)癥發(fā)生率低于于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期出血并發(fā)癥發(fā)生率的比較 n（%）

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

干預(yù)組的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較n（%）

3 討論

本研究通過對(duì)護(hù)士進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理干預(yù)方案的培訓(xùn)，使臨床護(hù)理工作更有指導(dǎo)性，可避免護(hù)士專科知識(shí)不全、護(hù)理技能參差不齊，進(jìn)而減少了觀察患者病情不到位，患者所掌握健康知識(shí)不正確或不全面等的發(fā)生。此外，在方案執(zhí)行過程中，通過實(shí)施質(zhì)量監(jiān)督管理，可以確保方案的落實(shí)并檢驗(yàn)落實(shí)效果。質(zhì)控人員通過查閱護(hù)理記錄、現(xiàn)場(chǎng)抽查和詢問患者及家屬的方式，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)反饋、及時(shí)處理，有效促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)有效減少了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期出血并發(fā)癥的發(fā)生。干預(yù)組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。經(jīng)分析，主要有以下原因：①通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能夠及時(shí)識(shí)別出出血高危患者，給予重點(diǎn)關(guān)注，可以有效避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。干預(yù)組根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、部位、患者因素共篩查出高危患者16 例，質(zhì)控小組在完成日常巡查后，對(duì)高危患者給予重點(diǎn)關(guān)注，并對(duì)護(hù)士提出更高的要求，對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行更高頻次的檢查，以確保護(hù)理方案得到嚴(yán)格執(zhí)行。②針對(duì)性預(yù)防宣教，進(jìn)一步提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理技能。良好的自我管理有助于患者有效控制疾病，改善生活質(zhì)量［11］。對(duì)照組有3 例患者術(shù)前分別在親朋好友探視后、沐浴時(shí)和用力排便后，發(fā)生術(shù)前破裂出血事件，考慮可能與患者對(duì)危險(xiǎn)因素重視程度不足有關(guān)。實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)組未發(fā)生術(shù)前破裂出血事件。③實(shí)施血壓精細(xì)化管理后，患者血壓維持在相對(duì)平穩(wěn)的水平。本研究中，干預(yù)組共有20 例患者血壓控制在目標(biāo)范圍，2 例患者術(shù)后血壓在24 h 內(nèi)出現(xiàn)了升高，超過目標(biāo)血壓20%，在排除測(cè)量干擾因素后，患者血壓仍高，護(hù)士及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鹽酸烏拉地爾注射液微量泵入，經(jīng)過積極的降壓治療，血壓控制在目標(biāo)范圍，患者未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。實(shí)施預(yù)防性護(hù)理方案，提高了護(hù)士對(duì)并發(fā)癥觀察的主動(dòng)性和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，規(guī)范了健康教育行為，保證了患者的安全，減少了圍手術(shù)期出血并發(fā)癥的發(fā)生。④實(shí)施心理干預(yù)，降低了患者對(duì)疾病的恐懼，進(jìn)而降低了并發(fā)癥發(fā)生。研究顯示，手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后均可能發(fā)生心理不適，這種心理不適可以影響患者的預(yù)后及導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生［12-13］。通過連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心理狀態(tài)，護(hù)理人員能夠及時(shí)了解患者的困惑，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，及時(shí)消除患者疑慮。

本研究顯示實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)后，患者的知識(shí)掌握程度及護(hù)理滿意度均顯著高于對(duì)照組。分析原因如下：①宣教內(nèi)容從患者的角度出發(fā)，與患者切身利益息息相關(guān)且通俗易懂，可操作性強(qiáng)，易被患者接受。②以集中宣教的形式，使同種疾病患者之間可以相互交流，相互促進(jìn)。家屬的共同參與，有利于患者日常生活習(xí)慣的建立。③護(hù)士對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)合手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)更加系統(tǒng)、全面和規(guī)范。在宣教過程中更容易取得患者和家屬的信任。研究表明護(hù)理滿意度與護(hù)士對(duì)患者的反應(yīng)、生活照顧、護(hù)理技術(shù)、患者的合作度等相關(guān)［14］。本護(hù)理干預(yù)方案，護(hù)士更加注重以患者為中心，除了從疾病本身和患者自我管理方面關(guān)注患者外，還更加關(guān)注重患者的心理護(hù)理。

本研究通過對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)合手術(shù)患者制定并實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)方案，提高了患者知識(shí)水平和護(hù)理滿意度，減少了圍手術(shù)期出血并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床上具有一定的指導(dǎo)意義。但由于本研究樣本量較小，缺乏其他中心數(shù)據(jù)的支持，干預(yù)方案還有待進(jìn)一步完善。