ICD-10-PCS手術分類系統及臨床應用策略探討*

——魏 倩 孫 木

《國際疾病分類第十修訂本手術分類系統》(The International Classification of Diseases 10th Revision Procedure Classification System, ICD-10-PCS)由美國于1995年開發，目的是替代《國際疾病分類第九修訂本》本土版的第三卷[1](Volume 3 of the International Classification of Diseases 9th Revision, ICD-9-CM-3)。ICD-10-PCS用于臨床，兼顧統計。美國于2015年10月全面使用ICD-10-PCS，我國臺灣地區于2016年1月開始改用美國的ICD-10-PCS。作為ICD-9-CM-3的升級版，ICD-10-PCS手術分類系統有較多優點，我國學者也對之進行了深入研究[2-3]，但直接使用條件有限。目前，隨著醫療水平的提高，新設備、新技術不斷推陳出新，且醫院電子信息系統不斷完善，加之我國疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRG)和按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)支付體系的發展，ICD-10-PCS手術分類系統的應用逐漸受到關注。本研究探討了ICD-10-PCS手術分類系統及其臨床應用，旨在為ICD-10-PCS在我國的推廣使用提供參考。

1 ICD-10-PCS 手術分類系統組成

該手術分類系統由三部分組成：索引、表格和編碼列表[4]。

1.1 索引

索引指按照字母順序查找代碼，常用主導詞為手術方式(如切除術)或部位+手術方式(如闌尾切除術)。除查找代碼外，索引還可以查找術語。術語找到后，指向一般為代碼的前3個或前4個值，或指向另一個術語。根據前3個值可以在表格中找到對應項，然后通過指定后4位值獲得完整代碼。

例：

擴張

動脈

冠狀

一根動脈 0270

1.2 表格

ICD-10-PCS的分類方式與ICD-9-CM-3不同。ICD-9-CM-3的類目以“線”分類，ICD-10-PCS的類目以“面”分類，而表格即“面”。每一個表格是一類手術的集合，表格的上半部分標明了手術代碼的前3個字符值，下半部分包括了該類手術的后4個位碼的所有有效值組合。

在內外科部分，前3個位碼分別代表章節、身體系統和手術方式，示例見表1。值027指定了內外科(0)、身體系統：心臟和大血管(2)和手術方式：擴張及其定義(7)。表格下半部分顯示了剩余第4位～7位字符的所有有效值組合。

表1 ICD-10-PCS部分027表格的示例

1.3 編碼列表

編碼列表中的有效編碼是使用表1中上半部分的主體值，結合表1中下半部分4位～7位字符的所有有效方法和設備以及修飾詞共同構建。表1中代碼經過排列組合共形成240個編碼，每個編碼都有完整的文本描述。

2 ICD-10-PCS編碼結構及原則

2.1 編碼結構及位碼含義

所有ICD-10-PCS的編碼均有7位，每位碼由字母或數字組成，稱為值。每一個編碼的每一位碼均可以使用34個值，即數字0～9以及24個字母(由于I和O易與數字1和0混淆，故除外)。每一位碼因其位置不同而有不同定義，相同數值在不同位置，其意義也不同。ICD-10-PCS的各章節及其位碼含義如表2所示。2021年版的ICD-10-PCS共有78 227條編碼，其中第一章“內外科操作”的編碼數占86.61%，是數量最多且最重要的一個章節。

表2 ICD-10-PCS各章節及其位碼含義

2.2 編碼原則

各章節編碼原則不同。本研究以使用最多的“內外科操作”章節為例，對編碼原則[5]進行解釋。

2.2.1 章節(位碼1) 內外科操作編碼的第一位值均為“0”。

2.2.2 身體系統(位碼2) 內外科操作編碼中，身體系統由第2位字符指定。身體系統的賦碼情況見表3。

表3 ICD-10-PCS“內外科操作”章節中身體系統的賦碼情況

當手術在一個大的解剖區域而非特定身體部位執行，或因信息缺失無法編碼至特定身體部位時，可編碼為局部整形、上肢整形或下肢整形；身體系統分類以橫膈膜為界，區分為身體上、下部。

2.2.3 手術方式(位碼3) “內外科操作”章節有31種不同手術方式，并標識了手術目的，每種手術方式均有一個明確定義，不同手術方式之間有明顯區別。官方指南提供了所有手術方式的解釋和舉例，還將內外科手術部分中的所有手術方式分組為子類別，并提供每種手術方式的示例。需要說明的是：(1)手術方式的選擇必須完全符合ICD-10-PCS表格中對該手術方式的定義；(2)手術方式的定義或解釋中已經包含手術過程的部分無需單獨編碼；到達手術部位和閉合手術所需的手術步驟(包括管腔吻合術)，也無需單獨編碼。

2.2.4 身體部位(位碼4) 身體部位表示手術的具體解剖部位(如十二指腸)。若手術部位沒有單獨的身體部位編碼，則編碼至該部位所在的身體部位(在附表中可查找)；若手術部位為“某身體部位旁”而無明確部位，則編碼至該身體部位；若手術在連續的管腔內進行，則編碼至管腔的解剖學最近端(最靠近心臟)對應的身體部位。在ICD-10-PCS中，管腔被定義為固體、液體或氣體提供通道的中空部位，包括心血管系統以及身體部位中的胃腸道、泌尿生殖道、膽道和呼吸道。

2.2.5 手術途徑(位碼5) 手術途徑指用于到達手術部位的技術。有7種不同的手術途徑：開放性、經皮、經皮內窺鏡、通過自然或人工開口、通過自然或人工開口內窺鏡、經皮內窺鏡輔助下經過自然或人工開口和外部。該分類包括位置、方法和儀器。ICD-10-PCS提供的附表中將所有手術途徑的位置、方法和儀器進行了比較，并對每一種手術途徑進行示例。需要說明的是：(1)使用經皮內窺鏡輔助的開放入路的手術，編碼至開放性；(2)使用經皮內窺鏡入路的手術，通過切開或延長傷口來輔助切除全部或部分組織、吻合管腔等手術，編碼至經皮內窺鏡；(3)無任何輔助情況下進行的手術，編碼至外部；(4)通過施加外力利用身體組織間接進行的操作，編碼至外部；(5)經皮植入物的手術，編碼至經皮。

2.2.6 植入物(位碼6) 植入物指在完成手術后仍然保留的設備。一般有4類：(1)替代身體部分或全部的生物或合成材料(如移植皮膚、關節假體)；(2)有助于強化組織生理功能的生物或合成材料(如宮內節育器)；(3)不被吸收、消除或結合到身體部位的治療材料(如放射性植入物)；(4)用于輔助、檢測、替代或阻止生理功能的機械或電子器械(如心臟起搏器)。需要說明的是，只對手術完成后仍保留的植入物進行編碼，否則編碼至“無植入物”。在某些手術類型中，分類中會提供臨時或術中的修飾詞用以表明植入物的使用目的。若預期手術完成后保留的植入物由于某些原因(如尺寸不合適或并發癥)在手術完成前需要取出的，植入和取出均應編碼；縫線、結扎線、放射標記物和臨時術后傷口引流管等不編碼為植入物；在“置換、沖洗、取出和調整”等手術類型中規定了僅對植入物而非身體部位的手術，應編碼至相應手術。

2.2.7 修飾詞(位碼7) 修飾詞包含各過程的唯一值。

3 ICD-10-PCS臨床應用策略

3.1 ICD-10-PCS的漢化

由于中文與英文的命名習慣不同，ICD-10-PCS的手術命名不適宜采用直譯方式。除了位碼1的章節，其余6位位碼中，按照身體系統(位碼2)進行劃分后，只需對各系統的操作再按照手術方式、身體部位、手術途徑、植入物及修飾詞5個軸心進行整理，形成結構化視圖。按照維度分別對相應的詞根進行漢化，參考中文使用習慣及ICD-9-CM-3術語命名方式，對ICD-10-PCS漢化后的詞根進行順序調整，調整后順序為：[5.手術途徑][4.身體部位][7.修飾詞][3.手術方式][6.植入物]。在詞根漢化調整基礎上，對手術名稱進行整合，再對整合后的名稱進行校對，最終形成漢化版編碼列表。

ICD-10-PCS按軸心

3.2 可視化的結構編碼系統

4 討論

目前，國際應用較多的手術和操作編碼系統除了美國的ICD-10-PCS，還有世界衛生組織發布的《國際健康干預分類》(International Classification of Health Interventions，ICHI)。我國應用的有ICD-9-CM-3和《中國醫療服務操作項目分類與編碼》(Chinese Classification of Health Interventions，CCHI)[6-7]。CCHI參照ICHI的主體結構，并以EN1828《衛生信息學-手術操作分類與編碼系統》的分類結構為基礎，結合加拿大、德國、美國、法國等多國分類和編碼經驗，進行了內容、分類和編碼方法設計。CCHI分類范疇涉及7個分類軸心，對每一個操作項目賦予一組8位數字和字母混合式代碼[8]。CCHI的優勢在于，在編碼庫中增加了手術名稱的解釋，并量化了技術難度和風險程度[9]。但其更新速度較慢，缺乏相應索引，且與ICD-9-CM-3無法對應。目前，國內統一使用ICD-9-CM-3。而ICD-10-PCS的兼容性優于CCHI。

ICD-10-PCS的開發是為了替代ICD-9-CM-3，兩者在代碼結構、命名規則或查詢方法上均有較大差異。ICD-10-PCS系統的多軸結構，結合詳細的術語定義，在衛生服務研究、流行病學、統計分析和行政領域使用更加精確規范。

對于臨床醫生而言：(1)ICD-10-PCS定義準確，貼合臨床術語，選擇便捷，培訓時間相對較短。(2)ICD-9-CM-3編碼對手術描述不精確，醫生在回顧分析及開發臨床路徑時使用該數據可能會對研究結果造成偏差。ICD-10-PCS提供了較多與臨床相關的描述，且根據需求可對不同軸心內容自由組合，醫生使用數據更為準確。

對于編碼員而言：ICD-10-PCS使用評估顯示，其存在學習曲線[4]。ICD-10-PCS達到最低編碼熟練程度所需的訓練時間比ICD-9-CM-3長，而達到更高熟練程度所需時間比ICD-9-CM-3短。這是由于ICD-9-CM-3缺乏明確定義，許多不同操作實際上使用相同編碼，且正確的編碼需要大量臨床學習，編碼員根據個人習慣使用編碼也有差異。編碼員需在學習ICD-10-PCS初期掌握大量術語定義及編碼規則，學習耗時較長。但經過培訓，編碼員掌握前3位位碼內涵后，即可直接使用表格查找編碼，所需時間相對較短。該編碼系統有明確的培訓標準，避免了編碼員由于主觀判斷造成的差池，也避免了由于個人編碼習慣不同而導致的編碼差異。

對于管理部門而言：首先，管理部門要保證編碼能與歷史數據比較，而ICD-10-PCS與ICD-9-CM-3編碼不完全對應。具體體現在：(1)編碼不對應造成信息大量損失。我國目前使用的ICD-9-CM-3有國家標準版、國家臨床版、醫保版、北京V6版及上海版等多個版本，不同版本間差異較大。同時，醫院普遍使用的上傳數據接口為ICD-9-CM-3，若使用ICD-10-PCS進行編碼，則在上傳時會損失大部分數據。比如某項ICD-9-CM-3的編碼無法準確對應到ICD-10-PCS編碼中。(2)新技術編碼無法對應。ICD-9-CM-3更新滯后，對醫療領域產生的新技術無法及時擴充編碼，目前已被國際淘汰。而ICD-10-PCS每年會對其編碼進行擴充及刪除，以與臨床工作保持一致。ICD-10-PCS中有一個章節專為新技術進行編碼，而ICD-9-CM-3中無對應章節。美國已全面使用ICD-10-PCS，這方面研究[10-12]可供我國借鑒。其次，我國已全面推廣DRG與DIP支付體系，更換代碼對目前的DRG分組器和DIP分組器產生了挑戰。目前，國內ICD-10-PCS相關研究較少，可參考ICD-11的診斷相關分組展開研究[13]，將ICD-10-PCS單向映射至ICD-9-CM-3以完成DRG和DIP的入組，這也是后續研究方向。若映射編碼能夠支持DRG和DIP分組，則可實現平穩過渡，完成手術編碼分類體系的升級。