目標與關(guān)鍵成果法在提升醫(yī)聯(lián)體基層衛(wèi)生服務能力中的實踐與探索*

——李洪濤 秦善春

在“健康中國”的國家戰(zhàn)略背景下，為貫徹落實《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)[1]、《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的通知》(國衛(wèi)基層函〔2019〕121號)[2]精神，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，2019年12月，天津港保稅區(qū)管委會與天津醫(yī)科大學總醫(yī)院空港醫(yī)院簽訂協(xié)議，組建以天津醫(yī)科大學總醫(yī)院空港醫(yī)院為核心的緊密型醫(yī)聯(lián)體，全面托管區(qū)域內(nèi)2家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和5個社區(qū)衛(wèi)生服務站。空港醫(yī)院充分利用前期開展城市醫(yī)院集團建設的實踐經(jīng)驗，以促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性和可及性為目標，探索運用目標與關(guān)鍵成果法(Objectives and Key Results，OKR)理念，全面提升區(qū)域基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力。

1 區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體建設

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設堅持以政府為主導、政策為引導，對標國內(nèi)先進典范，結(jié)合經(jīng)濟區(qū)發(fā)展特點，最終采取人、財、物等集中統(tǒng)籌調(diào)配，醫(yī)療技術(shù)、數(shù)據(jù)信息、醫(yī)療流程等一體化運營的管理方式[3-4]。

1.1 明確職責與分工

天津港保稅區(qū)管委會組建以社會發(fā)展局為責任部門的專項工作組，聯(lián)合財政局和黨建工作部等相關(guān)處室共同促進醫(yī)聯(lián)體建設，主要包括政策指導、規(guī)劃設置、人員及經(jīng)費保障等工作。空港醫(yī)院全面負責醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的日常運營管理，黨委書記兼任社區(qū)中心法人、主任，業(yè)務副院長兼醫(yī)聯(lián)體辦公室主任及執(zhí)行主任。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)黨員管理及黨風廉政建設工作納入空港醫(yī)院黨委統(tǒng)籌管理，人員調(diào)配、培養(yǎng)和績效考核由空港醫(yī)院人力資源部整體部署，同時各醫(yī)聯(lián)體單位醫(yī)保、財務部門作為空港醫(yī)院財務部下屬二級預算單位。

1.2 搭建醫(yī)療服務平臺

為了提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力，充分發(fā)揮中心醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的支撐輻射作用，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建了以空港醫(yī)院為核心的5個醫(yī)療中心和3個服務平臺，包括：醫(yī)學檢驗中心、醫(yī)學影像中心、病理中心、消毒供應中心和會診教學中心；分級預約診療平臺、個人健康檔案管理平臺和雙向轉(zhuǎn)診信息平臺。

2 目標與關(guān)鍵成果法(OKR)

OKR是一種戰(zhàn)略體系，由“目標”和量化該目標的數(shù)個“關(guān)鍵結(jié)果”兩部分組成。OKR于1976年由英特爾公司創(chuàng)始人之一的安迪·葛洛夫(Andy Grove)提出，1999年約翰·杜爾(John Doerr)將之引入到谷歌公司的管理系統(tǒng)中，使谷歌逐步走出困境，并鑄就其在互聯(lián)網(wǎng)領域的輝煌。目前，作為一種先進的管理手段，OKR已被廣泛應用到各個領域中[5-6]。

OKR一般是按照五步法(CRAFT)制定，包括：C(Create)創(chuàng)建，制定目標和關(guān)鍵成果，形成OKR草稿；R(Refine)精煉，通過研討會的方式不斷精煉OKR方案；A(Align)對齊，將各種關(guān)系達成一致，并聯(lián)合定義關(guān)鍵成果；F(Finalize)定稿，將OKR提交高層審議；T(Transmit)發(fā)布，充分溝通后公布OKR。OKR的制定方式是靈活的，可以自上而下，也可以自下而上，也可以二者結(jié)合，但要求全部門、全員主動參與全過程，既要參與設置目標，也要明確完成目標的具體行動，這樣才能夠?qū)⒛繕斯芾碜陨隙仑灤┑交鶎覽7-10]。

3 基于OKR的提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力實踐

3.1 籌劃準備

2020年底，醫(yī)聯(lián)體決策層在確定使用OKR后，及時召開專題會議，統(tǒng)一思想，為OKR實施營造良好的氛圍。隨后開展全員培訓，邀請專家進行現(xiàn)場指導，使大家快速掌握OKR理念及實施方法，理解實施OKR 對醫(yī)療機構(gòu)及員工個人的重要意義，從而提高全員參與的主動性與積極性。

3.2 運用實施

基于OKR的標準步驟，參照衛(wèi)生主管部門對基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力的要求，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生中心運行現(xiàn)狀，制定了實施流程。(1)明確核心目標。由醫(yī)聯(lián)體領導層、空港醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的行政管理人員、醫(yī)務人員共同參與，通過召開集中會議和分組討論的形式，確定社區(qū)衛(wèi)生中心年度發(fā)展目標，制定中遠期規(guī)劃。(2)達成共識目標。各業(yè)務部門和員工結(jié)合自身工作和核心目標，進行自我目標設定，跨科室、跨部門的問題要協(xié)商解決，并為每個目標明確時間節(jié)點和關(guān)鍵成果，對個人—部門—機構(gòu)的目標進行梳理，達成共識。(3)定稿與發(fā)布。OKR初步方案充分討論修訂后，提交醫(yī)聯(lián)體管理層審議，定稿后向全體員工發(fā)布。(4)推進執(zhí)行與溝通反饋。每周召開例會，匯總進度情況；每月召開溝通會評估工作進展，梳理遇到的問題和困難，進行針對性輔導；每季度召開結(jié)果評價會，分析關(guān)鍵成果數(shù)據(jù)。(5)評估與總結(jié)。年中和年末召開總結(jié)會，回顧成效，總結(jié)經(jīng)驗，完成下一階段規(guī)劃與設計。OKR在醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機構(gòu)中的應用示意圖見圖1。

圖1 OKR在醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機構(gòu)中的應用示意圖

3.3 持續(xù)改進

在OKR實施進程中，除了在固定時間節(jié)點完成溝通反饋以外，該院還制定了相關(guān)考核評價體系，為工作進程進行階段性評估，對每一個關(guān)鍵成果進行打分，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，以便持續(xù)改進。以提升基本醫(yī)療服務能力的OKR評價標準體系為例，見表1。每個關(guān)鍵成果在目標中所占的比例由醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會制定，評價采用百分制，根據(jù)項目進展進行綜合評分。理想的關(guān)鍵成果應該落在60分～80分之間，如果得分>80分可能意味著所設置的指標缺乏挑戰(zhàn)性，沒有充分發(fā)揮人才優(yōu)勢和團隊潛能；如果得分<60分，可能意味著目標設定過高。得分持續(xù)低迷會影響團隊士氣，阻礙OKR向前推進，這時需要及時召集大家充分交流，重新討論目標的可行性。

表1 基本醫(yī)療服務能力的OKR評價標準體系

3.4 取得成效

2021年我國新冠肺炎疫情進入常態(tài)化防控階段，社區(qū)醫(yī)務工作者肩負了更多的基層疫情防控任務，但在開展OKR的一年時間里，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)不僅較好地完成了各項疫情防控任務，而且醫(yī)療服務能力也大幅度提升，以湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例。

(1)在基本醫(yī)療服務方面：2021年門診人次數(shù)27 633人次，較2020年增長47.75%；特色診療門診7 029人次，較2020年增長52.34%；常用藥品提供率達到98%；日常檢查檢驗項目覆蓋率100%；患者就醫(yī)滿意度96.7%，全年無醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。充分發(fā)揮空港醫(yī)院人才優(yōu)勢，采取脫產(chǎn)進修學習、“一對一”師帶徒專項業(yè)務輔導、專題專病培訓等多種方式提高基層醫(yī)務人員業(yè)務水平。同時，打造了傷口換藥、神經(jīng)康復治療和特色中醫(yī)治療等適合社區(qū)開展的專業(yè)和技術(shù)，真正做到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力。

(2)在公共衛(wèi)生服務方面：2021年度天津市基本公共衛(wèi)生服務重點項目中，居民電子健康檔案建檔率99.62%，排名全區(qū)第5；老年人健康規(guī)范管理率112.95%，排名全區(qū)第2；高血壓患者管理率99.29%，排名全區(qū)第一；糖尿病患者管理率96.93%，排名全區(qū)第一。同時，在婦兒保健、健康宣教、結(jié)核病和重精管理人數(shù)方面較2020年也有30%～70%的增長。

(3)全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評估考核。自2020年起，市衛(wèi)生健康委員會對全市16個區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效評估，主要涵蓋基本公共衛(wèi)生服務重點項目、結(jié)對幫扶低收入困難群體簽約率、慢性病患者藥品保障投訴量、慢性病用藥系統(tǒng)計劃制定率和執(zhí)行率、家庭病床服務開展數(shù)量、基層衛(wèi)生人才能力提升培訓合格率、“優(yōu)質(zhì)服務基層行”達標現(xiàn)狀、基層特色服務開展現(xiàn)狀、全科醫(yī)生崗位練兵合格率等16項內(nèi)容。經(jīng)過一年的努力，2021年湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務中心在全區(qū)和全市的排名均有大幅度提升，見表2。

表2 天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務中心市級績效評估考核情況

4 討論

我國推行醫(yī)聯(lián)體建設已有數(shù)年，但真正開展緊密型合作的不多，由三級醫(yī)院直接參與一體化管理的更是少數(shù)，絕大部分采取技術(shù)幫扶、業(yè)務合作、學科共建等松散型合作模式[11-12]。空港醫(yī)院在實踐之初也遇到了不少困惑，三級醫(yī)院與社區(qū)中心在社會職責、醫(yī)療服務內(nèi)容、患者人群以及人員梯隊水平、財政補償方式等方面都存在巨大差異，僅依靠單方面的人才和技術(shù)輸出，往往不能真正提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務效能。

2020年底，空港醫(yī)院管理層決定以全市基層績效評價指標為基礎，運用現(xiàn)代管理手段，全面提升社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務能力。最終決定選用OKR[13-16]主要有以下幾點考慮：一是OKR是科學管理工具，而不是績效考核工具，更注重過程管理，適用于業(yè)務流程的優(yōu)化；二是OKR選取的目標是由全員參與、協(xié)商評估而確定的，更注重下對上的延承，而不是上對下的約束，有助于調(diào)動每名員工的積極性；三是OKR執(zhí)行過程更注重交流與合作，OKR所有環(huán)節(jié)都是公開透明的，因此各團隊間可以根據(jù)工作進展隨時調(diào)整或改進工作方法，以便達成共同的愿景和目標。本研究實踐證明，OKR作為一種目標管理工具，能夠統(tǒng)一全員步調(diào)，加強個人和團隊間溝通交流，提升醫(yī)療機構(gòu)的精細化管理水平，確保醫(yī)聯(lián)體建設高質(zhì)量發(fā)展。

首先，作為一種目標管理工具，能夠切實提高組織管理的效能。OKR是一種以結(jié)果為導向的管理方式，更注重目標實現(xiàn)的過程，可將每位員工、每個部門的工作目標和績效與機構(gòu)整體目標和規(guī)劃相關(guān)聯(lián)，有效促進團隊上下對目標的認同感和對目標意義的理解，也能更清晰地感知到自己工作的價值。醫(yī)聯(lián)體建設是我國推進新醫(yī)改的重要手段和途徑，這要求各級醫(yī)療機構(gòu)要快速適應醫(yī)改政策的變化，如發(fā)展建設模式、執(zhí)業(yè)管理模式、醫(yī)保支付模式、藥品采購流通模式等，OKR可以通過短期、中期、長期目標的聯(lián)動，并實時調(diào)整關(guān)鍵成果來確保機構(gòu)整體目標的實現(xiàn)。

其次，作為自我管理工具，能充分發(fā)揮每個人的潛能。OKR管理只統(tǒng)一目標，這為大家營造一個創(chuàng)造性的空間，從而提高了員工能動性。尤其在這種跨機構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體間，不能用一所醫(yī)療機構(gòu)的管理方式“管理”另一所機構(gòu)，要充分激發(fā)員工的自身潛能，逐漸培養(yǎng)員工自主解決問題的能力，用個人能力的提升來帶動醫(yī)療機構(gòu)整體運行效率的提升。

再次，作為溝通工具，能夠增強員工的敬業(yè)度。OKR工作法強調(diào)溝通交流，從起始目標的制定到過程的執(zhí)行，以及評估反饋的各個環(huán)節(jié)，每個人都擁有了充分的話語權(quán)。目標設定是自上而下和自下而上的融合，當結(jié)果呈現(xiàn)出來時，大家都有機會參與討論，讓大家認識到工作的價值，有助于增強敬業(yè)度。醫(yī)聯(lián)體構(gòu)架下的每個醫(yī)療機構(gòu)中，人員知識層級和文化背景均不相同，只有加強有效溝通，創(chuàng)建一種活躍的、開放性的溝通氛圍，保證信息的共享與透明，充分調(diào)動每個人的積極性和創(chuàng)造性，才能實現(xiàn)團隊的整體能力的協(xié)同效應。

最后，在推進OKR進程中也遇到了一些困難和問題，比如：如何制定合理的目標，以及目標可衡量并有一定挑戰(zhàn)性，避免落入理想主義或經(jīng)驗主義陷阱；基層員工長期處于被動式的工作狀態(tài)，如何提升他們的自信心，激發(fā)他們的挑戰(zhàn)精神和主動參與意識；OKR的實施結(jié)果不會與員工績效考核直接掛鉤，在失去了績效的杠桿束縛后，員工難免會產(chǎn)生懈怠情緒。為了解決這些問題，可以采取的應對措施如下：一是需要強化培訓，既要有事前培訓也要有過程培訓；二是管理者要具有開放心態(tài)，必須學會傾聽員工的意見建議，尊重員工的合理訴求；三是細化評估方案，在執(zhí)行中善于發(fā)現(xiàn)個人和團隊的閃光點，及時給予大家認可、激勵；四是制定配套的績效考核方案，將成熟的績效考核工具(如KPI)，運用到OKR的管理模式中，既要確保員工具有開拓創(chuàng)新的激情，又可將關(guān)鍵腳步踏在正確的節(jié)點上，形成相互促進、相互支撐的管理模式。