何氏胸背滌痰法治療小兒咳嗽機制探析

唐 爽 何雁玲 李華東▲

何雁玲教授乃山東省第五批中醫藥傳承指導帶教老師，全國名老中醫張素芳教授工作室主要成員。其從事醫、教、研工作35 年，對小兒常見病的推拿治療及預防保健有自己獨特的見解，尤其擅長小兒呼吸道感染、小兒先天性肌性斜頸等常見疾病的診治。

嬰幼兒的生長發育不完全，氣道纖毛擺動能力弱，排痰能力較差。當小兒患有肺部疾病，氣道內分泌大量黏液時，患兒不能通過咳嗽及時排出痰液，阻礙肺內通氣，導致咳嗽加重或久治不愈。何教授在常規的推拿手法之外，根據小兒肺部支氣管樹的解剖生理特點，創立了何氏胸背滌痰法以促進小兒排痰，能夠縮短病程，改善癥狀，特別適用于無法自主排痰、咳聲深重的患兒。筆者有幸跟隨何教授學習，現將此手法的特點及操作總結如下。

1 胸背滌痰法的手法操作

何氏胸背滌痰法分為前胸部和后背部兩部分操作，按照從外到內、從下至上的順序，即從兩側脅肋部向前后正中線的方向以及沿正中線從下向上的順序，進行單向直擦的操作手法，最后按揉任督二脈及足陽明胃經、足太陽膀胱經經穴結束手法。

1.1 具體操作

1.1.1 前胸部 患兒取仰臥位，暴露出前胸部，醫師站于患兒一側，以止咳化痰膏[1]（組成:半夏、陳皮、茯苓、甘草、膽南星、香附、黃芩、百部、枳殼、菖蒲、竹茹、生姜等份）或凡士林為介質用小魚際著力于施術部位，先由一側腋下沿肋間隙自下而上、由外向內（方向按照肺部支氣管樹解剖位置）做單方向直線擦動至前正中線，然后沿左右肺部主支氣管方向自下而上擦至上級氣管（天突穴）處；另一側同此操作，每個方向操作20～50下，力道柔和深透，整體操作以局部透熱微紅為度。最后以食、中、環三指沿任脈、足陽明胃經、足太陰脾經前胸部循行路線按揉天突、缺盆、氣戶、屋翳、膺窗、乳根、乳旁、膻中等穴0.5～2 min。見圖1。

1.1.2 背部 患兒取俯臥位，暴露后背皮膚，醫師站于患兒一側，于背部涂抹介質后，用掌根或小魚際著力于施術部位，先由一側肩胛骨外側緣自下而上、由外向內做單方向直線擦動至后正中線，然后沿督脈、足太陽膀胱經自下而上直擦至大椎穴處，力道深透，以局部透熱微紅為度；另一側同此操作。最后以三指沿督脈、足太陽膀胱經按揉大椎、風門、肺俞、脾俞、腎俞2～3 min，以得氣為度[2]。注意操作手法柔和而深透，不可過重，以患兒耐受為度，以防擦破患兒皮膚。

1.2 手法作用特點

1.2.1 循經脈，走穴道，通經絡，固腠理 《靈樞·終始》言：“瀉者迎之，補者隨之，知迎知隨，氣可令和?！薄峨y經·七十二難》曰：“所謂迎隨者，知榮衛之流行，經脈之往來，隨其逆順而取之，故曰迎隨?！薄读髯⒅肝①x》云：“迎隨逆順，須曉氣血而升沉。”迎隨補瀉通過順向或逆向經脈走行可以調節經脈之氣。督脈為陽脈之海，起于胞宮，經長強、百會向上，止于人中，方向為自下而上走行。在胸背滌痰法的背部手法操作中，除了沿肋間隙由外而內的單向直擦外，順著督脈的循行方向自下而上行小魚際擦法，更能益氣溫陽、散寒解表。足太陽膀胱經與督脈同循行于背部，能夠統攝營衛，為衛外之藩籬。擦督脈的同時配合刺激肺俞、脾俞及背部有明顯反應點的部位，借助溫陽之氣通調氣機、理氣化痰?？人灾∥辉诜?，與脾、肝、腎等臟腑相關，痰濕證咳嗽更與肺、脾二臟聯系密切。前胸部揉法以手太陰肺經和足太陰脾經的循行路線為主，按揉局部腧穴，刺激肺、脾二經，增強健脾益氣、祛濕化痰功效。

現代醫學證明，人體復雜的自穩系統，通過經氣的傳輸，能夠雙向調節機體的神經-內分泌-免疫系統[3]。動物實驗中對脊柱施以適當刺激可以激發脊神經，增加血清神經生長因子的含量，增強機體的免疫反應［4］。另外，引起咳嗽反射的膈神經及胸神經[5]，其走行分布與風門、肺俞等背俞穴高度重合，通過擦法及按揉等推拿手法刺激皮部，經由神經皮支或其他感受器，引起交感反射，激發體內神經激素通路，引起內臟的釋放反應[6]，從而雙向調節機體。

1.2.2 推藥結合，調整臟腑陰陽 《圣濟總錄》載：“摩之別法，必與藥俱，蓋欲浹于肌膚，而其勢快利，若療傷寒以白膏摩體，手當千遍，藥力乃行，則摩之用藥，又不可不知也?！备嗄κ且跃哂邢嚓P治療作用的中藥膏，配合推拿手法刺激相對應的經絡，通過經脈的傳輸，來達到調整臟腑氣血、平衡陰陽的目的。胸背滌痰擦法配合具有辛溫宣散的止咳化痰膏，以溫熱藥物作用于肺部的體表投影區，通過小魚際與皮膚表面的摩擦產熱，使藥物被充分吸收，而溫熱效應又能夠加速血液循環，促進局部炎癥的吸收［7］；同時通過擦法產生的熱能，促進膀胱經的背俞穴與臟腑相通，刺激此處的交感神經，進而調節支氣管的擴張與收縮[8]。

1.2.3 順應支氣管走行，促進排痰 胸背滌痰法與小兒推拿中分推八道的手法操作方向正好相反。分推胸八道作為治療小兒咳嗽的常用手法，其操作是自胸骨柄起沿著1～8 肋間向左右分推，配合按揉膻中穴，是開璇璣手法的一部分，具有宣肺化痰、理氣止咳的功效。然而在何氏胸背滌痰法中，前胸部手法操作方向與分推八道手法方向恰恰相反，將由內而外的單方向分推改為由外而內、由下而上的單向直擦，并通過聽診判斷肺部的炎癥位置，在相應的肺部體表投影區著重涂擦，增加局部刺激量，促進炎癥吸收。此手法力道更加深透，能夠增強宣肺理氣的功效。同時，手法方向的改變能夠順應肺部支氣管樹的走行，從支氣管樹末端向主支氣管直擦，加速支氣管內纖毛的擺動，使得散在于肺底部末端深層痰涎集中于主支氣管，向外排痰；另外，此法能夠增加患兒通氣量，緩解支氣管痙攣，幫助患兒咳嗽，加速肺內的痰液咯出。

2 病案舉隅

2.1 痰濕蘊肺證李某，男，10 個月，2020 年9 月10日初診。主訴：咳嗽10天，加重3天?，F病史：患兒于10天前因受涼出現鼻塞、咳嗽、流涕，自行口服通宣理肺顆粒、阿奇霉素5 天后，癥狀好轉，3 天前因著涼而再次加重。刻下癥：咳嗽、咳痰，痰白易咯出，咳聲深重，日輕夜重，夜間易醒哭鬧2～3 次，張口呼吸，鼻塞，流白濁涕，汗多，納差，大便3～5天一行，小便可，舌色淡，舌苔中后段白膩，指紋紅滯。患兒體型偏胖，體重12.5 kg。查體：咽部微紅、伴有血絲，可見痰液附著，未見扁桃體腫大，呼氣相末可聞及兩肺底及右側背部散在濕啰音，腹脹，臍周、足跟涼。輔助檢查：血常規示“WBC 11.5×109/L”。西醫診斷：急性支氣管炎。中醫診斷：咳嗽，辨為痰濕蘊肺證。治法：運脾化濕，宣肺止咳。處方：補脾經、補肺經300 次，推三關500次，運內八卦30次，清大腸經100次，揉腎頂、足三里、豐隆100次，揉太淵、經渠、魚際、肺俞300次，搗小天心50次，推揉迎香30次，以止咳化痰膏為介質加以胸背滌痰法，于兩腋下及肺俞、中府、云門閃罐。聽診：第一次推完后，可聞及濕性啰音范圍擴大且清晰，可明顯聞及兩腋下肺部濕性啰音。于局部閃罐、啰音重處再次行胸背滌痰法后聽診，背部濕性啰音消失，兩腋下啰音明顯減輕，患兒此時白膩苔漸退，呼吸平穩，咳嗽痰聲清晰，咯出痰液。

次日復診：患兒咳嗽頻率減少，睡時安穩，囑繼續按原方推拿。三天后，患兒咳嗽癥狀消失，飲食如常。

按患兒咳嗽日久，兼之體胖能食，易致痰濕，肺病及脾，以致脾不運化。脾為生痰之源，方中推三關、補脾經為主穴，配合運內八卦、揉足三里及豐隆穴能夠溫陽健脾、行氣化痰，截斷生痰之源；肺與大腸相表里，清大腸經能夠通腑氣、降氣化痰，補肺經以斂肺氣，揉腎頂穴斂汗固表，推揉迎香通鼻竅，搗小天心鎮心安神；肺為貯痰之器，以肺俞穴、中府穴俞募配伍閃罐調和氣血、增強肺氣，在局部行胸背滌痰擦法宣肺排痰，此法能夠顯著改善臨床癥狀，恢復肺功能。

2.2 風寒閉肺證王某，男，2個月，2021年3月21日初診。主訴：咳嗽5天?，F病史：患兒5天前因嗆奶后出現陣發性咳嗽，夜間咳甚，睡不安穩，后逐漸加重，醒時出現氣促喘息?？滔掳Y：咳嗽，伴有痰聲，易嗆咳，平躺時喘鳴聲明顯、氣促，納差，睡時哭鬧易醒，少汗，鼻塞、流清涕，便稀不成形，易矢氣，酸味重，舌色淡苔白厚，唇色淡。查體：可聞及左肺尖、左側腋下尖銳的喘鳴音及局部濕啰音，深吸氣時偶聞及水泡音。面色萎黃，腹脹，足跟涼，雙側頸肩部涼。輔助檢查：胸部X線可見雙肺紋理增粗紊亂；血常規見淋巴細胞升高。西醫診斷：毛細支氣管炎。中醫診斷：肺炎喘嗽，辨為風寒閉肺證。治法：宣肺平喘，溫陽健脾。處方：于患兒胸背部行滌痰擦法，于肺俞、脾俞、腎俞、左肺尖和腋下閃罐。揉外勞宮、一窩風100 次，清肺經150次，補脾經300次，推三關600次，清大腸100次，按揉內關、神門100 次，揉魚際、太淵、尺澤、定喘、肺俞2～3 min。治療后患兒面色紅潤，呼吸平穩，舌頭中段白膩苔退，聽診：左肺上葉及腋下喘鳴音消失，左側腋下可聞及較明顯的濕啰音，于左側腋下再次行胸背滌痰擦法十余下后，患兒咯出白色黏痰，濕啰音減輕。

次日復診：患兒精神、面色明顯好轉，家長訴凌晨3 點左右咳嗽較重，大便酸味明顯減輕。按原方繼續推拿，兩日后患兒手足溫，睡中汗出，偶有咳嗽。原方去外勞宮、一窩風，改為推三關300 次，推天河水100次，清肺經改補肺經、補腎經100 次，按揉腎頂50 次，患兒基本不咳，其余諸癥消失。

按急則治其標，患兒喘癥明顯，首先以胸背滌痰法作用于局部宣肺平喘、滌痰外出后，借助局部及背俞穴閃罐以散寒通絡、宣散表邪，主穴以外勞宮、一窩風發汗解表，借助推三關溫陽之力增強解表之功；清肺經以宣降肺氣，充分按揉手太陰肺經腧穴宣肺止咳，配合肺俞、定喘穴緩解肺氣郁閉之癥，止咳平喘；清大腸經通腑氣，增強宣肺之功，按揉神門、內關穴助眠安神；待表邪散盡后加補益肺腎以固攝納氣，推上三關與下推天河水配伍，既能補益氣血，又可制溫熱之力太過，兼之以補脾經補養后天之本，養血益氣。胸背滌痰法使支氣管內的分泌物松動，咯出痰液后能夠緩解肺部支氣管痙攣閉塞的情況，治療后患兒喘鳴音消失。當治療后出現異常呼吸音向上、向外彌散，也在一定程度上預示著病情轉佳。

3 小結

當患兒出現支氣管病變，肺部受累的支氣管因炎癥浸潤發生充血水腫，伴隨管壁不同程度的增厚［9］及炎性滲出物、分泌液導致腔隙變窄，使得肺部通氣功能下降，呼氣阻力增大。因此，清除病理產物、擴張支氣管成為其治療的主要目的。通過胸背滌痰法能夠調節交感神經，使狹窄痙攣的小氣道擴張，加速支氣管內纖毛擺動，促進管腔內的分泌物排出；利用擦法的溫熱效應促進炎癥吸收，同時沿著氣管解剖走向進行手法操作，使得肺底部深層附著于終末支氣管的分泌物向上級支氣管移動，通過咳嗽反射加速痰液排出體外。

小兒腠理不固，易感寒受邪，肺居上位，又為嬌臟，外邪侵犯肺衛，致肺氣郁閉，宣降失司，肅降無權，繼而出現咳嗽、咯痰等癥狀。《素問·經脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱?！碑敺螝庥糸]，肺氣行水功能失常，不能正常布散脾氣轉輸到肺的水液，聚為痰飲水濕；肺金累及脾土，脾失健運，加重咳喘痰多的癥狀。腎主納氣，咳喘日久，腎氣失于固攝，虛不納氣，則見少氣短息、自汗盜汗、小便頻多。因此，何教授認為肺氣郁閉為小兒咳嗽的基本病機，貫穿始終。治療時應以宣肺祛痰為基本治法，配合胸背滌痰法的同時，針對病因采用祛寒、清熱、益氣、滋陰等治法，虛則補之，實則瀉之。胸背滌痰法立足于肺、脾二經及背部膀胱經與督脈，通過小魚際擦法與按揉等手法刺激經絡局部，增強其宣肺止咳、解表散寒的功效。此手法經臨床驗證，療效顯著，值得推廣。