中醫治療小兒精索鞘膜積液驗案1則

郭彤彤 徐曉彤 李兆睿 施會山 指導：周 朋

精索鞘膜積液是指鞘膜腔內液體積聚超過正常量所致的疾病，其囊性積液多位于陰囊內睪丸上方或腹股溝內，若積液量多可影響患兒排尿與行走，甚至影響睪丸發育，須積極治療，是小兒常見病、難治病之一。現代醫學以手術、注射治療及穿刺引流為主，存在損傷大、風險高、不良反應多且易復發等缺陷[1-2]。中醫根據本病病因病機及癥狀表現，將其歸為“水疝”范疇[3]，《靈樞·刺節真邪論》云“津液內溢，乃下留于睪”，認為水邪內停睪丸以致本病。

周朋老師（以下簡稱“周師”）師從山東省名老中醫藥專家李燕寧教授，從事中醫兒科醫、教、研工作二十余年，擅長小兒疑難雜病及呼吸、神經系統疾病的治療，善于經方新用。周師通過多年臨床經驗積累總結出，水濕氣化不利為本病之本，瘀血阻滯為積液難消之根，臨床應用中醫湯劑配合枯礬外敷患處治療，療效頗佳。筆者有幸隨診學習，獲益良多，現將其治療小兒精索鞘膜積液驗案1則介紹如下。

1 典型醫案

徐某，男，2 歲，2020 年9 月13 日初診。主訴：右側陰囊腫大半年余。患兒家長于半年前發現患兒右側陰囊腫大，于當地醫院就診，診斷為“精索鞘膜積液”，建議手術治療，家長因患兒年齡較小，希望通過中醫藥保守治療，遂前來就診。刻下癥：右側陰囊明顯腫大，如核桃大小，無疼痛感，無發熱。晨起食欲較差，午、晚餐尚可，時有干嘔，偶有腹脹，無腹痛。寐安，二便可。查體：一般情況可，咽（-）；心、肺、腹未見異常；右側睪丸可見橢圓形腫塊，約2 cm×5 cm大小，表面光滑，質地較韌，觸之有波動感，腫塊下方可觸及正常的睪丸、附睪，腫塊可隨精索移動，無明顯壓痛，局部皮溫正常，透光試驗陽性。舌淡紅，苔薄白。睪丸B 超示“右側陰囊上方探及54 mm×22 mm 局限性液性暗區，與睪丸鞘膜腔不相通”。西醫診斷：精索鞘膜積液。中醫診斷：水疝，辨為脾虛水濕不化證。處方：1）五苓散，藥用：茯苓10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，桂枝6 g，麩炒白術10 g。7劑，水煎服，日1劑。2）枯礬50 g 外敷，每次5～7 g，每日1 次。使用方法：將酒精濕潤過的紙巾敷于患處，再敷薄薄一層枯礬于紙巾上，并于其上重復覆蓋紙巾與枯礬，最后再覆蓋一層紙巾固定，共敷七層枯礬八層紙巾，每日敷4～8 h。

2020 年9 月22 日二診：右側睪丸腫大范圍稍縮小，仍晨起納差，但干嘔癥狀消退，右側鼻孔易鼻衄。辨為脾虛水濕不化兼氣血瘀滯證。口服方劑守上方加澤蘭10 g，桃仁10 g，7劑；枯礬外敷，每日1次。

2020 年9 月29 日三診：右側睪丸腫大明顯減輕，訴近日鼻塞，無咳嗽流涕，無惡寒發熱，汗出正常，飲水可，納可，二便調。睪丸B超示“右側陰囊上方探及32 mm×15 mm 局限性液性暗區，與睪丸鞘膜腔不相通”。證候同前，兼有外感。處方：①口服方劑守上方加蘇葉10 g，柴胡12 g，7 劑。②玉屏風顆粒1 盒，每次1袋，每日2次。③枯礬外敷，隔日1次。

2020年10月8日四診：諸癥減輕，無鼻塞流涕，納寐可，二便調。外感已消，予2020年9月22日口服方劑7劑；枯礬外敷，隔日1次。

2020 年10 月15 日五診：無其他不適，納寐可，二便調。睪丸B 超示“右側陰囊上方探及32 mm×12 mm 局限性液性暗區，與睪丸鞘膜腔不相通”。處方：①桂枝茯苓丸加減，藥用：桂枝6 g，茯苓10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，澤瀉10 g，車前子15 g。7劑。②枯礬外敷，隔日1次。之后，患者守方繼服多劑，精索鞘膜積液消除，隨訪1年，未再復發。

按《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”指出人體水液代謝與肺、脾、腎三臟關系密切。周師認為小兒脾腎常不足，水液運化易失常，加之肝之疏泄失利，水濕留滯肝經，結于陰部，形成“水疝”，治之當健脾利濕與理氣疏肝并施，久病者入絡，宜適當加以活血通絡之品。本例患兒食欲較差，時有干嘔，偶有腹脹，為后天脾胃虛弱之體，脾失健運，人體津液之輸布及排泄紊亂，凝聚為痰，濕痰凝聚，郁結不消，留滯于肝經，發為精索鞘膜積液，故初診予五苓散原方治療。方中茯苓可淡滲濕濁引其下行；豬苓、澤瀉利水滲濕，兼以清熱；桂枝溫陽化氣，協助茯苓、豬苓、澤瀉布津行水；麩炒白術健脾燥濕，以促進脾運化水濕，輸津四布。諸藥相合，共奏溫陽化氣利水之功。二診加澤蘭、桃仁以疏肝活血、利水消腫，去久病之瘀。三診加蘇葉、柴胡散寒解表，疏肝行氣；玉屏風散益氣固表。五診時患兒鞘膜還有頑固難消之水液，符合《血證論》中“瘀血化水亦發水腫，是血病而兼水也”之理，血不利則化為水，故后期予桂枝茯苓丸加減以活血化瘀、利水消癥。方中桂枝、茯苓合用以溫陽益氣、利水行瘀；桃仁活血通絡；赤芍活血養血和營；澤瀉、車前子利水以治標。諸藥合用，取其緩消癥積而不傷正。《理瀹駢文》曰：“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥。”枯礬，味酸寒，歸肝、脾、肺、大腸經，主治濕疹癢瘡，臨床可用于治療水濕氣化不利導致的各類水腫疾病。周師以其酸澀之性，又入肝經血分之情，外敷患處收斂固澀因肝經氣化不利所致之水疝。

2 討論

“疝”最早見于《靈樞·刺節真邪論》，論中謂“莖垂者，身中之機，陰精之候，津液之道也。故飲食不節，喜怒不時，津液內溢，乃下留于睪，水道不通，日大不休，俯仰不便，趨翔不能，此病滎然有水，不上不下，鈹石所取，形不可匿，常不得蔽，故命曰去爪”，指出本病乃由人體津液代謝失常所致。金代張子和言“諸疝皆歸肝經”，認為肝氣不利是疾病的關鍵所在。《圣濟總錄》云：“水氣盛則津液內結，謂之水疝。”表明鞘膜積液的病因病機為水液內停。總之，水疝的發病與肝、脾、腎三臟密切相關[4-6]，治療之本在于調肝健脾滲濕[5,7-8]。《肘后備急方》記載：“證見陰囊腫大，不痛不癢，或腫脹墜痛，宜服五苓散加小茴香韭汁為丸。”清代高秉鈞在《瘍科心得集》亦云：“又有一種水疝，腫痛而皮色光亮，無熱無紅，內有聚水……內服五苓等利濕之藥[3]。”現代藥理研究[9]證實，五苓散具有利尿、調節代謝、保護腎臟等作用，臨床應用于循環、消化、泌尿等多個系統的疾病，均取得了較好的效果。《素問·調經論》云：“瘀血不去，其水乃成。”治療后期以活血祛瘀為主，以去本病之根。其間一直配合枯礬外敷，枯礬是由白礬經過加熱脫水而成的，具有收斂消炎、止血、抑菌等作用，可從細胞中吸收水分，使細胞發生脫水而收縮，減少腺體分泌，減少炎癥滲出物，使組織呈現干燥，從而達到收斂燥濕的效果[10]。《本草綱目》記載：“治諸血痛，脫肛，陰挺，瘡瘍，取其酸澀而收也；治痰飲泄痢，崩、帶，風眼，取其收而燥濕也。”《本草經疏》云：“浣豬腸者，以礬揉之，取其殺涎滑也；腌萵苣者，以礬拌之，取其劫黏汁也……得火則烊，遇水即化。是其質雙綰于陰陽，其功實側重于治水。”枯礬殺涎滑、劫黏液以治水之功，適用于陰部脫垂、痰濕性疾病。中藥內服外敷相合，雖療效顯著，但由于該病治療周期長，導致部分幼兒難以長期堅持口服中藥湯劑，故而針對服藥困難及治療后期拒服中藥的孩童，周師僅用枯礬外敷之法，亦見奇效。

中藥內服整體調理患兒體質以治本，枯礬外敷直達病處以治標，標本兼治，以除小兒精索鞘膜積液之病根。中醫治療免除患兒手術痛苦與風險，簡單方便，治療成本低，可推廣運用。