多囊卵巢綜合征痰濕證的基礎及臨床研究進展※

劉思祎 俞 潔

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種常見的內分泌代謝性疾病，在育齡期婦女中的發生率約為6.46%～7.2%[1]，臨床主要表現為月經稀發或閉經、卵巢多囊性變甚至不孕，并伴隨肥胖、高雄激素血癥和胰島素抵抗等。痰濕證乃臨床中PCOS患者的常見證型，痰濕因素在PCOS的發病及疾病發展過程中都是不可忽視的因素。本文從動物實驗、臨床研究以及相關的分子生物學研究三個方面對PCOS痰濕證的基礎和臨床研究進展概述如下。

1 動物實驗

完善動物模型對疾病和證型的研究具有重要意義，PCOS 痰濕證的動物模型制備目前主要有兩個方向：一是誘導單純的疾病模型，再通過動物的“四診表現”采取正向思維進行驗證，或基于方證對應的原理反推模型建立成功與否；二是結合疾病造模和證型造模。

1.1 單純疾病模型閆曉麗等[2]總結PCOS動物模型主要通過雄激素造模法、雌激素造模法、芳香酶抑制劑造模法、孕激素聯合人絨毛膜促性腺激素造模法、人絨毛膜促性腺激素聯合胰島素造模法建立，其中雄激素造模法中的脫氫表雄酮（DHEA）造模法和人絨毛膜促性腺激素聯合胰島素造模法造出的動物模型可能符合痰濕證的特點。王維斌等[3]通過皮下注射DHEA 造出PCOS 模型大鼠，發現二陳湯可以顯著下調PCOS 模型大鼠的T、LH、FSH 的激素水平，改善卵巢形態。劉衛紅等[4]選擇DHEA制備PCOS模型大鼠，發現祛痰化瘀方能下調模型組大鼠的空腹血糖及胰島素水平、改善卵巢形態等。張躍輝等[5]選擇人絨毛膜促性腺激素聯合胰島素造模法，發現模型大鼠在外觀上表現肥胖，同時有糖脂代謝異常，與臨床PCOS痰濕證的特點相似。閆曉麗等[2]、張躍輝等[5]在造模完成后采集動物四診信息，檢測相關代謝和內分泌指標進行比較；王維斌等[3]、劉衛紅等[4]則是基于方證對應的原則用化痰方劑進行驗證。

1.2 病證結合模型病證結合的動物模型是中醫藥能夠從分子生物學層次研究來結合中醫理論與現代醫學理論的必要工具[6]。從中醫基礎理論角度看，嗜食肥甘厚味易生痰濕，因此很多學者采取了疾病造模聯合高脂高糖飼料喂養的方法共同誘導出PCOS痰濕證模型[7]。許金榜等[8]采取給大鼠進行來曲唑灌胃并聯合高脂膳食喂養的方法造模，發現痰脂消湯能對模型大鼠的胰島素抵抗起到明顯的治療作用。邢佳[9]則是嘗試使用DHEA聯合高脂高糖飼料以及鏈脲佐菌素共同造模，小鼠表現出與痰濕證型PCOS 患者相似的內分泌變化特點。但病證結合的造模方式通常具有主觀性，例如常用的方證對應法就存在爭議，實際實驗中有時并未設立其他方劑的對照組或空白組，最后結論中缺乏體現微觀指標改變的數據等。目前沒有統一標準的病證結合動物模型也是一大難題。基于此進行完善，姚莉娟等[10]統計篩選了PCOS的動物造模方法，發現最能體現中醫病因病機的造模方法是脫氫表雄酮造模、孕激素聯合HCG造模和芳香化酶抑制劑造模這三種。完善相關造模方法后，也要盡快制定模型評判標準，結合PCOS痰濕證的臨床診斷研究可以認為，標準可以從PCOS表現結合糖脂代謝異常顯著入手。

2 臨床研究

2.1 診斷方面馮路[11]等搜集了相關學者整理的臨床PCOS的證型數據，發現痰濕證型是PCOS的臨床常見高發證型。不同的學者收集整理了相關數據，多發現PCOS痰濕證患者存在內分泌及代謝指標的異常變化，尤其是糖脂代謝異常、胰島素抵抗、高胰島素血癥等，同時容易出現肥胖的表現；而卵巢在外觀上表現為具有更大的卵巢體積、更多的卵泡數目[11]。楊艷婷等[12]通過回顧性分析的方法總結了患有PCOS痰濕證的不孕患者的特異臨床表現，發現其通常并發胰島素抵抗，擁有較高的BMI 指數，在糖脂代謝方面存在失調的現象。王宇等[13]收集整理了PCOS痰濕證型患者的臨床數據，也發現這一類患者在糖脂代謝方面的異常，更容易伴發肥胖，同時有異常的高雄激素水平。姚笛等[14]為了挖掘PCOS痰濕證患者的胰島素抵抗指標、舌象特點并比較它們之間的關系，采集了患者的臨床數據，發現PCOS痰濕證與胰島素抵抗高度相關，舌象通常表現為膩苔、腐苔等。

現代醫學認為，痰濕的生成與糖脂代謝異常密切相關，已有部分學者將中醫所論述的痰濕之邪與人體內過剩堆積的代謝異常脂質相比較，李秋冶等[15]就提到痰濁因素可以對應肌酐、尿酸、嘌呤，尤其是異常代謝的脂蛋白。肥胖是PCOS痰濕證患者的一個重要臨床表現，明代醫學家萬全在其著作《萬氏婦人科》中提出婦人挾痰者，血海不流，至經行異常少甚則閉，或無子。相關研究[16]也找到了肥胖與PCOS痰濕證之間的可能聯系，肥胖患者的子宮內膜基因的表達往往異常，其可以通過改變子宮內膜的形態，降低子宮內膜容受性。現代醫學理論同樣認為，糖脂代謝的異常表現也與肥胖有著關聯[17]。由此，PCOS痰濕證的臨床主要表現之間確是環環相扣的。

2.2 治療方面PCOS痰濕證的臨床治療中，中醫和中西醫結合治療頗具優勢[18]。在關于PCOS痰濕證臨床治療手段和療效的文獻中，相當一部分學者對蒼附導痰湯治療的效果和機制進行了研究。相關研究[19]發現，蒼附導痰湯可以調節性激素水平、蛋白表達以及子宮內膜容受性來改善生殖內分泌；可以緩解胰島素抵抗、調節血脂水平來改善血脂代謝紊亂；也可以減輕相關炎癥因子水平從而減輕炎癥反應。臨床中，往往選擇蒼附導痰湯聯合針灸或溫針灸來提高治療效果。閆澤洲[20]采用了蒼附導痰湯結合針刺的方法，發現比單純服用蒼附導痰湯效果更佳；鄭穎[21]、丁蓉珍[22]及李靜[23]等采取了蒼附導痰湯聯合溫針灸的手段治療PCOS 痰濕證的患者，均發現針藥結合的方法在臨床的療效優于單純服用中藥。

3 分子生物學研究

3.1 基于MicroRNA 的研究近年來關于miRNA參與PCOS 發病機制的研究越來越多，證實了其在PCOS發病中對類固醇激素合成與代謝的影響以及對患者胰島素抵抗的影響等[24]。王克華等[25-26]通過實時熒光定量PCR的實驗方法檢測PCOS痰濕證患者血清中miRNA 的表達差異，發現miRNA-642a、miRNA-2861、miRNA-146a、miRNA-93 在PCOS 痰濕證患者的血清中特異性表達改變，提示其可能參與了PCOS痰濕證發病過程。雖然miRNA 在血清中的表達穩定且容易被檢測，但miRNA 在子宮等雌性生殖器官處同樣表達廣泛[27]，且卵泡液和卵巢組織中的miRNA差異表達更能直接、特異地反映PCOS 的發病。張寧[28]等檢測患者的血清、卵泡液和顆粒細胞中miR-183/200/223的表達情況，認為miR-183-5p、miR-200c-3p以及miR-223-5p 可能是對PCOS 痰濕證具有診斷價值的特異性標志物。葛彥等[29]針對痰濕型PCOS患者的卵泡液進行了microRNA 的表達水平檢測，發現miRNA-2861 可能影響了PCOS 痰濕證型患者的發病以及卵母細胞和胚胎的發育。

3.2 基于PI3K/Akt信號通路的研究李甜甜等[30]整理分析得出PI3K/Akt信號通路與PCOS痰濕證型的聯系，主要體現在：胰島素抵抗是PCOS痰濕證型患者的重要特征，而PCOS患者出現胰島素抵抗與PI3K信號通路調節失常息息相關；PCOS 痰濕證患者容易出現肥胖的臨床表現，PI3K-Akt信號通路對脂肪細胞的分化發揮了重要作用；PCOS 是一種增殖性疾病，PI3KAkt信號通路的作用不可忽視等。近年來，有關PCOS痰濕證型的研究多基于此條信號通路。許金榜等[8]發現大鼠卵巢的PI3K/Akt信號通路轉導異常，且在給予痰脂消湯治療后，大鼠的PI3K/Akt 信號通路活性提升，胰島素抵抗減輕。王維斌[31]通過使用PI3K/Akt 信號通路阻滯劑設計實驗驗證了PI3K/Akt 信號通路參與了PCOS 痰濕證胰島素抵抗的發生，且化痰法可以通過此信號通路發揮作用。

3.3 基于其他治療作用靶點的研究李修陽等[32]發現應用針刺聯合達英-35 治療PCOS 痰濕證患者可能是以修復、調節線粒體aaRS活性為靶點，從而改善該類患者的內分泌紊亂。曾霖等[33]用荷芪散加二甲雙胍治療PCOS 痰濕證型患者，發現中西藥物聯合治療的效果優于單純西醫治療，其機制可能是因為下調了鳶尾素、VEGF 和ES 的水平。張萍等[34]發現，二陳湯可能是通過促進卵巢組織Bcl-2 蛋白的表達水平，并且下調Bax 蛋白的表達水平，從而抑制卵巢顆粒細胞凋亡而最終實現對PCOS痰濕證的化痰濕作用的。趙帥等[35]給予PCOS 痰濕證患者蒼附導痰湯的干預治療，發現卵巢顆粒細胞基因組表達譜有明顯的變化，其作用機制可能是通過調節細胞因子活性與生物合成、炎癥應答與信號傳導等實現的。

4 小結與展望

隨著PCOS 痰濕證在臨床的發病率日益升高，不論是動物實驗還是臨床試驗，都有許多新的進展，但同時也存在很多問題。例如針對該病證的動物模型制備日益完善，但其統一標準尚未定論；臨床已發現中醫治療的優勢，但臨床試驗往往樣本數量不足；缺乏相關的微觀機制、作用靶點等分子生物學層面的研究。針對存在的問題，筆者認為，首先應該在驗證不同造模方式的效果后制定出一套PCOS痰濕證的動物模型復制標準，在此基礎上開展后續的研究，才能使得研究結果具有可重復性和可比較性，更具有可信度。在研究內容上，應更加關注篩選輔助診斷的基因、代謝物等，并挖掘中醫藥治療PCOS痰濕證的作用靶點，以現代醫學科學技術為工具，促進PCOS痰濕證的微觀機制研究。綜上，中醫在PCOS 痰濕證的相關實驗研究及臨床治療上都有明顯的優勢，隨著相關問題的不斷解決與完善，其應用前景也會更加廣泛。