老齡化背景下公立醫院開展無陪護病房的質性研究*

何 鳳 王阿蕾 張微竹 黃 靜 龔曉嶺

川北醫學院附屬醫院，四川省南充市 637000

隨著我國人口老齡化程度進一步加深[1]，慢性病在死因構成比和疾病負擔構成比占比越來越高，家庭小型化使家庭照顧功能削弱。受上述諸多社會因素影響，由患者家屬長期擔任照料任務已經越來越不現實[2]。2010年2月5日，衛生部發布《關于改進公立醫院服務管理方便群眾看病就醫的若干意見》中明確要求公立醫院減少并逐步取消患者家屬陪護。隨后無陪護病房在全國范圍內開始了試點實施，取得了一定的成效，開展無陪護病房是大勢所趨。但受國情現狀影響，無陪護病房并未大規模的推廣實施[3]。本研究采用質性研究的方法，對實施無陪護病房的相關人員進行訪談，深度挖掘無陪護病房推廣發展實施困難的原因，從患者、家屬、護理員、醫護及管理者角度，分析無陪護病房開展的優勢及可能面臨的問題，探尋一種讓患方、護理員、醫院三方滿意及符合社會需求的無陪護病房實施模式，為臨床無陪護病房開展提供理論依據及參考方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，于2022年1—3月選取無陪護病房的利益相關者18名(以S1～S18表示個體)為研究對象，其中包括住院患者3名、患者家屬3名、護理員3名、護士3名、醫生2名、護理管理者2名、陪護管理者1名及醫院管理者1名。入選標準：(1)我院的工作人員、住院患者或家屬；(2)認知正常、無精神疾病、有讀寫能力；(3)知情、同意并自愿參與配合本調查研究。訪談前向受訪對象說明訪談相關事項，并預約訪談時間。正式開始訪談前再次解釋研究內容，簽署知情同意書。

1.2 研究方法 本研究根據Edmund Husserl的理論方法[4]，以質性研究中的現象學方法[5]為指導，查詢相關文獻編制訪談提綱，對研究對象實施半結構式個人深度訪談。征得受訪者同意后，選擇醫院內無干擾、環境安靜的談話室作為訪談地點。每位訪談者訪談30～50min，并對訪談內容進行記錄或現場錄音。訪談過程中耐心傾聽受訪者的表述，不給予任何暗示和引導，鼓勵被訪者充分表達自己的意見與想法。訪談內容主要包括以下3個方面：(1)對公立醫院開展無陪護病房持什么態度，為什么；(2)你希望無陪護病房護理員的管理模式是什么，為什么；(3)無陪護病房開展的前景與困境，有什么解決方法？

1.3 資料收集與分析 訪談結束后24h內對訪談資料進行編碼、整理與分析。對資料的分析，主要采用Colaizzi現象學資料的7步分析法[6]進行，包括：仔細閱讀所有訪談記錄；提取有重要意義的陳述；對反復出現的觀點進行編碼；將編碼后觀點進行匯集；寫出詳細、無遺漏的描述；辨別出相似的觀點；將歸納出來的結論返回被訪談者處，進行求證核實。研究者再次分析理解原材料并加入自己的觀點，最終形成研究主題，主題之間有一定的關聯性。

2 結果

2.1 主題1：支持無陪護病房開展

2.1.1 開展無陪護病房分擔家屬壓力：無陪護病房中患者的護理照顧工作全程由護士或護理員負責，家屬只需給予情感支持、精神撫慰，而不需要熬夜陪護，在一定程度上分擔了患者家屬陪護壓力。患者S2：“我生病住院請護工照顧，可以減輕兒子的負擔。”家屬S4：“我上有老下有小，一旦老人生病，就分身乏術，無法兼顧，無陪護病房可以大大緩解我的照顧壓力。”護理員S8：“我護理過一位高齡患者，雖然兒孫滿堂，但老人生病了還是請護理員全程照顧，子女每天抽空來看望老人，全家其樂融融，沒多久老人就出院了。”

2.1.2 提高護理專業化程度，提升患者滿意度：無陪護病房的護理變得更加專業化，接受專業培訓的護士或護理員在護理過程中更細致、更清楚地掌握患者的病情變化，更利于疾病恢復。家屬S5：“對照顧患者來說，我們家屬都是新手，肯定沒有醫院的護士照顧得好，我當然希望自己的親人得到更專業的照顧。”醫生S13：“由有工作經驗和專業技能的護理員照顧患者比手忙腳亂的家屬照顧更好，從生理角度上講更利于病情恢復。”

2.1.3 無陪護病房更利于醫院管理：無陪護病房使病區人員減少，病區安靜，利于患者恢復，便于醫護工作，減少交叉感染，利于病區管理。醫生S14：“家屬多了，病房嘈雜，影響患者休息與康復，還影響醫生查房，希望無陪護病房開展能改變這種現狀。”護士S11：“無陪護病房開展使病區變得安靜，工作環境變好了，不容易出現差錯事故。”護理管理者S16：“家屬陪護用水電，用廁所，產生生活垃圾等，造成很大的物質消耗和環境消耗，還不能收費。家屬陪護人員流動性大，特別是疫情期間，管控難度加大，還容易造成交叉感染。”

2.2 主題2：無陪護病房護理員隊伍素質堪憂

2.2.1 年齡偏大，身體狀況差：相關人員認為現有護理員年齡偏大，身體素質差，給管理者及服務對象均帶來安全隱患。護理員S7：“我沒文化，年齡又大，能干一天是一天。”陪護管理者S17:“很多年輕人包括中年人都不愿意干陪護工作，認為這是服侍人的，所以只能招到一些年齡稍大的人，這些人自身健康狀況不盡如人意，不少人患有慢性疾病。”患者S1：“我還是希望一個年輕力壯的護理員照顧我，翻身、攙扶都更有安全感。”

2.2.2 未受過專業培訓，無證上崗：現有護理員入職門檻過低、專業知識缺乏，工作質量難以保障。護理員S9：“入職時，沒聽說要培訓，只是聽說能干事，會照顧人就行。”陪護管理者S17：“護理員人口緊缺，招到人后馬上上崗，根本沒有時間培訓。”護理管理者S15：“現在醫院的陪護經過幾天的崗前培訓就上崗了，我們的一個專業護士最低要求也要經過3年正規學習加1年實習，再考核合格才可上崗。”

2.2.3 文化水平低，再培訓難度大：護理員普遍文化水平偏低，入職后難以繼續在職教育，諸如基礎護理、安全防護、感控知識、溝通技巧等。護理員S9：“年紀大了，又認不得字，學不進去了。”護士S12：“有的阿姨(護理員)自己的名字都寫不出，跟她講一些基本的院感知識，她也聽不懂，嚴重影響了工作的開展。”陪護管理者S17：“我們也嘗試過階段性地培訓護理員，但是效果微乎其微。”

2.2.4 隊伍不穩定，管理難度大：護理員隊伍離職率高，人員流動性大，管理困難。護理員S7：“我們工資不高，還要學這學那，這個領導管了，那個領導又來管，我都想不干了，跟我一起來的有幾個都辭職了。”護理管理者S16：“我們這里護理員不屬于醫院管理，對管理有不滿時，就會吵鬧，動輒辭職，影響病房工作開展。”陪護管理者S17：“因為工作中的矛盾或對薪酬不滿而集體罷工的情況時有發生，給管理帶來較大困難。”

2.3 主題3：推廣無陪護病房開展條件還不夠成熟

2.3.1 人力資源不足：無陪護病房的開展，不管是護理員還是護士都存在人力資源短缺。護士S12：“現在很多護士都不能正常下班，無陪護病房開展實施后，護士除了本來的臨床工作之外還要承擔患者的生活護理，工作量更繁重了。”護士S10：“我之前工作的醫院就開展了無陪護病房，護士太累了，什么事情都要做，所以我辭職了。”護理管理者S15：“新病區后勤保障系統還有待完善，再加上受疫情影響，護士的隱形工作量增加，但人員沒有增加。現階段開展無陪護病房，不但加重護士勞動強度，其還可能因為疲勞工作影響護理工作效率和質量。”

2.3.2 患方配合度不高：患者過度依賴家人陪護，家屬對護理員/護士不信任。護理員S9：“有的患者當家屬不在的時候完全能夠自理，家屬一來就不能自理了，其實就是想家里人多關心關心他。”患者S3：“雖說在醫務人員眼里，患者都一樣，但貼身護理涉及隱私部位時，我還是有排斥心理，更希望是自己的親人照顧。”家屬S6：“護士/護理員他們要照顧那么多人，難免有分心和照顧不周的時候，我自己照顧心理更踏實一些。”醫院管理者S18：“受傳統家族觀念影響，人生病的時候都希望家人在身邊，家屬也想親身照顧患者，親人的陪伴讓患者心情愉悅更利于疾病恢復，讓家屬‘陪而不護’的模式似乎更適合。”

2.3.3 相關政策激勵作用不明顯：國家未出臺相關制度政策激勵無陪護病房推廣實施。護理管理者S16：“開展優質護理服務示范工程時，一味地強調護士付出，收費制度并沒有明確規定優質護理服務可以收取費用，護士的價值被忽略了。無陪護病房開展如果沒有與護士付出相匹配的收費制度，將嚴重影響大家的工作激情。”護理管理者S15：“無陪護病房開展后，讓護士完成技術含量較低的生活護理，會讓其產生職業挫敗感，從而影響工作積極性。”家屬S5：“無陪護收費情況怎么樣？可不可以報醫保？這些問題醫院都沒說清楚。收費高又不報銷，我肯定選擇家屬陪護，既省心又少一筆開銷。”

2.3.4 開展無陪護病房可能面臨更多的法律糾紛：護理管理者S16：“在醫患互不信任的形勢下，無陪護病房患者發生意外事故或病情變化而家屬又不了解情況時，可能會給醫院帶來不必要的麻煩，甚至導致醫療糾紛。”醫院管理者S18：“本來是按法律明文規定緊急情況實施搶救，但當患者出現不良預后時，家屬可能會責怪醫院自作主張進行搶救或手術，無陪護病房可能使醫院面臨更大的糾紛及賠付壓力。”

3 討論

3.1 優化人力資源

3.1.1 規范護理員隊伍建設，設立護理員職業準入制度：無陪護病房的開展需要一支素質較高、專業技能過硬的護理員隊伍，但目前護理員主要來源是一些文化程度不高、醫學知識缺乏的打工人員或下崗工人，大部分年齡偏大，識記、理解、分析等綜合能力較弱，再培訓難度大，培訓效果欠佳。因此要改變現在護理員隊伍的現狀，必須加強護理員專業化，鼓勵中等職業院校培養專職的護理員，使更多新鮮血液加入護理員隊伍，不僅使護理員隊伍年輕化，還可以部分解決現階段就業難的問題。目前全國范圍內僅上海市要求護理員持《護理員合格證》上崗[7]，而其余各地對護理員入職要求并未做出統一規定，通常是公司或用人單位自行設定入職門檻。因此，建議所有護理員均要持證上崗，規范職業亂象，保證護理員的專業化程度。

3.1.2 多元化方式培訓，促進護理員隊伍職業化發展：要提高無陪護病房護理員的專業技能和綜合素質需要一套完整的培訓方案和標準化培訓體系，一是政府部門專門設立護理員培訓機構，招收有一定文化水平的中青年人，有條件的進行免費培訓(需在護理員崗位工作至少5年)，不僅可以緩解就業壓力，還可以補充護理員人才缺口；二是醫療機構根據用工需求，設定分層分階段培訓目標，制訂并完善護理員在職培訓方案，對現有護理員進行短期的護理專業指導，以提高護理員整體素質；三是政府部門委托護理院校進行培訓[8]。三種方式均需考核合格發放證書后才可上崗。

3.1.3 優化護理員配置，提高護理員薪資待遇：建立護理員薪酬體系和績效考核機制，穩定護理員隊伍。待遇是影響隊伍穩定的最大因素[9]；相關部門應建立護理員薪酬體系，鼓勵并吸納更多的初中及以上文化程度的中青年加入護理員隊伍。用人單位應在護理員薪酬體系內建立績效考核機制，實行崗位績效工資制度，其個人收入與績效考核結果掛鉤，以服務質量、數量及患者滿意度為評估依據，激勵員工進行有約束的內部競爭[10]。同時根據醫院床位數量合理配置護理員人數，護理員參照護士工作模式，實行排班制分床管理，護理員在護士的指導下進行日常生活照顧工作，護士主管專業技術操作及健康宣教，既保證質量又保障數量，真正做到患者、家屬、社會三滿意。管理者可通過對其職業生涯的管理讓護理員專業隊伍看到自身發展的前景，也是穩定隊伍的另一重要方式。

3.2 健全相關制度 無陪護病房實施可能面臨一些法律問題，增加醫院醫療糾紛及賠付壓力，將阻礙其推廣。相關部門應在充分調研的情況下，盡快健全相關法律制度，保障醫、護、患三方權益，減少無陪護病房風險。采用無陪護模式，必然增加護理工作量，而目前我國尚未建立與無陪護護理相關收費制度，現在使用的級別護理收費標準是遠低于護理員的付出，這些費用缺口都需要醫院承擔，政府又對公立醫院的投入不足，嚴重阻礙了無陪護病房的推進。財政部門需要盡早調研，對相應收費進行合理調整，使護理員的付出得到應有的回報，提高無陪護病房工作人員績效收入，增加工作積極性，為患者提供更優質的服務。

3.3 構建推廣環境 我國正在向中度老齡化社會過渡，三十多年的獨生子女政策改變了傳統的大家庭結構，使家庭照顧功能削弱，無陪護病房的實施可有效緩解當代家庭照護難的問題，符合國情現狀，是大勢所趨。但國人家庭觀念相對比較重，患者和家屬都有陪護的要求，因此目前普通病房的家屬陪護率依然很高，無陪護病房主要應用于重癥監護室、新生兒病房等比較特殊的病區，無陪護病房發展還處于初級階段。新事物的發生發展總是需要一個過程的，國家可對無陪護病房進行政策性宣傳推廣，使大家逐步接受。有的家庭選擇家屬陪護是因為經濟原因[11]，在自身經濟條件不富裕，而無陪護相關費用又不能報銷的情況下，很多家庭都選擇了家屬陪護。因此，為保障無陪護病房的大力開展，建議政府相關部門將無陪護護理相關的醫療費用納入醫保報銷范圍，減輕患方經濟負擔，讓患者家庭在自愿的前提下選擇無陪護護理，實現醫、護、患三方多贏。

4 小結

無陪護病房開展是大勢所趨，可以分擔家屬壓力，提高護理專業化程度，提升患者的滿意度，更利于醫院管理。但實施過程中面臨諸多問題，如：人力資源不足，護理員隊伍素質堪憂；患方配合度不高；相關政策激勵作用不明顯；開展無陪護病房可能面臨法律糾紛等。為了使無陪護病房得到推廣實施，需要優化人力資源，特別是護理員隊伍整頓；健全相關制度，保障醫、護、患三方權益；構建推廣環境，使無陪護病房在正確的衛生方針政策指引下，因地制宜地在全國范圍內推廣。