80歲以上高齡顱內腫瘤的顯微手術治療

張頂頂 陳維濤 韋永祥 劉開東 高永月 杭春華 李勁松

隨著我國人口老齡化的加劇，以及壽命的延長，高齡顱內腫瘤的呈現逐漸增多的趨勢[1]。高齡病人器官功能退行性改變明顯，機體抵抗力差，常并發多種疾病，給麻醉和手術安全帶來極大風險[2]。近年來，有文獻報道，對于合適的80 歲以上高齡顱內腫瘤，手術治療是安全性的、可行性的[3～5]。2018年1月至2021 年6 月顯微手術治療80 歲以上高齡顱內腫瘤9例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料9 例中，男5 例，女4 例；年齡80～87歲，平均（83.33±2.06）歲。合并高血壓病6例、2型糖尿病2例、冠心病2例，既往有腦梗死病史5例、有癲癇病史3 例，術前有肺部炎癥4 例。術前KPS 評分60～90分，平均（75.6±13.3）分，中位數80分。腫瘤最大徑2.5～8 cm，平均（4.7±1.7）cm，中位數5.0 cm。納入標準：年齡≥80 歲，臨床資料完整。排除標準：未經手術治療。本研究經過南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 入院后完善術前常規檢查，并完善心臟超聲及肺功能檢查，對病人身體狀態進行全面評估。控制可能影響手術的基礎疾病，如高血壓、糖尿病等，必要時請相關科室協助治療，完善術前準備后即安排手術。麻醉后、手術開始前，留置尿管和中心靜脈穿刺置管。根據病變位置，設計相應的手術入路，腫瘤切除全程在顯微鏡下操作。術后均轉入神經外科重癥監護室治療，麻醉復蘇后即刻復查頭顱CT，術后常規給予抗感染、抑酸、祛痰、激素、維持血壓血糖穩定等對癥治療。術后密切觀察病人基本生命體征、神志、四肢肌力及瞳孔情況，如有病情變化及時處理。

2 結果

腫瘤全切除8 例，次全切除1 例。手術時間105～300 min，平均（199.44±75.93）min，術中出血量50～500 ml，平均（316.67±178.54）ml。出院時KPS 評分70～100分，平均（90±10）分。無手術死亡病例，無腦脊液漏、顱內感染、癲癇等并發癥。術后病理證實膠質母細胞瘤3例，腦膜瘤2例，高分化腺癌、彌漫性大B細胞瘤、聽神經鞘瘤及室管膜瘤各1例。

3 討論

高齡顱內腫瘤病人由于腦組織萎縮、顱內代償空間大以及腦血管通透性下降，導致早期腦水腫現象并不明顯，發現顱內腫瘤時腫瘤體積往往較大，增加了手術的難度和風險。另一方面，高齡病人機體儲備能力明顯減弱，免疫功能下降，全身器官呈退行性改變，常合并多種疾病，圍術期并發癥的發生率及病死率顯著高于年輕病人[6～9]。因此，規范化、精準化、個體化的診療方案是保證高齡病人手術順利完成并取得良好治療效果的關鍵。

本文病例在完善術前常規檢查的同時，還完善超聲心動圖、肺功能檢查等[10]，心律失常病人則行24小時動態心電圖檢查。合并高血壓病病人，術前將血壓控制在140/90 mmHg 以下[11]。長期口服降壓藥的病人，用藥到手術當天，并于術日晨起后小口水送服，術后早期采用微泵靜脈給藥控制血壓，術后2 d恢復口服降壓藥。研究表明，術后高血糖與并發癥的發生率密切相關[12]。本文合并糖尿病的病人術前2 d 停用口服降糖藥，常規使用胰島素控制血糖水平，規律監測血糖，術前控制餐前血糖≤7.8 mmol/L，餐后血糖≤10.0 mmol/L；術后3 d 待飲食規律，病情穩定后，恢復口服降糖藥物[13]。

本文病例術中麻醉誘導平穩，術中為避免血流動力學的較大波動，行直接動脈和中心靜脈測壓監測；所有病人在動靜脈有創穿刺過程中嚴格按照無菌原則操作；術中麻醉用藥采用小劑量、低濃度、分次試探性給藥方式[8]，加強基本生命體征監測，常規行動脈血氣分析，關注液體出入量，維持血流動力學穩定，及時處理異常改變。

本文病例均由經驗豐富的主任醫師主刀，術中操作精細、輕柔、敏捷，避免意外性出血，切除腫瘤后仔細止血，盡量減少術中出血和手術時間；術后返回神經外科重癥監護室常規復蘇，術后盡早拔除氣管插管，本文病例未出現氣管插管相關并發癥。我們認為術后常規復查頭顱CT 是必要的。本文9 例術后當日復查頭顱CT即發現2例存在瘤腔出血，予以保守治后血腫吸收。

圍術期肺部感染是導致高齡病人死亡的重要因素[14]。高齡病人由于肺功能儲備低，咳痰能力差，分泌物難以通過咳嗽反射排除體外，加之臥床時間長，術后免疫系統受到抑制，抵抗力下降，這些因素導致高齡病人更容易出現肺部感染[8]。對術后肺部感染，關鍵在于預防，病房加強通風，預防性使用抗生素，常規霧化、靜脈使用化痰藥物、持續吸氧，指導病人行深呼吸及有效的咳嗽、咳痰，幫助病人翻身拍背，以利于分泌物及時排出、確保呼吸道通暢，術后盡早下床活動。對于圍手術期懷疑肺部感染的病人，及時完善胸部CT及痰培養檢查，先給予經驗性抗感染治療，待痰培養藥敏結果出來后，及時調整抗生素使用方案。

高齡病人由于整體身體機能下降，對外科手術耐受性較差，術后還易發生泌尿系統感染、消化道出血、心肝腎功能不全、電解質紊亂等并發癥[8]。為避免這些并發癥，本文病人術前半小時常規應用抗生素，如果手術時間大于3 h，術中常規追加一次抗生素，術后常規使用3 d。術后第二天拔除尿管和頭部術區引流管、深靜脈置管[15]。常規使用抑酸藥物，鑒于早期進食有利于病人康復[16]，本文病人術后第一天開始進食。對幕上病變，常規靜脈使用抗癲癇藥物，術后3 d 改為口服用藥。止血藥物常規使用2 d。術后嚴格限制液體入量[17]，避免輸液過多、過快誘發心力衰竭和肺水腫，術后當天常規復查B 型腦鈉肽、血常規、凝血功能及肝腎功能電解質。由于顱內腫瘤病人術后常規使用甘露醇脫水降顱內壓，常出現低血鉀等電解質紊亂，為此，本文病人能進食時常規口服氯化鉀緩釋片，隔日復查肝腎功能電解質。此外，我們在臨床中觀察到腦腫瘤病人術后多存在胃腸動力功能障礙，以便秘較為常見，因而，本文病人術后能進食時即常規口服胃腸動力藥，對于仍有排便困難的病人，使用開塞露盡早促進排便。術后疼痛治療首選口服對乙酰氨基酚[8]，如若效果不滿意，則使用地佐辛。

綜上所述，高齡不是顱內腫瘤的手術禁忌，對此類病人術前嚴格把握適應證、做好充分準備，術中處理迅速準確，術后強化監測與護理，高齡顱內腫瘤病人多能夠安全度過圍手術期并獲得良好預后。本文不足處在于是單中心、回顧性的研究，樣本量偏少，后期需要大樣本量、多中心、前瞻性研究進一步深入探討。