神經內鏡手術治療顱內表皮樣囊腫26例

錢永慧 劉 輝 劉繼東

顱內表皮樣囊腫為良性病變，具有完整的包膜，沿腦池生長，手術治療效果良好[1～3]。2015 年7 月至2020 年12 月神經內鏡手術治療顱內表皮樣囊腫26例，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料26 例，男14 例，女12 例；年齡16～54歲，平均（30.5±9.9）歲；病程2個月～7年，中位時間17個月。頭痛13 例，聽力受損9 例，三叉神經痛6 例，視力下降6例，癲癇發作4例，面部感覺遲鈍3例，小腦共濟失調2例。

1.2 術前影像學檢查 術前均行頭部CT、MRI平掃及增強掃描。小腦幕下19例，小腦幕上7例；其中腦橋小腦角池16 例，大腦縱裂池3 例，橋前池2 例，四疊體池2例，大腦外側裂池1例，額顳葉1例，小腦延髓池1例。囊腫直徑2.7～6.0 cm，中位數4.3 cm。

1.3 手術治療 根據囊腫的位置選擇合適的入路。選擇直切口或S型切口，長4～5 cm，，骨窗直徑約2.5 cm。以“十”字形切開硬腦膜，先使用0°內鏡進行減壓，再解剖囊腫包膜，然后采用30°內鏡觀察。術中使用“雙人四手技術”。

1.4 術后隨訪 術后1 周內復查MRI，評估囊腫切除程度[4]。

2 結果

2.1 手術結果26 例中，囊腫全切除19 例，2 例橋前池、1 例四疊體池、2 例橋腦小腦角池次全切除，2 例橋腦小腦角池囊腫部分切除。術中未發生過度腦膨出、鄰近腦實質損傷或血管損傷等。術后顱內壓升高癥狀和三叉神經痛完全消失。1例共濟失調、3例癲癇發作、4例視力受損、7例聽力受損改善。

2.2 術后并發癥 術后發生面神經麻痹5 例，面神經損傷3例，后組顱神經麻痹5例，腦膜炎3例，腦脊液漏2例。未發生顱內出血。

2.3 術后隨訪 術后隨訪8～56 個月，平均32.8 個月。術后6個月，GOS評分5分22例，4分4例；復查MRI，囊腫無復發或進展。

3 討論

3.1 神經內鏡手術的優勢 研究表明，表皮樣囊腫術中遇到的主要困難是如何完全切除囊腫[5，6]。神經內鏡手術的視野開闊清晰，不受開顱邊緣限制，腦部回縮少。此外，神經內鏡還可以在不同角度、不同通道中使用，直視下將包膜與重要的神經血管結構分開，有助于最大程度地切除囊腫。在切除橋腦小腦角囊腫過程中，我們至少使用三個通道；橋前池囊腫術后中用兩個通道，縱裂池囊腫切除過程中使用多條通道有助于保留橋靜脈。本文26 例中，囊腫全切除+次全切除率為92.3%。本文病例手術時間在1.5～2 h，這比顯微鏡下手術的時間要短得多[7]。這可能是神經內鏡對病變定位簡單，骨/硬膜暴露小，幾乎不需要使用腦牽開器，可以更好地暴露神經血管結構和盲角，確定囊腫切除范圍。

3.2 我們的經驗 囊腫位置是決定切除程度的主要因素之一。橋腦小腦角池、橋前池和四疊體池囊腫全切除具有挑戰性，但我們發現神經內鏡下手術仍然能夠在較低的并發癥發生率下實現高切除率。后組顱神經麻痹是最常見的并發癥。然而，這些并發癥多數是暫時性的。本文病例術后無菌性腦膜炎的發病率為7.7%，這是由膽固醇晶體溢出和分解產物進入腦脊液引起的，通常在不完全切除后更為常見。為了減少并發癥，必須熟練掌握器械的協調配合、在直視下仔細切除、避免光源熱損傷、嚴密縫合硬腦膜[2，8]。我們術中使用“兩人四手技術”，助手手持神經內鏡，有助于內鏡的動態來回運動，避免在一個特定位置持續加熱，減少熱損傷風險，同時提供對手術視野的深度感知。另外，將手術室內溫度保持在20℃以下，并在室溫下用生理鹽水間歇沖洗內鏡頭端和手術區域，也有助于減少熱損傷。在內鏡手術過程中，最好使用細長的長軸器械，可以快速到達最佳區域。術中在狹窄通道中的精確移動器械并熟練操作、對解剖結構的全面了解以及出血的控制是影響手術效果的重要因素。

總之，神經內鏡手術切除顱內表皮樣囊腫是可行的，具有良好的效果。