公立醫院內部控制優化研究

鞠云竹

（集安市醫院，吉林 集安 134299）

隨著我國醫療衛生體制不斷改革，國家在價格政策、醫藥政策、支付方式等方面都進行了優化。隨著醫療行業中民營醫院、外資醫院迅速發展，搶占了公立醫院原本的市場空間，公立醫院在發展過程中的不確定因素在增加，因此，公立醫院有必要建立完善的內部控制體系，幫助公立醫院實現健康發展。公立醫院需要加強內部控制工作的建設，避免違紀舞弊問題，促進醫院實現健康發展。本文在探討公立醫院內部控制相關問題的基礎上，提出了公立醫院內部控制體系完善的建議。

一、公立醫院內部控制存在的問題

（一）內部控制環境方面

第一，公立醫院作為事業單位，具有公益性質，其所提供的物品為公共物品或純公共物品。公立醫院的發展目標是盡可能滿足社會需求。但是部分公立醫院的組織結構不合理，沒有在內部對人員編制、工作程序、管理機制進行明確安排，內部審計在公立醫院中附屬于財務部門的管理，管理缺乏權威性和獨立性。

第二，人力資源管理不完善。公立醫院屬于知識密集型行業，但是部分醫院在人才管理過程中缺乏對專業人才的管理，也沒有對人才的職業生涯加以明確，人員素養和人員結構有待調整。

（二）風險評估方面

第一，風險意識薄弱。我國大部分公立醫院缺乏對管理過程中風險的重視，醫院的管理者缺乏大局意識，沒有認識到在工作過程中可能產生的各類風險。

第二，風險評估機制缺失。風險評估機制缺失的主要原因是內部審計部門沒有發揮應有的作用，沒有對醫院各項管理活動中可能存在的各類風險進行評估，風險管理還處于以查賬為主的審計階段，沒有通過事前、事中的有效管控，提高風險防范的管理水平。

（三）控制活動方面

第一，內部控制缺乏合理性。部分公立醫院不重視內部控制工作，沒有認識到內部控制對醫院長期發展的作用，對內部控制的要求把握不準確，監督機制缺失，導致各項業務活動在執行過程中還存在較大的問題。

第二，監督不力。部分公立醫院內部沒有實現不相容職務相分離的管理，各項管理工作沒有實現有效的制衡機制，內部審計人員缺乏獨立性，難以有效發揮內部監督的職能，部分人員沒有按照規章制度開展工作。

（四）信息系統與溝通方面

第一，信息溝通渠道不暢。完善的信息溝通渠道能夠促使各部門之間實現高效交流，但是目前我國部分公立醫院的信息溝通渠道不完善，沒有建立有效的信息溝通系統，難以發揮內部控制的效果。

第二，醫院信息技術水平有限。部分公立醫院不重視對信息技術的應用，醫院的人才配備方面缺乏高水平的管理人才，很多醫院內部的信息系統陳舊，沒有專門的信息部門對信息系統升級與維護，導致單位內部信息數據難以實現高效的傳遞與共享。

（五）監督方面

第一，內部監督機構定位不明確。公立醫院內部監督主體是內部審計部門，但是公立醫院的內部審計制度還存在不規范的問題，只有確保內部審計部門具有獨立性和權威性，才能提高內部監督效果。很多公立醫院沒有設置獨立的內部審計機構，內部審計的權威性、獨立性和有效性得不到保障，難以發揮審計監督的效果。

第二，內部監督的力度不足。內部監督的重點是對內部控制有效性進行監督，但是部分單位內部審計力度不足，審計范圍有限，難以及時發現內部控制中存在的各類問題。

二、公立醫院內部控制的優化對策

（一）完善內部控制環境

第一，完善公立醫院的治理機制。首先，公立醫院要探索建立理事會等多種形式的法人治理結構，明確所有者、經營者、利益相關者的權責，合理分析醫院的外部環境，加強對醫院管理工作的監督與考評，注重服務效率的提升以及服務水平的優化，幫助醫院實現精細化與科學化的管理。其次，優化治理結構。政府相關職能部門、人大代表、社區工作者代表等共同組成公立醫院管理委員會，作為最高權力機構，公立醫院管理委員會要行使對公立醫院重大決策權，負責審計醫院財務收支等方面的工作。公立醫院管理委員會成員代表廣大公民，作為公立醫院的所有者，能夠實現對管理層的有效監督與問責，通過明確管理責任，落實管理要求，確保權責對等[1]。

第二，優化人力資源的管理機制。公立醫院作為人才密集型單位，醫院的長期發展需要有足夠的人才作為支撐，人力資源也是提高公立醫院核心競爭力的關鍵因素。公立醫院需要加強人力資源建設，打造一批專業知識超群的醫療團隊，樹立科學的服務理念與管理理念，并運用科學的管理方法加強對人才的選拔、培養、調配。首先，要優化人才選拔機制。公立醫院在人才選拔時要明確對單位各崗位的管理要求，采取多元化的考核制度建立人才梯隊選拔機制。其次，公立醫院需要讓人才了解最新的公立醫院內部控制要求，不斷學習醫療技術，確保醫務人員能夠嚴格按照管理要求規范工作。再次，單位內部需要針對人才的工作情況制定激勵約束機制，以提高人才工作的主動性和積極性，為公立醫院的長遠發展打下基礎。最后，需要建立合理的人才培養計劃，加強對人才的教育與培訓，要求相關人才了解醫學的最新動態，并對于重要人才可以予以一定的進修機會，確保相關人才能夠與時俱進地開展工作。同時，公立醫院還需要針對內部的人才規范教育機制，確保醫務人員按照管理的要求嚴格規范自身工作，減少醫療事故的問題。醫院的管理層需要重視人才的培養，制定相應的約束機制，從而創造良好的人才工作環境與科研環境，確保人才在工作過程中提高工作的積極性與主動性，選拔專業的骨干實現對人才的培養。醫院只有強化人才隊伍建設，才能為醫院的長遠發展奠定基礎。

第三，加強公立醫院內部的文化建設。文化決定著單位內部全體成員共同的管理理念，公立醫院要通過加強文化建設規范員工的行為。文化建設是長期的過程，要明確文化建設的目標，要求全體成員在工作過程中以患者為主體，加強對患者的關懷，樹立一流的服務形象，提升每個醫務工作者的服務水平，達到改善醫患關系的目標，落實內部控制的要求。

（二）優化風險管理與防范體系

第一，明確風險管理的目標。公立醫院要對內部風險和外部風險進行詳細分析。外部風險主要有政治風險、技術風險等，內部風險主要有財務風險、醫療風險等。公立醫院作為服務型組織，肩負救死扶傷的責任，因此公立醫院的特征是具有高風險性，要建立完善的風險應對措施，明確風險的管理目標，增強風險防范意識。

第二，公立醫院要選擇合適的財務指標作為風險預警指標，并設立恰當的風險線和警示線，對風險進行定量分析。醫院的經濟活動中需要對重點環節加強風險管控，在單位內部形成風險管理制度，分析可能存在的各類風險并制定有效的工作計劃，將風險防范工作落實到具體的成員，鼓勵全體成員參與到風險防范的過程中。

第三，優化風險防范機制。公立醫院要做到對各類風險的全面管控，注重對醫療技術的改良，在充分識別各類風險的基礎上，通過事前、事中、事后的全過程管理機制對公立醫院管理的各環節進行全面管控。

（三）完善控制活動

第一，優化預算活動。公立醫院要健全預算管理制度，對預算編制、審批、執行、決算等各環節明確管理職責，落實預算管理的相關崗位責任，確保預算管理過程中實現不相容的職務相分離，并對預算管理關鍵管理點明確管理措施。在預算活動中，需要重點優化預算執行與分析工作，通過對預算執行的管理與分析，提高預算管理工作的效率，使醫院預算管理工作效果持續提升，不斷優化預算管理體系。首先，優化預算的分析流程。在新醫改之后，公立醫院的收入結構產生較大變化，在對預算分析的過程中，需要對執行的情況進行動態分析，針對預算執行的不足之處需要及時優化，實現有效控制，并結合預算要求制定有效的完善機制。在預算分析過程中，需要將分析分為院級、部門級、項目級。在每季度末各科室需要根據預算執行情況進行自我分析，并上報預算管理辦公室，結合各部門的情況編制預算分析報告，并要求醫院的各部門定期匯報預算執行的情況以及工作任務完成進度，針對預算執行中存在的問題進行優化，并針對預算的目標值和差異值進行分析，針對相關差異提出糾正意見，確保預算管理工作更加科學，從而幫助醫院達成整體的預算管理目標。其次，加強對預算的分析。預算的分析要針對預算目標完成情況及預算執行進度方面進行分析，通過分析預算執行的差異，總結差異的原因并進行匯總。在預算分析時，不但需要充分分析財務數據還需要分析非財務數據。公立醫院需要分析預算目標完成情況，分析預算支出是否嚴格按照預算的要求，并針對預算情況進行分析，采用對比分析法等多種分析方法對公立醫院的預算完善情況進行動態分析。同時，醫院需要分析年度預算完成情況，并判斷預算達成的效果，針對預算指標的情況對預算工作進行全面改進。

第二，重視收支業務控制。在收支業務控制中，要合理設置相關崗位，財務部門要對收費項目定期檢查，杜絕亂收費的問題，確保應收款項及時收回，對未收回的款項要明確責任主體。同時，公立醫院要加強對各類票據的管理，判斷票據來源的合法性以及票據手續是否齊全，對支出業務中的異常情況及時采取優化措施。

第三，完善采購活動的控制。公立醫院要按照先預算、后計劃、再采購的工作流程，采購需求的提出和審核要進行分離，對于重大采購活動需要領導班子集體決策，對于專業性較強的采購要由專家進行論證。采購要通過公開招標或協議購買的方式進行，避免暗箱操作的問題。

第四，公立醫院要明確對貨幣資金的管理責任，確保貨幣資金管理實現授權審批管控，對大額資金要集體決策，審批過程要嚴格按照授權審批制度開展審核。公立醫院要制定現金余額計劃，當日的結余全部收繳入庫，并執行不相容職務相分離，規范出納人員的權利與責任，對重點崗位要執行定期輪崗的機制。在辦理各項業務時，盡可能采用刷卡或微信等方式收費，避免出納之外的人員觸碰現金。

第五，優化實物資產控制。公立醫院實物資產管理的目標是確保實物資產管理的各項流程科學合理，并對管理環節進行優化，通過強化醫院內部人員的內部控制意識，落實管理責任，加強資源配置效率等，避免實物資產流失或浪費等問題，以促使醫院更好地為社會公眾提供優質醫療服務。公立醫院對實物資產管理方案實施的思路是，結合實物資產管理各環節的要求，在預算管理、采購管理、日常管理、處置管理四個重點流程中明確管理流程的主要風險點，并針對關鍵控制點進行優化。首先，實物資產的請購、審批等活動要落實管理要求，對采購驗收的環節嚴格執行，按規定明確管理責任。通常公立醫院擁有較多大型、高價的設備，要求專人保管、專人使用，以提高資產的使用效率，并對資產定期盤點，對于盤盈、盤虧明確責任。其次，加強固定資產管理人員的專業能力。固定資產是實物資產中重要組成部分，固定資產管理人員是固定資產管理工作的操作者，要求其在管理工作中具有專業能力。醫院需要在內部培養一批專業能力強的固定資產管理團隊，要求其熟悉固定資產管理的規章制度，以實現對各部門資產使用過程中的指導與監督，并聽從固定資產管理部門工作的安排，執行具體的管理規劃。同時，固定資產管理人員需要參與到對醫院內部其他成員的業務指導和培訓中，通過交流等方式提高其他成員開展固定資產管理的專業水平。

（四）加強信息系統建設與信息溝通

第一，加強對信息數據的共享。公立醫院要分析自身的信息管理系統，將醫院各科室的數據集成在統一的信息系統中實現數據共享，以提高信息傳遞效率和信息處理的效果，實現對內部各類問題的及時反饋。

第二，加強內部信息的溝通。公立醫院的各科室要形成科學的管理規劃，明確溝通過程中的責任，建立有效的內部信息溝通機制，確保各部門、各成員之間實現順暢的交流，幫助單位上下層級之間明確管理責任，實現高效溝通[2]。

第三，優化信息披露機制。公立醫院之間有必要建立信息共享平臺，促使不同的公立醫院之間實現溝通與交流，完善信息披露機制和群眾信息反饋機制，使醫院的各項經營運作信息實現公開、透明。醫院要不斷提升自身的醫療服務水平，滿足社會公眾的需求。

（五）優化監督機制

第一，重視內部審計部門的地位。公立醫院的內部審計要發揮應有的監督作用，就需要確保內部審計具有獨立性和權威性，內部審計人員要對審計要求有明確了解。

第二，提高對內部審計部門的重視。內部審計部門要由醫院內部的最高管理層領導，確保內部審計工作具有權威性，避免內部審計部門和其他科室之間處于平級狀態導致審計工作受阻的問題，實施全方位的審計。

第三，明確內部審計的工作重點。內部審計工作需要對醫院的內部控制活動進行全局把控，需要針對重點領域重點管控。例如公立醫院的貨幣資金通常是風險最高的資產，醫院每天頻繁發生資金收付，因此需要加強對貨幣資金的監督，通過明確重點做好對重點工作的評估與管控。

三、結束語

本文從COSO內部控制五要素角度對公立醫院內部控制存在的問題進行分析與探討，提出了針對性的解決措施。本文認為公立醫院在發展的過程中，需要根據自身的實際情況，形成科學、合理的內部控制管理體系。公立醫院在未來改善自身內部控制工作的過程中，也需要從內部控制五要素的角度加強管理，以提高單位的內部控制水平，為人民群眾提供更加優質高效的醫療衛生服務。