RPH聯(lián)合外剝內扎術對混合痔患者手術相關指標及并發(fā)癥的影響

宋俊

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肛腸外科 萍鄉(xiāng) 337000）

混合痔是常見的痔瘡類型，由外痔、內痔融合導致，會引起脫垂、出血、排便失禁等癥狀，治療難度較大[1]。臨床針對混合痔主要采用手術治療，外剝內扎術為既往常用術式，能將脫出的痔核組織切除，同時開放切口進行引流，緩解臨床癥狀[2~3]。但外剝內扎術容易破壞齒線、肛管、肛墊組織，術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高[4]。自動彈力線痔套扎術（RPH）對膠圈套扎術的套扎材料進行改善，用彈力線替代膠圈，收縮性能更強，可降低出血量[5]。本研究探討RPH聯(lián)合外剝內扎術對混合痔患者手術相關指標及并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2020年1月至2021年8月收治的80例混合痔患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各40例。（1）納入標準：符合《普通外科診療常規(guī)（第2版）》[6]中混合痔診斷標準；經(jīng)肛門鏡確診為混合痔；具有手術適應證，首次行手術治療；對本研究內容知情并簽署知情同意書。（2）排除標準：合并肛裂、肛瘺等其他肛腸科疾病；合并嚴重消化系統(tǒng)疾病；存有認知、精神、語言溝通障礙，難以配合本研究。觀察組男16例，女24例；年齡19~76歲，平均（45.50±13.44）歲；內痔分度：Ⅲ度23例，Ⅳ度17例。對照組男19例，女21例；年齡18~77歲，平均（41.33±13.14）歲；內痔分度：Ⅲ度24例，Ⅳ度16例。兩組患者性別、內痔分度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：PK-2022R52-HS02）。

1.2 治療方法（1）觀察組采用RPH聯(lián)合外剝內扎術：連硬外麻或全麻，常規(guī)消毒肛管、直腸下端，先行V形切口，剝離至距離齒狀線上方0.5 cm左右處，結扎切除外痔組織。肛門鏡涂石蠟油置入肛門，定位內痔解剖結構，將自動彈力線痔瘡套扎吻合器置入后連在負壓器，反復抽吸內痔的痔核組織，當負壓表指示針維持不動后，將繞線輪轉動360°，然后轉推線管輪，當刻度0轉至1時，兩手分別按住推線管與彈力線尾部，并對抗牽拉使環(huán)套持續(xù)收緊，一直到負壓表指示為0時可將套扎器解除。將彈力線打結后剪斷，關閉并移出負壓吸引器。（2）對照組采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）聯(lián)合外剝內扎術：連硬外麻或全麻，擴肛，置入擴肛器，在距齒狀線4 cm處行荷包縫合，縫合深度大致在黏膜下層，在距齒狀線3 cm處行第二個荷包縫合。將吻合器張開到最大后涂抹石蠟，擴張器置入直腸，保證吻合頭超過荷包縫合圈，牽拉荷包線打結，適當邊向外牽引結扎線，邊旋緊吻合器，壓迫30 s后擊發(fā)并切除脫垂黏膜，最后將吻合器松開，行止血縫合等。取V形切口切除外痔。

1.3 觀察指標（1）臨床療效。顯效：臨床癥狀消失，痔核組織萎縮或消失；有效：臨床癥狀改善，痔核組織萎縮或基本消失；無效：臨床癥狀無變化或加重，痔核組織未萎縮。于術后1個月評估，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）手術相關指標。比較兩組術中出血量、手術時間、術后首次排便時間、臥床時間及創(chuàng)面愈合時間。（3）疼痛情況。術前1 d、術后3 d采集兩組空腹靜脈血5 ml，離心處理后獲得上清液，使用全自動生化分析儀檢測兩組5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）、P物質（Substance P,SP）、前列腺素E2（Prostaglandin E2,PGE2）水平。同時用視覺模擬評分法測量兩組術后1 d、術后3 d的疼痛程度，分值0~10分，得分越高說明疼痛感越強烈。（4）肛管血流動力學。術前1 d、術后1個月應用壓力監(jiān)測儀測量兩組肛管最小峰值流速（End-diastolic Flow Velocity,EDV）、最大峰值流速（Peak Flow Velocity,PSV）。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組感染、出血、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組肛管血流動力學比較 術后1個月，兩組EDV、PSV水平較術前1 d降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肛管血流動力學比較（cm/s，±s）

表2 兩組肛管血流動力學比較（cm/s，±s）

注：與本組術前1 d比較，*P＜0.05。

PSV術前1d 術后1個月觀察組對照組組別 n EDV術前1d術后1個月40 40 t P 2.45±0.33 2.51±0.61 0.547 0.586 1.13±0.24*1.60±0.35*7.004 0.000 20.49±2.56 20.88±2.15 0.738 0.463 14.27±1.42*15.91±1.75*4.602 0.000

2.3 兩組手術相關指標比較 觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、術后首次排便時間、臥床時間及創(chuàng)面愈合時間均短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術相關指標比較（±s）

表3 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 n 術中出血量（ml） 手術時間（min） 術后首次排便時間（d） 術后臥床時間（d） 術后創(chuàng)面愈合時間（d）觀察組對照組40 40 t P 9.34±1.08 24.11±2.86 30.556 0.000 19.67±2.10 21.72±2.34 4.124 0.000 1.67±0.32 2.56±0.48 12.674 0.000 1.39±0.36 1.87±0.45 6.002 0.000 12.42±1.35 13.15±1.66 2.158 0.034

2.4 兩組疼痛情況比較 術后3 d，兩組VAS評分較術后1 d降低，5-HT、SP、PGE2水平較術前1 d降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組疼痛情況比較（±s）

表4 兩組疼痛情況比較（±s）

PGE2（μg/ml）術前1 d 術后3 d觀察組對照組組別 n VAS評分（分）術后1 d 術后3 d 5-HT（ng/ml）術前1 d 術后3 d SP（ng/ml）術前1 d 術后3 d 40 40 t P 5.36±1.16 5.38±1.17 0.245 0.852 3.13±1.06 4.26±1.13 12.317 0.000 216.32±20.36 215.96±20.17 0.224 0.785 103.65±10.75 136.94±11.37 20.364 0.000 226.34±20.67 226.71±20.45 0.136 0.789 102.32±11.67 150.31±12.64 13.541 0.000 240.16±21.36 241.64±21.43 0.119 0.874 106.32±10.72 157.65±10.34 10.325 0.000

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

混合痔作為臨床常見的肛腸疾病之一，在痔病中發(fā)生率高達20%，主要發(fā)生部位為齒狀線位置，在便后有明顯疼痛感且伴隨肛門腫物脫出，對患者生活及工作造成嚴重影響。既往臨床對于混合痔主要采用手術治療，可通過剝離內外痔，恢復括約肌、肛管正常生理結構，緩解臨床癥狀[7]。外剝內扎術是痔瘡治療常用術式，可一次切除多個痔塊，達到較高的治療效果[8]。但混合痔病情較復雜，痔核間的分界不明顯，部分呈環(huán)狀脫出，增加了手術難度，臨床還需進一步優(yōu)化手術方案[9]。

RPH是在傳統(tǒng)膠圈套扎術的基礎上改良而成，借助器械在痔核根部用自動彈力線套扎，操作簡便[10]。RPH能加快痔核的壞死和脫落，阻斷內痔的血供[11]。本研究結果顯示，RPH聯(lián)合外剝內扎術治療混合痔能提升療效，改善手術相關指標。分析原因為，RPH通過負壓吸引器將痔核與其周圍的黏膜吸入槍管，并在痔瘡根部套扎膠圈套，能迅速阻斷痔瘡的血流供應，快速促進痔瘡的壞死和脫落，消除痔瘡出血、脫垂的癥狀[12~13]。RPH術中利用瘢痕收縮的作用提高下移的肛墊，達到解剖復位的作用，從而加快術后恢復。大部分混合痔患者伴有明顯疼痛癥狀，手術作為一種侵入式操作，也會不同程度損傷患者機體，加重術后疼痛感。5-HT、SP、PGE2屬于臨床常用的疼痛介質指標，其中5-HT能夠與不同受體結合產(chǎn)生疼痛感；SP屬于神經(jīng)肽介質，當受到外界炎癥、疼痛刺激后會釋放大量谷氨酸，使痛覺信號傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng)；PGE2可使機體痛覺閾值下降，導致疼痛敏感性增強。本研究結果顯示，術后3 d，兩組VAS評分較術后1 d降低，5-HT、SP、PGE2水平較術前1 d下降，且觀察組低于對照組，提示采用RPH聯(lián)合外剝內扎術可減輕混合痔患者術后疼痛程度。分析原因為，聯(lián)合術式更具有針對性，能夠減少機體損傷程度，從而減少術后疼痛應激反應。相關研究發(fā)現(xiàn)，痔瘡患者存在肛墊病理性肥大、下移等癥狀，致使肛周皮下血流淤滯，造成局部血流動力學異常[14]。本研究結果顯示，術后1個月，兩組EDV、PSV水平較術前1 d降低，且觀察組低于對照組，提示在混合痔患者采用RPH聯(lián)合外剝內扎術治療能有效調節(jié)肛管動力學水平。推測原因為，RPH利用自動彈力線套扎減少內痔的血流供應量，促使痔核皺縮、壞死，外剝內扎術則可直接阻斷出血的血管，聯(lián)合應用從而改善肛管血流動力學[15~16]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明RPH聯(lián)合外剝內扎術治療混合痔能降低并發(fā)癥發(fā)生風險。RPH使用的彈力線套扎可將內孔徑縮小到極小的范圍，且無需金屬吻合釘或其他金屬器械的輔助，避免術后引起狹窄、出血等，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。痔瘡手術可對齒線、肛墊、表皮黏膜等造成不同程度的損傷，刺激和破壞豐富的神經(jīng)、血管，可能引起術后感染、出血等[18]。RPH減輕對齒線、肛管表皮黏膜等組織的損傷，有利于保護肛門結構與功能，促進術后創(chuàng)面愈合，從而在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生風險[19~20]。

綜上所述，RPH聯(lián)合外剝內扎術治療混合痔的療效確切，可減少術中出血，縮短手術及術后創(chuàng)面愈合時間，改善肛管血流動力學，減少并發(fā)癥的發(fā)生。