均等化視域下芬蘭醫療衛生政策實施效果評析及對我國的經驗啟示

寇文濤，劉芝荃

（1.廣州市勞動就業服務管理中心，廣東 廣州 510010；2.廣州市醫療保險服務中心，廣東 廣州 510600）

芬蘭于20世紀初期實現獨立后開始建立自己的社會保障體系，如今已經形成典型的北歐福利國家社會保障模式[1]。芬蘭在健康服務領域成績顯著，其國民的健康水平和對生活的滿意度都排在歐盟國家前列[2]。

根據世界衛生組織（WHO）2017年發布的《芬蘭共和國國際衛生條例核心能力聯合外部評估報告》，認為芬蘭擁有許多優秀的公共衛生機構、完善的公共衛生基礎設施，并在全球范圍內提供知識和技能，在幾乎所有技術領域都取得了高分，表現出或可持續發展的能力。

1 芬蘭醫療衛生行政體系設置

芬蘭醫療衛生系統由中央和地方兩級政府管理。在中央層面，社會事務與衛生部（Ministry of Social Affairs and Health）負責建立、實施衛生政策并負責相應的改革，其下屬有多個獨立運行的二級執行單位和研究機構。在地方政府層面，則由6個省級行政機構和全國超過300個有獨立稅收、財政權的自治市對居民提供醫療衛生服務。自治市購買服務并聯合其他機構組織提供初級護理，并在全國劃分形成20個“醫院區”（Hospital district）為居民提供住院治療。

2 芬蘭醫療保健法律體系基本情況介紹

芬蘭醫療衛生領域的法律體系十分龐大，涉及從宏觀到微觀、從疾病控制到預防、從行政許可到醫療行為監管等多個領域。具體包括《醫療保健法案》《社會保險法案》等十余部法規，現對其中最核心的《醫療保健法案》的政策目標以及《社會保險法案》中規定的醫療保險制度進行介紹。

2.1 《醫療保健法案》的政策目標設置

《醫療保健法案》的政策目標設置帶有強烈的公共服務均等化色彩。

一是促進和維護公民的健康和福利、工作和生活能力以及社會保障。

二是減少不同人群之間的健康不平等。

三是確保公民獲得所需醫療保健服務的普遍適用性，并提高服務質量。

四是在提供醫療保健服務方面提倡以客戶為導向。

五是改善初級衛生保健的運行條件，加強衛生保健服務提供者之間、地方政府部門之間以及其他有關單位的合作。

值得一提的是，分級診療是芬蘭衛生體系的一大特點。政策規定，芬蘭的衛生保健中心和職業健康機構提供了一系列的初級保健服務，包括疾病預防和門診護理、牙科護理、婦產科及兒童保健。二級保健服務（包括專科門診和住院）通常由省級醫院提供，而三級保健服務則主要由5所大學醫院提供。除急診情況外，患者需要辦理轉診才能獲得專科護理。

2.2 芬蘭醫療保險制度介紹

在社會事務與衛生部下屬各執行單位中，芬蘭社會保險局負責組織運行強制性的國民醫療保險（以下簡稱NHI）計劃。與我國職工醫療保險類似，NHI由芬蘭雇主和雇員繳納保費，但當發生初級護理或住院治療情況時，地方自治市通過稅收給予資助，同時中央財政也給予適當補貼。除對公立醫療機構支付費用外，NHI還償付來自私營機構提供的部分服務費用，如門診護理或急診護理。根據芬蘭醫療保險制度，疾病補貼、在私人診所發生的檢驗和治療費用、在私人診所發生的牙醫費用、藥費、患者由于接受治療所發生的交通費、失能補助、康復補助、工傷與職業病補助等八大類費用可通過醫療保險基金支付給傷病患者。值得一提的是，其藥費報銷制度一是19歲及以上成人每年自費起付線50元以內的藥費不報；二是在個人報銷醫療費用每年度579.78歐元及以內的部分（以2021年為例），每次對藥物的報銷比例視病情嚴重程度的不同分別報銷購藥費用的40%、65%或100%；三是每年度超過579.78歐元的購藥費用，每次患者個人僅需自負2.5歐元，其余均由醫療保險基金支付。此政策強烈體現了對大病患者的經濟幫扶傾向和政策的均等化理念。

3 芬蘭公共醫療衛生建設投入情況

3.1 芬蘭醫療機構的基礎建設和財政資金投入情況

近年來，芬蘭醫院基礎建設正經歷著重要的變化。除5個主要的公立大學醫院外，大量的省立、市立醫院有待重建、整合或關閉。根據歐盟統計局的數據，芬蘭2016年每千人擁有醫生3.2名，低于歐盟平均水平（每千人擁有醫生3.6名）。但是，芬蘭每千人擁有護士的水平高達14.3人，在歐盟國家中是最高的。而且，護士的職能在逐步擴大，甚至包括了有限的處方權。

根據歐盟統計局和聯合國人口統計數據分析，在公共衛生開支方面，芬蘭自2014年至2018年期間對國民人均醫療衛生投入財政金額均高于歐盟平均水平。2018年，芬蘭人均公共衛生開支金額為2 946歐元，比歐盟平均水平的2 374歐元高出24%。

3.2 醫療保險基金實際報銷比例

根據芬蘭社會保險局數據顯示，2011年以來，芬蘭各類醫療服務整體報銷比例介于56%～61%之間，但牙科就醫報銷比例偏低，從2011年的34.5%逐年下降。2020年，各類醫療服務整體報銷比例為59.3%，而牙科就醫報銷比例僅為13.5%（這一特點與世界其他主要發達國家情況基本一致）。

4 芬蘭公共衛生體系運行實際效果分析

4.1 國民健康表現

按世界衛生組織統計，2019年末，芬蘭人口老齡化率為22.14%，在世界各國中排名第4。按世界衛生組織的統計報告，當年芬蘭人口平均壽命為81.1歲（其中男性78.3歲，女性83.8歲），在世界各國中排名第21。而根據華盛頓大學健康指標與評估研究所的研究顯示：預測到2100年，芬蘭男性在出生時預期平均壽命將增加至83.8歲，女性將增加至87.4歲。

4.1.1 治療疾病引發死亡率低于歐盟平均水平 歐盟統計局數據顯示，芬蘭可預防性疾病（主要指由于吸煙、酗酒、交通事故、自殺、缺血性心臟病等引發的疾病）的年齡標準化死亡率（指可以在不受被調查人群的年齡分布差異的影響條件下，表示各地區人員因疾病死亡的發生率）為每10萬人166人，略高于歐盟平均水平的每10萬人161人。而由于可治療性疾病引發的年齡標準化死亡率（在歐盟統計中，可治療性疾病主要指中風、大腸癌、高血壓、乳腺癌等）為每10萬人77人，大幅低于歐盟平均水平的每10萬人93人。

4.1.2 控煙政策的制定實施積極有效 吸煙被世界衛生組織認為是人類的“第五種威脅”（前四種分別是戰爭、饑荒、瘟疫、污染）。在過去十多年中，芬蘭政府采取多種措施控煙。比如：強制要求在煙草包裝盒上印制健康警告，通過媒體發起廣泛的公眾覺醒運動、對煙草征收高額稅費。芬蘭政府控煙的最終目標是希望在2030年前實現日常吸煙的國民低于5%。而根據健康指標與評估研究所2017年搜集的數據估算，芬蘭當年死亡病人中約有11%與直接吸煙或吸入二手煙有關，此比例低于歐盟平均水平的17%。

4.1.3 限酒政策的制定實施初見成效 在芬蘭，由于酒精攝入引發的疾病和死亡率一度遠高于歐盟和北歐五國的平均水平。因此，近年來，一系列旨在減少酒精消費的限酒令發布了，諸如廣告管制、商店零售方面對酒精含量超過5.5%的酒類實施國有控股企業（Alko公司）專售、在酒吧和餐廳中對售酒數量和銷售時間加以限制。歐盟統計局數據顯示，從2007至2017年的10年間，芬蘭青少年和成年人酒類消費量減少了20%。

4.1.4 對多種癌癥治療整體有效 芬蘭對待癌癥的治療工作，從早期診斷到有針對性的治療，整體而言十分有效。根據全球公共衛生領域權威機構———倫敦衛生與熱帶醫學研究院的“全球癌癥存活監測”項目（CONCORD programme）報告，經對2010至2014年確診的諸如前列腺癌、乳腺癌和大腸癌等常見癌癥患者生存率進行統計，芬蘭的數據分別為93%、89%、65%，均高于歐盟平均水平；肺癌患者生存率13%，略低于歐盟平均水平2個百分點。而根據經合組織和歐盟統計局2018年的統計數據，整體而言芬蘭癌癥患者的致死率是歐盟國家中最低的。

4.1.5 國民心理健康狀況有所改進 根據歐盟統計局數據，芬蘭初中及以下學歷的國民中，5.2%患有焦慮癥，大幅低于歐盟平均水平的9.3%；在高中及同等學力的國民中，5.4%患有焦慮癥，仍略低于歐盟平均水平的5.7%；而在受過高等教育的國民中，4.2%患有焦慮癥，略高于歐盟平均水平的4.1%。自1980年開始，芬蘭開展了一系列防范國民自殺的舉措。政府建立了危機電話熱線，當國民生活遇到重大挫折、出現自殺想法時，可致電尋求幫助；同時，給予媒體關于如何報道自殺行為的指引（如新聞節目中禁止播放自殺者的具體行為方式）。經過30多年的努力，芬蘭全國的自殺率與1980年代相比下降了一半。

4.2 對芬蘭公共衛生體系運行情況的基本評價

綜合以上幾方面的經驗指標分析，芬蘭公共衛生水平基本如世界衛生組織2017年指出的在幾乎所有技術領域都取得了高分，表現出或可持續發展的能力。但近十多年來，要求芬蘭衛生系統進一步改革的呼聲又提上日程。目前改革的主要目標是3個：一是醫療衛生的組織從地方自治市上升為6個省級行政區；二是對醫療費用的總體控制（尤其是控制醫療保險基金的不合理支出）；三是增加患者的選擇權（尤其是在私立醫療機構診療的選擇權）。其2019年選出的新一屆政府正在致力于推動這些改革目標的進一步實現和完善。

5 對我國公共衛生事業的經驗啟示

5.1 關于對優化醫療衛生行政機構設置的思考

芬蘭社會事務與衛生部作為國家一級部委，統管全國衛生行政和醫療保險兩大項工作，而目前這兩大項工作在我國分別由國家衛生健康委員會（主要負責衛生行政）、國家醫療保障局（主要負責醫療保險政策制定和待遇核發，提供醫療救助）、國家藥品監督管理局（隸屬于國家市場監督管理總局，主要負責藥品、醫療器械生產、流通環節的許可與監督）和國家稅務總局（主要負責醫療保險費的征收）4個單位按各自職能組織實施。相比之下，芬蘭政府將所有涉醫工作集中在一個部委管理，但將應互相牽制的不相容工作放在不同的下設局，明顯更能發揮各類涉醫政策的組合優勢，優化財政性資金和醫療保險基金的配套效應，達到更為高效的公共行政效率。而在我國，以藥物管理、對醫院監督檢查、解決醫保患者被強制出院問題等工作為例，就涉及各行政部門和醫院、患者幾方的復雜關系，這些同一工作內容（或同一行政對象）涉及相關職能的分散管理在實施上有時并不利于醫療健康事業的整體開展。因此，下一步開展機構改革時，建議參照芬蘭等國家的大一統管理模式，在做好充分調研并試點的情況下采取更為集約化的機構設置模式。

5.2 強化分級診療制度的執行

我國目前雖然也在推行分級診療制度，但卻是非強制性措施，而且是通過醫療保險基金報銷比例的差異對患者進行引導。根據我國的國情，“小病大治”“把醫院當養老院”的觀念在相當一部分患者中，尤其是文化水平較低患者中存在。而芬蘭公民接受衛生保健服務的首診地點只能是地方市政當局經營的衛生保健中心，不能跨越衛生保健中心直接接受醫院的專業醫療服務。這種轉診制度能很好地對患者進行分流[3]。我國應以此為參考，進一步加大分級診療制度的約束和執行力度，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療服務模式。

另外，繼續發揮醫療保險基金支付的引導作用，在不同層級醫療衛生機構實行更大的差異化報銷比例政策，切實減少患者“小病大治”的動機。

5.3 進一步強化疾病預防性措施

從芬蘭相對較低的可預防性死亡率來看，芬蘭注重對癌癥等大病、常見病的預防和篩查。對此，我國的預防醫學，從年齡看，應“抓好兩頭，中間防大病”，即通過社區衛生中心加強對兒童的疫苗接種，加強對65歲以上老年人常見病的篩查；對18～64歲的中青年人群，則應通過社區衛生中心加強宣傳，重點定期篩查肺癌、大腸癌、乳腺癌、宮頸癌等多發病。加強社區醫院對全員常規性年度體檢，多通過社區以及社區聯合所在地“三甲”醫院篩查大病。建議無論是否有戶籍，均應以居住地為準落實均等化政策，充分體現政府的人文關懷。

5.4 進一步優化醫療保險政策體系

從近年來芬蘭的醫療保險基金綜合保險報銷比例不到60%，其中牙科診療費用報銷比例不到15%的情況可見，即使在北歐這樣的高福利國家，執行的也并非坊間傳聞的所謂“免費醫療”政策。

我國在突出醫療機構公益性特點的同時，必須要加強對醫療保險基金支出合理性的審核，對收支情況進行有效精算。針對大病、慢性病每年必要性用藥開支較大的患者，建議參考芬蘭做法，設置年度藥費封頂線的做法，使政策適當傾斜于此部分患者，在加強監管的同時，對其超過年度藥費封頂線上的購藥金額，給予更高比例的基金報銷政策，以減輕大病、慢性病患者的自費負擔，拉平輕、重病患者的經濟負擔。

5.5 大力推進社區嵌入式養老護理機構的發展

地方政府應充分意識到像芬蘭這樣的老齡化社會中養老護理工作對于減輕醫院中針對高齡慢性病患者醫護服務負擔的重要性。根據嚴夢琴等[4]對長沙市芙蓉區嵌入式養老護理機構的研究可知，社區嵌入式養老護理機構高度依托社區衛生中心的醫療能力，位置設在居民區中，既滿足了周邊生活難以自理老人的日常生活需求，又使得老人不用遠離居所，滿足了老人親情感知的需求。而要大力發展社區嵌入式養老護理機構，則應在啟動階段由政府層面提供政策和資金支持，減少經營機構初期投入的資金，提供專業的醫療服務和衛生護理等。加之政府推行“長護險”對養老機構的補助，相信嵌入式養老護理機構在不久的將來能夠在我國主要城市得到長足的發展，切實減輕醫院中針對高齡慢性病患者的醫護服務負擔。

5.6 大力提倡控煙限酒，倡導全民健身運動

我國政府應根據國情采取一系列控煙限酒措施，比如在香煙包裝盒上強制生產商加大“吸煙有害健康”的標識字體，減少商業宣傳圖案，甚至強制在香煙包裝盒上印刷每年由于吸煙致病的人員數量以提升警示度，還可以加大香煙消費稅。對于酒類，則可考慮禁止在公共場所出現酒類廣告，同時加大酒類在生產和流轉環節的稅收。中共中央、國務院2016年印發的《“健康中國2030”規劃綱要》指出，“共建共享、全民健康”是今后十多年建設“健康中國”的戰略主題。把人民健康放在優先發展的戰略地位，實施全民健康管理，倡導健康運動、科學合理膳食、控煙限酒行動以及全民減重等，可以有效促進和提高全民健康素質和意識，是“健康中國”建設的戰略基礎[5]。

在芬蘭，健康權也是基本人權的觀念日漸深入人心，平等醫療保障系統被眾多決策者看作是社會基本公平正義的體現。2016年，我國在全國衛生與健康大會提出要把健康放在優先發展的戰略地位，將健康融入所有政策，樹立“大衛生”“大健康”并重觀念，這一政策的執行必須在政府主導統籌管理下方可實現[6]。而在政府主導統籌管理下，則必須有涉醫行政管理部門、醫藥機構、養老護理等機構共同參與、同向發力以及全體國民對健康觀念的正確認識。兼具正確的政策法規、機構設置、大力宣傳、合理引導后，相信我國公共醫療衛生服務均等化的程度將更上一層樓。