醫用粘膠相關性皮膚損傷發生率及危險因素研究進展

賴永明星，夏 琪，毛孝容，陽國興，曹海霞，陳 欣，曹文娟，溫賢秀△

(1.電子科技大學，四川 成都 611731；2.四川省醫學科學院.四川省人民醫院，四川 成都 610072)

醫用粘膠相關性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury，MARSI)為醫用粘膠移除后30min或30min以上的時間內出現持續性紅斑和(或)其它皮膚異常(包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂)[1]MARSI可以在任何人群和臨床環境中發生，但在中心靜脈通路中普遍存在，據調查研究顯示腫瘤患者MARSI發生率可高達33.99%[2]，嚴重的MARSI導致中心靜脈通路非計劃性拔管(UE)事件也逐漸升高。MARSI不僅會增加患者疼痛、加重患者的經濟負擔，還導致患者生活質量下降。每個MARSI事件的管理成本可能高達3.43美元，也大大增加了護理成本和護士工作量[3]。本研究將對MARSI的發生率及危險因素進行綜述，為MARSI的臨床預防和治療方式提供理論依據，以期降低MARSI的發生率，提高患者滿意度以及護理質量。

1 MARSI發生率

1.1 MARSI國內發生率MARSI在國內的發生率為5.5%～43%，平均24%。張艷霞等[4]的研究中，MARSI發生率為5.5%，文中分析是由于加強了全省經外周中心靜脈導管維護專業培訓，導管維護水平顯著提高，移除及固定敷料的手法更為標準，所以發生率較低。而在黃彩霞[5]的研究中，MARSI發生率為43%，該研究納入的人群為晚期惡性腫瘤患者，該人群的特殊性以及樣本量較少，導致發生率較高。在趙慧函等[6]的研究中，經過兩周的多中心橫斷面調查，MARSI發生率為19.7%，較為客觀地反映了我國的真實情況。

1.2 MARSI國外發生率MARSI在國外發生率大約為5.80%～38%，平均發生率為21.9%。Kim等[7]發現MARSI發生率為38%，研究對象為兒童重癥患者，由于該人群與病情的特殊性，使研究得出的發生率較高。在Farris等[8]的研究中，美國非重癥監護病房中成年患者MARSI發生率為3.4%～25%。在國外的研究中，關于MARSI的研究較少，更多的研究是皮膚撕脫傷，而且主要研究的人群為重癥患者和新生兒、兒童、老年患者等特殊人群。

2 MARSI危險因素

2.1 年齡多項研究表明極端年齡是MARSI發生的獨立危險因素。新生兒的皮膚發育欠佳，表皮與真皮結合比較松弛，角質層較薄，脂肪與皮脂腺也較少，其角質層比正常成人薄30%，表皮基底層比正常成人薄20%左右[9]，而且免疫系統不成熟增加了MARSI的風險。老年患者由于生理和病理因素也容易發生MARSI，隨著皮膚的老化，皮膚真皮-表皮連接處，也稱為基底膜區，隨著年齡的增長慢慢變平，因此，表皮和真皮層之間的連接固定不能很好地抵抗摩擦力和剪切力。另一方面，在真皮中，成纖維細胞的I型膠原逐漸減少，III型膠原逐漸增多，膠原纖維變得脆弱，粘多糖失去其結構功能，皮膚的強度、韌性、彈性均降低。在老化過程中，真皮層的厚度會減少約20%，該區域的血供也會減少，神經末梢和膠原蛋白的數量減少，也會導致感覺能力降低。汗腺和皮脂腺的分泌也逐漸減少，皮膚變得干燥、缺乏彈性。由于膠原蛋白和彈性蛋白的流失，皮膚自然變薄，皮膚厚度損失達到20%，使皮膚更容易受外力損害。盡管老年人和新生兒是最大危險人群，但是在臨床當中，MARSI不限于極端年齡，但還有其他一些容易使皮膚變脆且不容忽視的人群，如重癥患者[10]。

【基金項目】四川省衛生健康委員會科研基金項目(編號：19PJ137，19PJ121)。

△通訊作者

2.2 疾病糖尿病是MARSI的危險因素[11]，合并糖尿病的患者MARSI發生率是非糖尿病患者的4.25倍[5]。糖尿病是可導致多器官功能受損，毛細血管基底膜增厚，引起神經營養障礙，可導致交感神經功能異常，使汗腺分泌減少，皮膚變得干燥，并且由于感覺異常，皮膚對瘙癢、疼痛的敏感性降低，軀體自我保護能力下降，進而導致MARSI[5]。趙慧函發現血液系統腫瘤患者MARSI發生率高達33.99%[12]。慢性心臟病、腎功能衰竭等均會增加MARSI的發生率，因為任何影響血液供應或皮膚強度的事物均會增加MARSI的風險，疾病引起血管的病變使皮膚微循環減少，皮膚的防御功能下降，因此簡單的外力就會導致MARSI。

2.3 營養不良營養不良會改變表皮的滲透性，從而影響皮膚的屏障功能，是MARSI的獨立危險因素。當患者整體營養狀況不佳時，皮膚營養供給也會受影響，使皮膚屏障作用被削弱，導致抵抗力下降，從而增加了MARSI的風險[13]。低白蛋白引起細胞內液外滲，造成皮膚水腫，使皮膚強度下降。營養不良也使膠原蛋白丟失、皮膚變薄、皮下脂肪減少，汗腺分泌減少、細胞增殖緩慢，容易并發MARSI。

2.4 性別有研究中發現，男性發生MARSI的可能性是女性的3倍[14]。可能由于男性汗腺較為豐富，敷料下的皮膚易出汗，潮濕的環境導致MARSI[15]。也有作者認為是由于男性可能比女性受到更多的紫外線輻射，所以男性發生率較高。也有研究認為，男性MARSI發生率高于女性，與紫外線暴露無關，而與吸煙史有關，有吸煙史的患者是不吸煙的患者出現彈性組織變性的兩倍半以上[16]。而在有的研究當中，女性MARSI發生率高于男性[3]。由于女性的角質層相對較男性薄，因而更易發生MARSI[2]。該危險因素未有定論，發生MARSI的風險在性別上的差異尚不清楚，值得在未來繼續進行相關研究[17]。

2.5 水腫水腫是MARSI發生的獨立危險因素[13]。皮膚水腫患者MARSI發生率是非水腫患者的2.1倍[18]。水腫導致細胞間隙增寬，表皮的張力變大，削弱了真皮層細胞之間的連接力，表皮和真皮之間的結合力也降低了，當皮膚與粘合劑之間的粘附力高于皮膚細胞之間的粘附力時，在去除粘性敷貼時容易發生MARSI[3]。同時水腫也會影響皮膚的血液供應與營養狀況。在水腫消退時，局部皮膚收縮，之前粘貼在皮膚上的粘合劑產品會對皮膚產生反向的剪切力，從而導致MARSI的發生[19]。

2.6 藥物皮質類固醇是MARSI的危險因素[20]，需要長期使用類固醇激素的慢性病患者，皮膚變薄，毛細血管擴張，皮膚敏感性增強和皮膚屏障功能降低[13]。長期使用皮質類固醇可抑制膠原蛋白合成和表皮再生，損害皮膚的強度[21]。化療藥物的使用，干擾受損皮膚新細胞的形成，粘合劑敷料和其他多種因素共同導致皮膚損傷[22]，大劑量的免疫抑制劑進一步削弱皮膚屏障，并增加皮膚敏感性。

2.7 透明敷料使用PICC透明敷料是MARSI的獨立危險因素[7,23]，聚氨酯透明敷料粘性較強，透明部分有助于穿刺點的觀察，但通透性差、粘膠殘留量多且不易清除[9]，不良反應發生率也較高。在趙慧函的研究中，透明敷貼是IV3000敷貼發生MARSI的3.3倍[24]。從傳統的敷料普通紗布、3M無紡布到普通透明敷料，再到高潮氣通透性敷料，各種凝膠敷料，銀離子敷料層出不窮，每種敷料均有其優點和不足。敷料除了提供屏障保護，防止外部的污染，良好的固定效果，還應具有低致敏性，保護皮膚的作用[25]。應根據皮膚狀況選用不同的敷料。

2.8 敷料應用和去除技術研究證明，27.27%的MARSI是由不適當的去除方法引起的。帶張力的粘貼敷貼容易使皮膚受到剪切力，在應用敷貼后，一般會在兩天內在敷貼邊緣產生水皰。垂直、快速、大角度撕除敷貼等都是MARSI的危險因素，暴力撕脫敷貼造成真皮和表皮的分離。同一部位反復使用、撕脫敷貼，也是導致MARSI的重要原因。應采用無張力手法應用敷貼，0度或180度輕柔去除敷貼。

2.9 過敏史過敏史是MARSI發生的獨立危險因素[15,26]，有過敏史的患者MARSI發生率是無過敏史的12.56倍[2]。有過敏史的患者一般屬于過敏體質，其免疫反應的靈敏度超過了正常患者，所以容易發生過敏反應，臨床中使用的粘合劑產品無強烈刺激性，大部分患者接觸后不會發生皮膚反應，但有過敏史的患者接觸后容易發生皮膚反應[2,9]。粘合劑產品作為半抗原，與表皮細胞的膜蛋白結合成完全抗原，經朗格漢斯細胞(LCs)攝取提呈給T細胞，刺激細胞活化、分化為效應T細胞，當患者再次接觸該產品時，導致局部皮膚發生過敏反應[27,28]。

2.10 皮膚干濕度皮膚干燥或潮濕均是MARSI的危險因素，其中，干燥皮膚發生MARSI的風險是正常患者的2.7倍，潮濕皮膚發生MARSI的風險是正常患者的大約6倍。有研究發現，汗液分泌過多的患者，角質層通透性增加，皮膚抵抗力下降。另外，皮膚的pH值也會影響對水的滲透性，pH值增加的直接表現就是皮膚干燥，所以，任何引起皮膚干燥或者潮濕的原因都會削弱皮膚的屏障作用。此外，干燥皮膚使得敷貼與皮膚之間的黏附力更強，移除敷貼時皮膚更易受到損傷[19]。

綜上所述，臨床工作者對MARSI普遍認識不足[29]。希望該研究能引起臨床工作者對MARSI的重視，并根據相關危險因素制定個體化預防措施，以降低MARSI的發生率，減少醫療費用和醫療資源的浪費，提高患者滿意度及醫療護理質量。