維持性血液透析患者疼痛及護理干預研究進展

饒 茜,曾 兢

(成都醫學院護理學院，四川 成都 610083)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已被公認為全球范圍內主要的公共衛生問題[1]，當疾病進展到CKD5期時，患者必須接受腎臟替代治療才能維持生命，血液透析是目前最常用的腎臟替代療法。隨著透析時間的延長，維持性血液透析患者(maintenance hemodialysis,MHD)遭受了多種癥狀負擔的困擾，疼痛是MHD患者最常見的癥狀負擔之一，嚴重影響其生活質量。本文將從MHD患者疼痛現狀、疼痛管理及護理干預展開綜述，以期為臨床工作者制定相應疼痛管理措施提供參考依據。

1 MHD患者的疼痛現狀

1.1 MHD患者疼痛發生率疼痛是MHD患者的常見癥狀，發生率在21%～92%，且疼痛的發生率與MHD患者的死亡率相關[2～4]。Sadigova等[2]通過前瞻性橫斷面研究的方式評估了土耳其三個血透中心328例血液透析患者的疼痛狀況，結果顯示，74.4%的患者存在疼痛。Kliuk-Ben等[3]通過回顧性隊列研究的方式評估了以色列血液透析中心147例MHD患者的疼痛發生率，結果顯示，66%的患者存在疼痛。不同研究中疼痛發生率差別較大，可能是由于疼痛評估工具、人種、文化、地域、醫療水平、衛生保健系統及納排標準差異導致的。

1.2 MHD患者疼痛特征大多數MHD患者的疼痛為中到重度，常見疼痛部位為下背部、頭部、下肢、足部。疼痛類型以肌肉骨骼疼痛最常見，其次為神經病理性疼痛[5, 6]。根據疼痛與透析是否相關可將疼痛分為透析相關疼痛和非透析相關疼痛，透析相關疼痛指由于血液透析所引起的疼痛，主要包括肌肉痙攣痛、透析性頭痛、動靜脈內瘺穿刺痛、注射促紅細胞生成素引起的疼痛等。非透析相關疼痛主要包括原發性疾病、腎性骨營養不良、周圍神經病變等引起的疼痛。有研究顯示，透析相關疼痛在患者中普遍存在，尤其是反復穿刺動靜脈內瘺所致的疼痛[7]。

1.3 疼痛對MHD患者生活質量的影響隨著生物-心理-社會醫學模式的發展，降低患者死亡率不再是治療的唯一評價標準，患者生活質量的改善程度也成為了評價治療效果的重要指標。多項研究顯示[8, 9]，疼痛嚴重影響了MHD患者的生活質量。疼痛還可能使患者中途退出血液透析，導致其血液透析不充分、住院時間延長，從而進一步降低患者的生活質量。有研究還指出[10]，疼痛易導致患者出現抑郁、焦慮及失眠等癥狀，這些癥狀不僅會導致患者生活質量下降，還會反過來降低患者的疼痛閾值，增加其對疼痛的敏感性。

2 MHD患者疼痛管理

2.1 MHD患者疼痛管理現狀Kliuk-Ben等[3]對以色列血液凈化中心的147名患者進行的回顧性研究顯示，55.6%的重度疼痛患者和45.9%的極重度疼痛患者沒有接受任何止痛藥治療。Davison等[11]采用WHO疼痛管理指數評估患者疼痛管理的充分性，結果顯示，74.8%的患者得分為負值，表明MHD患者的疼痛管理不充分。MHD患者疼痛管理狀況不容樂觀，一部分原因是患者及其照護者缺乏疼痛管理意識，不知曉疼痛管理不當可能導致的不良后果。部分患者及照護者還認為疼痛在透析人群和老年人群中是不可避免的，使用止痛藥會導致成癮，加重對腎臟的損害，這些錯誤認知不僅會阻礙醫務人員對患者疼痛的正確評估，還會加重患者的疾病負擔。另一部分原因是醫務人員缺乏疼痛管理方面的培訓，醫師更多關注MHD患者的生化指標、透析充分性等方面，從而忽略了對患者疼痛的管理。部分醫師還擔心腎臟疾病患者藥物清除率降低，使用止痛藥會增加其發生不良事件的風險，這些因素均可能導致疼痛患者未得到應有的治療。此外，醫務人員日常工作的繁重，也是其沒有足夠時間對疼痛進行充分評估和管理的原因之一。

2.2 MHD患者疼痛管理目標國際疼痛協會(International Association for the Study of Pain,IASP)于2020年對疼痛定義進行了修訂，并更新了隨附注釋[12]，強調了疼痛是一種主觀體驗，在不同程度上受生物學、心理和社會因素的影響，該定義與疼痛管理的最終目標相契合。MHD患者疼痛的病因繁多且復雜，常常與社會、心理因素互為因果，全面的疼痛管理不僅僅是藥物治療，也不應將減輕疼痛作為疼痛治療的唯一目標，充分的疼痛管理應依據生物-心理-社會模型，多學科參與疼痛管理，將優化患者日常活動，改善患者生活質量作為疼痛管理的最終目標。同時，在疼痛管理前明確患者治療的期望值也十分重要，包括明確患者在疼痛管理后可接受的疼痛程度、治療風險及治療的持續時間等，明確患者的治療期望值有助于疼痛管理方式及目標的確定。

2.3 MHD患者的疼痛評估評估疼痛是疼痛管理的第一步，疼痛的全面評估有助于徹底了解患者疼痛史，對于明確疼痛的發病機制并選擇合適的治療方案尤為重要。

2.3.1疼痛評估方法 患者自我評估是臨床工作中評估疼痛的金標準和首選方法。美國國家腎臟基金會提供的腎臟疾病疼痛管理指南中建議使用Barnard的“PQRST”法對腎臟疾病患者進行疼痛全面評估[13]，其中“provoke”可以幫助識別誘發疼痛加重或緩解的因素。“quality”可以幫助明確疼痛的性質，有助于區分軀體疼痛和神經病理性疼痛。“radiate”可以幫助確定疼痛的定位。“severity”可以幫助確定疼痛的嚴重程度，用數字1～10將疼痛程度進行量化，0代表無疼痛，10代表最嚴重的疼痛。“time”可以幫助明確疼痛的開始、持續及停止時間。此外，慢性疼痛還受生物學、心理和社會因素的影響。因此，評估慢性疼痛時還應考慮患者生理、心理、社會、精神因素，以制定出更具個性化的治療方案。

2.3.2疼痛評估工具 全面的疼痛評估應涉及疼痛的多個領域，包括疼痛的嚴重程度、性質、部位、持續時間、變化特征及其對患者生活質量的影響。目前沒有專為血液透析患者設計的疼痛評估工具，臨床常用的單維評估工具為數字評分法(Numeric Rating Scale,NRS)和視覺模擬評分法(Visual Analogue Scales,VAS)，用于評估疼痛的嚴重程度。對于慢性疼痛患者，使用多維評估量表還能評估疼痛對患者日常活動、情緒、睡眠等的影響，常見的多維評估量表包括麥吉爾疼痛問卷(The McGill Pain Questionnaire,MPQ)和簡明疼痛量表(Brief Pain Inventory,BPI)。此外，還有一些用于評估神經病理性疼痛的量表，這些疼痛評估量表有助于確定MHD患者疼痛的病理生理學機制，如利茲神經病理性癥狀和體征評分(Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs,LANSS)、神經病理性疼痛量表(Neuropathic Pain Scale,NPS)、神經性疼痛4問卷(DouleurNeuropathique 4 questionnaire,DN4)等。

3 MHD患者疼痛的護理干預措施

終末期腎病患者由于排泄功能降低、藥物及活性代謝產物積累、藥物在透析期間可能被去除、患者的合并癥和多藥聯用等原因增加了其應用止痛藥物不良反應的風險和鎮痛效果的不確定性。因此，科學有效的護理干預對于MHD患者的疼痛管理至關重要。除常規的護理干預措施以外，目前針對MHD患者開展的疼痛護理干預還包括：

3.1 改進穿刺手法動靜脈內瘺穿刺痛在MHD患者中很常見，一些研究發現穿刺速度、進針角度、針尖斜面方向可能與穿刺疼痛程度相關[14, 15]，但均為一些小樣本研究。因此，在臨床穿刺時護士應根據患者血管條件選擇合適的速度、角度和方向進行穿刺。在穿刺技術上，目前自體動靜脈內瘺首選的穿刺技術為繩梯法。一些研究顯示，與傳統穿刺技術繩梯法相比，扣眼穿刺法能減輕動靜脈內瘺穿刺疼痛、減少對血管的損傷、延長血管通路壽命、更快止血、減少護士操作時間、降低血管瘤和血腫的發生率[16, 17]。扣眼穿刺法是同一穿刺者用銳針在患者內瘺處以同樣的穿刺點、角度、深度進針，反復穿刺6～9次建立皮下隧道后，再改用鈍針穿刺進行透析的方法。但也有研究顯示兩種穿刺方法對于減輕穿刺疼痛并無差異，扣眼穿刺法還可能增加感染的風險，且由于扣眼穿刺法對技術的要求相對較高、成本更高等原因，使其未能在臨床中得到廣泛應用。此外，一些研究還發現采用零壓力改良穿刺法[18]、將穿刺針頭冷卻至-8 ℃[19]進行穿刺能減輕動靜脈內瘺穿刺疼痛。

3.2 經皮神經電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)TENS是通過在身體相應部位皮膚表面放置雙電極，釋放特定低壓低頻脈沖電流刺激神經，以達到針對性治療目的的物理治療方式。TENS裝置較小，攜帶便捷，相比藥物治療，TENS幾乎沒有副作用、耐受性較好，且沒有過量用藥的風險。TENS已被推薦用于各類急慢性疼痛的治療。有研究顯示，TENS在治療慢性腰背痛、神經病理性疼痛、操作性疼痛(如穿刺疼痛)上存在療效[20, 21]。在Meta分析中，由于各項研究間質量存在差異，證據質量不佳等原因[22]，導致TENS緩解疼痛有效性方面的證據不充分，因此，未來還需要更多高質量的研究證據以確定其療效。

3.3 芳香療法芳香療法是指將氣味芳香的物質制作成適當劑型，作用于人體的治療方法。該方法具有方便、成本低、安全的特點，尤其適用于腎功能衰竭這類有用藥風險的患者。同時，芳香療法可緩解MHD患者瘙癢、疲勞、焦慮、失眠和抑郁等癥狀，這些癥狀的改善也有利于減輕患者的疼痛和提高其生活質量。Sahin等[23]對存在動靜脈內瘺穿刺疼痛的MHD患者的一項隨機對照試驗顯示，使用薰衣草香薰療法的干預組患者比使用橄欖油作為安慰劑的對照組患者其動靜脈內瘺穿刺疼痛明顯減輕。Arslan等[24]對某血液凈化中心的MHD患者進行的一項隨機對照實驗顯示，應用薰衣草精油進行手部按摩的干預組比常規護理的對照組其疼痛狀況和睡眠質量有明顯改善。

3.4 耳穴療法耳穴療法是通過耳廓上特定的區域或點，來診斷或治療人體疾病的方法。該方法能有效緩解包括疼痛性疾病、功能性疾病、精神類疾病等多種病癥，其最大優勢是安全、無創、無副作用。耳穴療法有助于改善疼痛狀況，如頭痛、慢性腰背疼痛、慢性肌肉骨骼疼痛。同時，耳穴療法對于改善慢性腎臟疾病及其癥狀負擔也有較好的治療效果[25]。近年來，我國將耳穴療法應用于臨床護理的研究總體呈增長趨勢，將耳穴療法用于改善疼痛狀況的研究占臨床護理應用的疾病或癥狀的17.74%[26]，且在應用耳穴貼壓的方式上也出現了創新，如將耳穴療法與穴位貼敷、艾灸、心理護理聯合應用，結果顯示將耳穴療法與其他護理措施聯合應用對患者的疼痛狀況均有不同程度的改善[27]。

3.5 認知行為療法認知行為療法是一種通過認知和行為理論及技術方法來改變個體的不良認知和非適應性行為的心理療法。已被應用于抑郁癥、焦慮癥、藥物濫用、慢性疼痛等領域。針對慢性疼痛開展的認知行為療法主要是通過提高個體應對疼痛的能力來減少其對疼痛的感知和心理困擾。劉曉輝[28]將96例MHD患者分為予以常規疼痛護理的對照組和在常規護理基礎上予認知行為干預的觀察組，結果顯示，認知行為干預能有效改善患者的動靜脈內瘺穿刺疼痛，并提高其疼痛自我效能。Jakubowski等[29]通過定期線上視頻會議的方式對有抑郁、疼痛和疲勞癥狀的MHD患者進行認知行為干預，結果顯示，在參與干預的6例疼痛患者中，有4例患者疼痛程度有所改善。

綜上，MHD患者的疼痛發生率高、程度重、病因繁多復雜，對患者生活質量造成了嚴重的影響，多數患者的疼痛狀況沒有得到有效的評估和充分的管理。目前仍缺乏針對MHD疼痛患者相關藥物治療和護理干預措施的高質量臨床研究數據，今后還需加強相關研究，綜合評估患者的生物學、心理和社會因素，采取多學科參與的方式進行干預。