經陰道3D子宮輸卵管超聲造影在不孕癥診療中的研究進展

唐超人

廣西壯族自治區柳州市潭中人民醫院婦科，廣西柳州 545027

輸卵管性不孕癥是困擾女性生育能力的最常見問題，其發病率高，約占女性不孕癥的30%～35%，是影響女性自然生育的絆腳石[1]。數據顯示：全球因輸卵管性不孕癥而尋求輔助生殖技術的女性多達40萬例[2]。我國輸卵管性不孕癥的發生率也不低[3]。研究表明：輸卵管性不孕癥相比其他因素更具有隱蔽性，不容易被發現或診斷，常常需要依賴輸卵管通液或者子宮輸卵管造影才能確診[4]。

傳統的輸卵管通液術自上世紀80年代被用于診斷輸卵管性不孕以來，解決了很大部分女性的困擾。但由于其誤診率高，也導致了輔助生殖人數的直線上升[5]。子宮輸卵管造影術相對于輸卵管通液術有著可視化的獨特優勢，它能夠以圖像的形式向醫務人員展示輸卵管的走形。但由于子宮輸卵管造影術要依賴X線的診斷，因此，給備孕女性和醫務人員帶來了極大的不便[6]。

隨著研究的深入，傳統的輸卵管通液術和X線子宮輸卵管造影術在輸卵管性不孕癥診斷和治療上的安全性和有效性受到重大挑戰。近年來，經陰道3D子宮輸卵管超聲造影術成為了新興的技術，以其獨特的優勢開始逐漸取代傳模式，成為輸卵管不孕癥的首選診治方式[7]。本文就經陰道3D子宮輸卵管超聲造影術的發生和發展、有效性和優越性、安全性和不良反應等方面進行了綜述。

1 發生和發展

自1984年Richman TS等[8]首次采用經腹二維超聲造影技術評估輸卵管的通暢性以來，超聲顯像技術在女性不孕癥中得到推廣使用，隨之越來越多的臨床觀察和隨機對照研究發現，超聲顯像技術能夠在直視下實時動態觀察輸卵管的走形，其敏感度和特異度均超過傳統輸卵管通液術和X線子宮輸卵管造影術[9-11]。

隨著科技的發展，在二維超聲技術的升級和發展基礎上，21世紀初具有立體化效果的三維超聲技術與時俱進，興盛發展。國內學者也開始首次探索將三維超聲造影技術應用于輸卵管堵塞患者，發現經陰道的三維輸卵管造影術能夠真實地展現輸卵管的立體空間走向，能夠快速準確地判斷其通暢程度，提出利用三維超聲造影技術作為輸卵管性不孕癥患者早期篩查手段的診療模式[12-13]。

把時間矢量增加到立體空間結構中就構成了四維動態向量。三維超聲造影技術的發展也得到科技的推動，自韓國麥迪遜公司研發并推廣四維超聲技術以來，近5年四維超聲子宮輸卵管造影技術也應聲而起。國內學者首次對患者進行經陰道四維子宮輸卵管造影發現，四維超聲造影能清晰觀察宮腔和輸卵管空間走行，能動態顯示造影劑的行徑[14]。Soliman AA等[15]發現用鹽水進行四維子宮輸卵管造影檢測輸卵管通暢性具有更高的準確性，且容易被接受，可納為常規的不孕不育檢查。

2 有效性和優越性

Zhou L等[16]應用第二代造影劑（荷蘭生產的SonoVue）對75例不孕患者進行經陰道三維超聲子宮輸卵管造影術發現，在檢測評估的150根輸卵管中，經陰道三維超聲子宮輸卵管造影術的靈敏度為93.5%，特異性為86.3%，陽性和陰性預測值分別為87.8%和92.6%，診斷準確率為90.0%。李琴等[17]對實時三維子宮輸卵管超聲造影與X碘油造影在輸卵管源性不孕癥中的一致性研究中發現，這兩種檢查方法的結果一致性較高，Kappa值可達0.76，但檢測者避免的X線輻射、碘油過敏等風險，可動態顯示輸卵管的空間結構。張杰等[18]研究的3D-HyCoSy和X線下子宮輸卵管造影檢查對輸卵管性不孕診斷差異中發現，將3D-HyCoSy與傳統的碘油造影、宮腹腔鏡聯合美藍通液術相比較，經Kappa檢驗發現3D-HyCoSy超聲造影與其他兩種檢測方法的一致性高，Kappa值0.9、0.9，但3D-HyCoSy的不良反應顯著低于其余兩者（P＜0.05）。

三維子宮輸卵管超聲造影的有效性除表現在其準確的診斷效果外，還體現在其具有優越指導治療效果。楊棟云等[19]發現，改良經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影技術聯合宮腔水造影診斷宮腔粘連方面的靈敏度達100.0%，特異度95.2%，準確度97.8%，為指導宮腔粘連患者的治療有著重大價值。李偲琦等[20]將子宮輸卵管超聲造影聯合幾丁糖-丹參混合液用于治療輸卵管性不孕癥發現，這種聯合方式可以改善輸卵管堵塞的情況，提高患者宮腔內妊娠率，對治療有著重要作用。

越來越多的臨床研究發現，三維子宮輸卵管超聲造影后還能預測患者的妊娠率。陳仙秋等[21]發現，經陰道子宮輸卵管超聲造影卵巢周圍增強特征與自然妊娠有密切關系，輸卵管傘端的功能和位置會影響造影劑的彌散，從而在傘端或卵巢周圍產生特征性的增強表現，提示輸卵管傘端的粘連程度，這種特征性增強的改變越少，提示輸卵管的彌散功能越差，輸卵管傘端粘連的可能性越高，因此自然妊娠的成功率越低。于多等[22]發現，四維子宮輸卵管超聲造影結果與非體外受精治療妊娠率也有密切關系。4D-HyCoSy診斷單側輸卵管通暢或單側痛而不暢的患者進行ART輔助生殖技術的方案選擇存在顯著差異，其中一側通暢者具有與雙側輸卵管通暢者的體外受精（IVF）妊娠率相當，一側痛而不暢或雙側通而不暢者的宮腔內人工受精（IUI）成功率不高，建議盡早行IVF輔助受孕。

王會敏等[23]發現應用超聲造影還可以有效評價不孕癥患者子宮內膜的容受性，該文研究對增殖晚期、排卵期和種植窗期29例不孕癥婦女進行經陰道超聲造影，可檢測子宮內膜血流灌注量，評估子宮內膜的容受性，發現增殖期和排卵期不孕女性的子宮內膜血流峰值強度顯著低于對照組。Chen M等[24]也發現與子宮內膜動脈指數（PI）、子宮內膜曲線下面積（AUC）和子宮內膜下AUC相比，子宮內膜下PI是評估不明原因不孕婦女子宮容受性最敏感的指標。在對照組和觀察組患者的月經周期中，只有子宮內膜下PI經歷顯著的周期性變化。

3 安全性和不良反應

超聲造影術改變以前傳統X線造影術對醫護人員的影響，從放射性損害上分析，其安全性是顯而易見的，但超聲造影術仍然需要使用不同的造影劑，造影劑的過敏性不良反應、造影過程中推注造影劑所產的壓力刺激疼痛、造影劑吸收不全、造影劑逆流等仍然是廣大學者和患者所關注和顧慮的重要問題[25-28]。

疼痛目前被認為是限制三維子宮輸卵管超聲造影廣泛推廣的最重要因素之一。一項最新的Meta分析表明，對29項研究中共7 139例患者分析，使用含空氣的鹽水溶液作為對比劑，無論使用EchoVist造影劑還是使用SonoVue造影劑，或者是使用ExEm-Foam造影劑，三維子宮輸卵管超聲造影期間嚴重疼痛感知的匯總頻率為6%(95%CI4～9)[29]。這些不同種類的造影劑，患者的疼痛嚴重程度相近。三維子宮輸卵管超聲造影一種可以耐受的門診手術。Jayeola DK等[30]發現口服萘普生聯合宮頸利多卡因宮頸噴霧劑可有效減輕子宮輸卵管造影術各個階段的相關疼痛。劉滿榮等[31]對子宮輸卵管四維超聲造影疼痛不良反應發生率及嚴重程度的臨床研究發現，子宮輸卵管超聲造影的疼痛程度與輸卵管堵塞狀況密切相關，其疼痛發生率也與堵塞的程度相關，兩側輸卵管堵塞患者疼痛發生率和程度最高；雙側通暢者最低，術中可以根據患者疼痛表現了解輸卵管通暢程度。

Ludwin A等[32]報道了1例使用ExEm Foam通過二維或三維子宮輸卵管泡沫超聲(HyFoSy)評估輸卵管通暢性后第2天出現非血小板減少性可觸及紫癜的32歲女性患者，其認為患者的紫癜可能是由于紅細胞外滲到發炎血管外所致。在進行三維子宮輸卵管泡沫超聲測試輸卵管通暢性時要注意這種不良反應，造影前應該將這些潛在的罕見器官后果及泡沫靜脈內滲入的未知后果充分告知患者，并列入檢查前的知情同意書中。

造影劑逆流不僅影響觀察的效果還會造成患者的不適，在造影過程中不少的醫護人員都發現此類現象[33-34]。田紅菊等[35]對影響經陰道子宮輸卵管超聲造影中出現造影劑逆流的相關因素分析發現，患者的年齡、不孕癥的類型、造影劑的種類和輸卵管的通暢程度是影響子宮輸卵管超聲造影劑逆流的重要因素。黃文娣等[36]對經陰道子宮輸卵管超聲造影出現逆流的患者進行相關因素分析發現，子宮內膜的厚度、月經后進行檢查的時間，以及操作過程中推藥的壓力、球囊的位置等都是影響造影劑逆流的重要因素，術前應充分評估。