痰瘀互結在心血管疾病中的研究現狀

劉如松，嚴萍

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

0 引言

近年來，心血管疾病的治療手段不斷完善，但我國心血管疾病的病死率仍居榜首。其中，流行病學結果顯示，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）致死例數占心血管疾病總致死例數的61%，占全因死亡的25%[1]。并且，ASCVD患病率仍持續上升，未能得到有效控制。因此對心血管疾病采取一級預防非常必要。查閱文獻發現，血脂異常是導致ASCVD重要的病理基礎。古代醫籍中雖沒有血脂異常這一病名，但對其早有記載，認為“膏”“脂”與血脂同類，發病以內因為主，以飲食不節為著，痰濁和瘀血是主要的病理因素，貫穿始終。屬中醫學“痰濁”“痰飲”“血瘀”等范疇。多個臨床研究結果表明，痰瘀同治可調節機體的整體狀態，多途徑、多靶點改善脂質代謝，對防治心血管疾病有重要意義。故本文現就近10年痰瘀互結在心血管疾病中的研究現狀展開綜述，為心血管疾病的中醫臨床治療提供思路。

1 痰瘀互結與心血管疾病的相關性

1.1 痰瘀互結致病說

痰源于津，瘀源于血，痰瘀形成是津血不歸正化的結果。生理上，津血二者同源，均來源于后天水谷精微。病理上，痰瘀二者相互影響，《醫碥》云：“氣血水三者，病常相因”。痰礙血行，久必瘀成，瘀礙水行，久必痰生，二者互為因果而同病。可見，痰瘀互結是痰濁和瘀血病理發展的必然結局。痰瘀互結，相兼為病，相互影響，始終貫穿心血管疾病的全過程。

1.2 痰瘀互結與心血管疾病

大量文獻結果顯示心血管疾病的核心問題是動脈粥樣硬化（AS），而血脂代謝異常是導致AS的主要原因。二者均為虛實夾雜之證，因虛致實，本虛標實。虛者主要責之于脾腎肝臟腑的功能失常；實者主要責之于痰濁、瘀血病理產物的形成。脾運失健，腎虛失蒸，肝郁失疏，津失輸布，津凝成痰，痰阻氣機，血運失常，滯而為瘀，痰瘀互結，膠著血府所成。2017全球疾病負擔研究資料[2]顯示，LDL-C是中國心血管疾病發生的高危因素，對心血管的危害呈“累積暴露”效應。《2016年中國成人血脂異常防治指南（修訂版）》[3]強調將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險的首要干預靶點。張月苗等[4]通過納入185例血脂異常患者進行臨床RCT試驗，研究發現痰瘀互結證最多見，且與LDL-C水平緊密相關。因此，痰瘀互結是AS的重要證素，以痰瘀辨證治療心血管疾病更貼切臨床實際。

2 痰瘀互結在心血管疾病的臨床應用

2.1 高血壓病

研究顯示，痰瘀互結是高血壓病眩暈發作的重要病理機制，從痰瘀入手辨治高血壓病，臨床療效肯定。痰瘀互結于血府，氣血運行失常，脈管內壓力增大，血壓升高。古代醫籍對“痰、瘀分別致眩”早有記載，但對“痰瘀互結致眩”論述少，《類證活人書》載赤茯苓湯，暗含痰瘀互結致眩之義。沈紹功教授對高血壓病首提“痰瘀互結、毒損心絡”的重要病機[5]。現代研究證實，長期持續血壓升高，易致心、腦、腎、動脈等靶器官的嚴重損害。其中，早期腎損害主要表現為尿微白蛋白/肌酐的比值升高。有研究結果顯示，痰瘀互結可進一步加重腎損，是高腎重要的病理機制。戴小華教授提出高腎早期的治療應以脾立論，重視化痰祛瘀[6]。痰瘀互結于腎絡，精微外泄。長期血壓升高導致血管結構改變，影響大腦認知功能，可誘發血管性癡呆（VD）的發生。王柏慧等認為VD的成因以脾虛為本，痰瘀互結為標，痰瘀互結日久，可使腦組織發生不可逆性損傷[7]。高血壓病是引發腦梗死最常見的高危因素。臨床證實[8]，痰瘀互結可引起血清內皮素升高，損傷血管內皮，增加不穩定斑塊破裂風險，具有致AS的現代藥理作用。由此可見，痰瘀互結是腦梗死的主要證素，與脂質代謝有相關性。因此，從痰瘀辨治高血壓病，重視痰瘀同治，對防治其并發癥，療效明確。

2.2 冠心病

陸曙教授認為痰瘀互結是冠心病的核心病機，貫穿始終，臨床重視痰瘀同治，化痰祛瘀并舉[9]。張久亮教授認為冠心病臨界病變的發生乃痰瘀痹阻于心包絡自身之脈所致[10]。王春林教授強調化痰逐瘀并用治療冠心病[11]。《證因脈治》載：“心痹之因...痰凝血滯”。以上論述，均充分證實痰瘀互結、痰阻血瘀是冠心病的中心病理環節，從痰瘀入手對冠心病進行辨治，療效肯定。現代研究證實，LDL-C是冠心病發生的高危因素，降低LDL-C水平可有效減少心血管疾病的發生。具星等[12]通過納入180例冠心病心絞痛患者進行RCT臨床試驗，研究發現痰瘀互結證組LDL-C水平較非痰瘀互結證組顯著升高，可見痰瘀互結是冠心病發病的主要證素，貫穿始終。有研究表明，痰濁證的生化基礎是脂質的沉積，有形之痰濁久滯于脈中，阻礙血行，損傷血管壁，血細胞黏附形成瘀血，痰瘀互結于脈道，AS形成，最終導致冠心病發作。因此，從痰瘀論治冠心病，臨證上重視痰瘀同治，切中病機，療效明確。

2.3 心律失常

研究顯示，痰瘀互結是心律失常的主要病機。《素問》首重痰瘀互結致悸，“心痹者，脈不通”。趙婷[13]通過納入108例早搏患者進行辨證觀察，結果顯示，痰濁、血瘀是室早的主要證素。方祝元教授認為氣血陰陽虧虛、痰瘀互結是室早的根本病機[14]。林凌[15]通過納入103例心律失常患者進行辨證觀察，結果顯示，氣虛痰瘀證占比最多。陳美華教授認為心律失常是虛、痰、瘀協同作用的結果，以虛為本，痰瘀內生，痹阻心脈，心神受擾所致。林鐘香教授認為痰瘀是頑固性心律失常的主要病理因素，心律失常日久，久病必痰瘀[16]。綜上，目前大致認為，心律失常屬虛實夾雜之證，虛者心氣、心陽虧虛，心神失養所致，實者乃痰、飲、瘀、火痹阻心脈，心神受擾所致。因此，從痰瘀辨治心律失常，切中病機，療效肯定。

痰瘀互結日久，心肌細胞缺血缺氧損傷，最終可導致心肌電傳導和應激性增高，誘導房顫發生。心房纖顫是最常見的心律失常之一，容易發生腦梗死。已經證實，腦梗死與脂質代謝有相關性，但目前房顫與血脂的關系尚不明確。吳敏[17]通過臨床研究發現非瓣膜性房顫患者腦梗的發生與LDL-C水平呈正相關。董紅科等[18]通過對758例老年患者進行臨床觀察，結果顯示，非瓣膜性房顫患者較無房顫患者存在更低水平的TC、LDL-C和TG，可能存在“血脂悖論”的情況。因此，目前對于房顫發生與血脂之間的關系尚不明確，仍需進一步研究。

2.4 病毒性心肌炎

研究顯示，痰瘀互結與病毒性心肌炎密切相關。周亞濱教授對病毒性心肌炎的辨治重視痰瘀之“滯”[19]。周玉清等[20]通過整理各家學說，總結歸納伏邪（伏痰、伏瘀）是病毒性心肌炎發展過程的重要病理因素。詹鴻越[21]通過檢索近30年的相關文獻，發現氣陰兩虛、痰瘀熱毒證在病毒性心肌炎的分型中占比最多。張林平等[22]認為痰瘀互結參與構成病毒性心肌炎的預后轉歸。可見，從痰瘀辨治病毒性心肌炎，有證可考，臨床療效顯示。

2.5 慢性心力衰竭（CHF）

CHF是心血管疾病的終末階段，“久病多痰瘀”，研究表明，痰瘀互結在CHF的發病過程中占據重要地位，是其重要的病理基礎。劉春艷[23]通過納入350例CHF患者進行臨床觀察，發現氣陰兩虛、痰瘀阻絡證型占比最多。李七一教授通過對CHF的綜合分析，認為痰瘀互結是CHF的基本病理環節[24]。王曉峰教授認為痰瘀互結貫穿慢性心力衰竭發生發展的全過程，臨證上重視痰瘀同治，又有所偏頗，或祛痰為主，或行瘀為主[25]。現代醫學認為，治療CHF的重點在于延緩心肌重構的發生，而心肌重構的表現與中醫學“積聚”相似[26]，因此，從痰瘀論治慢性心力衰竭，切中病機，療效肯定。

3 痰瘀互結證在心血管疾病中的中醫治療

痰瘀互結理論在心血管疾病中得到廣泛應用，從痰瘀互結辨治心血管疾病，每獲佳效。劉素娟等[27]通過納入96例痰瘀互結型高血壓病患者進行臨床RCT試驗，研究發現臨床上對痰瘀互結型高血壓患者使用活血方治療有效，總有效率95.83%，不僅可以降壓，還可改善血脂水平。吳俊青[28]通過觀察丹蔞湯劑治療痰瘀互結型高血壓患者的安全性，發現丹蔞湯劑使用安全，同時可明顯改善24小時動態血壓水平。陶愈婷等[29]通過納入120例痰瘀互結型冠心病心絞痛患者進行臨床RCT試驗，研究發現雙參通絡方對痰瘀互結型冠心病心絞痛患者有效。劉楊[30]通過觀察黃連溫膽湯加味治療痰瘀互結型室性早搏的臨床療效，發現黃連溫膽湯加味治療有效，可減少發作次數，改善癥狀。此外，還有化痰祛瘀湯[31]、心悸寧丸[32]、調律寧悸湯[33]、生脈苓桂救心湯[34]等均廣泛應用于痰瘀互結型心血管疾病。

4 小結

心血管疾病的發生是一串連續的事件鏈，并非一蹴而就。“久病多痰瘀”，痰瘀互結是心血管疾病的共同病機，在高血壓病、冠心病、心律失常、病毒性心肌炎、CHF的辨治中倍受重視。其中，高血壓病、冠心病與血脂代謝異常緊密相關，而中醫藥對本病有獨特的治療優勢，副作用少，臨證上重視痰瘀同治，可調節機體的整體狀態，多途徑、多靶點改善脂質代謝。研究表明，血脂代謝異常是導致AS的主要原因，而AS是導致心血管疾病死亡率持續上升的主要病理機制。因此，臨床上應重視對血脂水平的控制，預防ASCVD發生，減少心血管疾病的死亡率，重視對心血管疾病的一級預防。