中醫(yī)疫病學歷程及新型冠狀病毒肺炎的臨證思考

張登本

中醫(yī)疫病學[1]自古就蘊涵于溫病學之中，是溫病學的重要內(nèi)容，基于這一認識，研究溫熱疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治、預(yù)防方法的溫病學科，也就必然成為探究中醫(yī)疫病學內(nèi)容的知識原點。因此，研究溫病學的發(fā)展歷程，必然也是闡明蘊涵于溫病之中的疫病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，揭示疫病的本質(zhì)，研究疫病的診斷方法和防治措施，從而保障人民身體健康的重要內(nèi)容。中醫(yī)疫病學具有西醫(yī)不能替代的作用，尤其對病毒感染的傳染性疾病方面（如乙型肝炎、丙型肝炎、非典型性肺炎、新型冠狀病毒肺炎等）運用清宣肺氣、利濕解毒、扶正固本的方法則有較好的療效和獨特之處，可以彌補單純應(yīng)用西醫(yī)西藥臨床療效不確定之不足。

1 中醫(yī)疫病學發(fā)展歷程概述

蘊涵于溫病中的疫病，是急性外感熱病類型之一，古代隸屬于“傷寒病”范疇，是臨床上的常見病和多發(fā)病，具有傳染性、流行性、一氣一病、癥狀相似、致殘致死率高等特點。認識和防治溫病中的疫病，對保護人民健康，具有極其重要的意義。因此，溫病學中的疫病，是學習中醫(yī)必修的臨床課程，也是本文探討的緣由之一。但凡談?wù)摐夭W中的疫病知識時，就不得不言其發(fā)展沿革歷程。綜觀其發(fā)展歷史，雖有學者將其歸納為三個階段[2-4]，但若依據(jù)相關(guān)文獻的內(nèi)容考辨，則可將溫病學中疫病的發(fā)展歷程，大體從以下五個階段予以解讀。

1.1 萌芽時期（先秦兩漢時期）這一時期的學術(shù)特點為“寒溫一統(tǒng)，統(tǒng)于傷寒”。該立場是以《素問》為其代表，如《素問·熱論》之“今夫熱病者，皆傷寒之類也”“人之傷于寒也則為病熱”“凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”等論述就彰顯了這一立場。《難經(jīng)·五十八難》緊隨其后，認為“傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”。仲景《傷寒雜病論》認為，溫病是傷寒中的一個類型，如《傷寒論》第6 條之“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”，并在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了傷寒病六經(jīng)辨證論治理論，成為指導(dǎo)一切外感病治療的圭臬，自此也就有了傷寒病的廣狹兩義分類觀念。另外，還可從成書于東漢時期《神農(nóng)本草經(jīng)》中相關(guān)藥物防治疫病的內(nèi)容予以體現(xiàn)。可見，兩漢以前對外感熱病認識的基本觀點是傷寒、溫病及其中的疫病都屬外感類疾病，統(tǒng)歸廣義傷寒所轄。這是兩漢及其此前古人與疾病進行斗爭進程中的智慧結(jié)晶，也是溫病學及其蘊涵疫病知識的孕育階段。

溫病學中的疫病知識起源較早，由于古代生產(chǎn)水平、科學水平所限，再加上其他社會原因，諸如戰(zhàn)爭、饑荒等，使許多溫病中的疫病廣泛蔓延，疫邪日益猖獗，奪走了無數(shù)人的生命。正是在這種情況下，溫病學中的疫病知識，便在民眾與疾病斗爭中孕育產(chǎn)生。從現(xiàn)存的醫(yī)學文獻分析，從戰(zhàn)國到秦漢時代，當為溫病學中疫病知識的萌芽時期。在此時期中，雖然還沒有專論溫病學及其中疫病的文獻出現(xiàn)，但是人們對溫病中疫病應(yīng)當怎樣防治的認識已經(jīng)萌生，有不少科學設(shè)想和具體經(jīng)驗散見于有關(guān)醫(yī)學文獻之中，為后世溫病學中疫病知識的發(fā)展奠定了初步基礎(chǔ)。①提出概念：疫、癘、溫疫、毒癘，屬“溫病、傷寒”范疇；②病因：外感邪氣所致（《素問·六元正紀大論》《素問·遺篇·刺法論》）；③發(fā)病途徑：呼吸道傳播，“天牝pìn”（鼻腔、呼吸道）入侵（《素問·遺篇·刺法論》）；④有明顯季節(jié)性（《素問·六元正紀大論》）；⑤傳染性、流行性：“疫”字，即有傳染之義（《素問·遺篇·刺法論》）；⑥傷人毒烈、病情嚴重：“厲”，即癘，嚴厲、毒烈（《素問·六元正紀大論》）；⑦可測、可防：藥物預(yù)防、精神預(yù)防（《素問》的《六元正紀大論》《刺法論》，《神農(nóng)本草經(jīng)》）。這就是為何將先秦兩漢醫(yī)藥文獻有關(guān)溫病中疫病知識稱之為中醫(yī)疫病學“萌芽時期”的理由。

1.2 學科雛形期（魏晉隋唐時期）這一時期的學術(shù)特點可以概括為“寒溫分論，時有交叉”。自仲景之后，歷經(jīng)華佗、王叔和、葛洪等數(shù)百年間諸醫(yī)家的研究和臨床驗證，發(fā)現(xiàn)溫病及其中醫(yī)疫病知識和傷寒雖都屬于外感病范疇，但有明顯的差異。于是在魏晉隋唐時期的醫(yī)學家便將溫病與傷寒分而論之，將疫病又稱為時行病而獨立為章，葛洪、陶弘景、巢元方、孫思邈、王燾便是其中的代表。尤其是中唐時期的王燾在其所編撰的《外臺秘要方》中，匯集上自《素問》《九卷》，包括仲景、華佗之論，下逮稍早時期的孫思邈、張文仲等計達近20 家之言，始將傷寒與溫病、與疫病（時行病）的內(nèi)容分卷論述，開創(chuàng)了“寒溫分論”之先河[5]。

這一時期對溫病、疫病病因的探索和防治方劑的創(chuàng)制有了較大的發(fā)展。就溫病、疫病的發(fā)病原因而言，葛洪《肘后備急方》認為“傷寒、時行、溫疫”乃同類疾病，雅言“傷寒”，俗稱“時行”，為“癘氣所致”，認識到溫病中疫病的病因是一種特殊的致病因素，不同于其他病因，這種特殊的癘氣，致病傳染性強。隋代巢元方《諸病源候論》認識到溫病是“人感乖戾之氣而生病”，是不同于一般病因的、特殊的致病邪氣，并獨立為章（“時氣病諸候”43論，“疫癘病諸候”3論）而專論之。這些認識對后世吳又可“癘氣學說”的產(chǎn)生有很大的啟示作用[6]。對這一時期有關(guān)溫病學中疫病的知識只能用簡單、樸素、碎片而缺乏系統(tǒng)和深入，尚未形成獨立的理論體系予以概括。總結(jié)魏晉隋唐時期在溫病中疫病學研究的學術(shù)貢獻，可以歸納為：①葛洪提出“傷寒、時行、溫疫”乃同類疾病，雅言“傷寒”，俗稱“時行”，為“癘氣所致”；②巢元方專論“時氣病候”“疫病諸候”，是“人感乖戾（lì）之氣而生病”；③巢元方認為“病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人”，強調(diào)其傳染性、癥狀相似性、死亡率高的特征；④孫思邈、王燾將時行（疫病）單列，并載治療預(yù)防方藥如黑膏方（生地、豆豉、豬膏）、葳蕤湯（白薇、麻黃、獨活、杏仁、川芎、甘草、木香、石膏）、太乙流金散（雄雌黃、礬石、鬼箭羽、羚羊角燒熏，空氣消毒，預(yù)防）、大青湯（大青葉、阿膠）[5]。

1.3 學科發(fā)育期（兩宋金元時期）這一時期的學術(shù)特征可以概括為“深化寒溫分論，創(chuàng)新治療思路（用藥寒涼）”。由于這一時期醫(yī)家沿襲了中唐“寒溫分論”理念，加之百家爭鳴的活躍學術(shù)氛圍，使得溫病學科及其中疫病知識的發(fā)展，有了必要的學術(shù)氛圍和必需的學術(shù)養(yǎng)分。如在理論上有了“六氣皆從火化”“六經(jīng)傳變皆是熱證”之說；治病思路強調(diào)熱病治宜寒涼（劉完素）；在對待仲景學術(shù)經(jīng)驗方面，率先打破了《傷寒論》表證必須用麻、桂辛溫解表的方法（郭雍），認識到很多外感病濫用辛溫解表，足以誤人（劉完素）；首先提出應(yīng)用經(jīng)方不能墨守成規(guī)，要因時、因地、因人、因病而靈活加減、隨證化裁（朱肱）等。這些經(jīng)驗為后世建立以寒涼清熱藥為中心的溫病治療思想打下了基礎(chǔ)，在溫病學發(fā)展史上是一個大轉(zhuǎn)折。故后世有“傷寒宗仲景，熱病崇河間”之說。

這一時期在理論上也有了新的進展，如宋代郭雍的《傷寒補亡論》認識到，發(fā)于春季的溫病以及其中的疫病，既有冬傷于寒至春而發(fā)，也有感受春季時令之邪而發(fā)。元代王安道在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中對溫病的病名、病理、治則均有獨特的見解，認為溫病不得混稱傷寒，因為溫病與傷寒的發(fā)病機理迥然不同，溫病屬里熱外發(fā)、怫郁于表之故，因而治療當以清里熱為主，解表兼之。這一看法，劃清了寒溫界限，為溫病學說脫離傷寒而成為獨立的學科體系，起到了很大的推動作用。故吳鞠通稱其“始能脫卻傷寒，辨證溫病”（《溫病條辨·序》）。羅天益的《衛(wèi)生寶鑒》對溫病證治作了規(guī)律性提示，如按熱邪分別在上焦、中焦、下焦，以及熱在“氣分”“血分”不同部位而分證、制方、用藥，這為清代衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證方法的形成無疑有了可資借鑒的啟示。中醫(yī)疫病學也在這一時期得到了應(yīng)有的進步和發(fā)展，具體體現(xiàn)在以下兩個方面。一是在溫病及其中醫(yī)疫病理論研究方面：①提出溫病的病名、病因病機、治療用藥，溫病有別于傷寒（朱肱《傷寒百問》，羅天益《衛(wèi)生寶鑒》）；②劉河間之“六氣皆從火化，六經(jīng)傳變皆是熱證”（《素問玄機原病式》）；③郭雍認為溫病有伏邪、新感兩類（《傷寒補亡論》）。二是治療思路有所突破：①強調(diào)治療熱病以寒涼為主（劉完素《素問玄機原病式》）；②提出外感病因按邪在三焦以及邪在氣、在血，分別制方用藥（王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集》）。此時對溫病以及其中的疫病認識逐步深化，理論、治法有所創(chuàng)新和突破，為后世溫病學的成熟輔以基礎(chǔ)。

1.4 學科成熟期（明清時期）溫病以及其中的中醫(yī)疫病知識在這一時期的學術(shù)特征可以用“傷寒溫病，各自發(fā)展”概括。僅就溫病學科及其中疫病知識的發(fā)展而言，金元以前，論述溫病者大多遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》之“冬傷于寒，春必病溫”的“伏氣溫病”，惟明代汪石山才提出了“新感溫病”概念，既豐富發(fā)展了溫病乃至疫病的發(fā)病學內(nèi)容，又為論證春、夏、秋、冬四時皆有感而即發(fā)溫病、疫病提供了認識基礎(chǔ)。明末的瘟疫流行使吳又可經(jīng)過臨證實踐而創(chuàng)立溫疫辨證施治理論，從而有了《溫疫論》專著誕生，提出了溫病不同于傷寒的獨到見解。清初喻嘉言提出瘟疫防治新思路，創(chuàng)立秋燥致病新理論，倡導(dǎo)溫疫分三焦論治，補充了溫病也有秋傷于燥而成，并自訂清燥救肺湯治療燥病的方藥（《醫(yī)門法律》）。尤其是葉天士《溫熱論》、薛生白《濕熱病篇》、陳平伯《外感溫病篇》、王孟英《霍亂論》和《溫熱經(jīng)緯》、余師愚《疫疹一得》、吳鞠通《溫病條辨》等溫病學家及其溫病學專著的出現(xiàn)，既為溫病學科的形成奠定了堅實的基礎(chǔ)，也為治療溫病形成了較為完整的理法方藥知識體系。溫病學自此也就成了獨立的學科，使既有聯(lián)系又有區(qū)別的傷寒、溫病、疫病學科各自發(fā)展成為定局，因此這一時期的疫病學科，可以用“多種疫病專論相繼涌現(xiàn)”和“中醫(yī)疫病學漸趨成熟”概括其成就，具體言之：①多種疫病專論相繼涌現(xiàn)；②疫病屬于溫病學中的特殊病種；③病因?qū)W：不是六淫邪氣，而是感受自然界“異氣”，又稱為“戾氣”“雜氣”（吳又可）；④發(fā)病途徑：邪從口鼻而入，“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保虎輦髯円?guī)律：一是“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”（葉天士）；二是上、中、下三焦（吳鞠通）；⑥病變特征：傳染性，流行性，一氣一病，癥狀相似，致死率高；⑦治療思路：溫病用藥不同于傷寒，兩者“用藥，一溫一涼”（《柳寶詒醫(yī)案》）。

1.5 學科完善提高期（新中國成立以來的七十年）中醫(yī)疫病學在這一時期的經(jīng)歷特征，可以用“理論趨于系統(tǒng)，應(yīng)用更加廣泛”概括。自新中國成立來，溫病學及其中醫(yī)疫病知識逐步走向規(guī)范，廣泛地運用于臨床實踐，并且取得顯著的療效，如運用溫病學及其中醫(yī)疫病理論和方法指導(dǎo)治療流型性腦炎、流行性乙型腦炎、小兒脊髓灰質(zhì)炎、流行性出血熱、麻疹、天花（豌豆瘡）、百日咳、細菌性痢疾、瘧疾、腸傷寒、鉤端螺旋體病、重癥急性呼吸綜合征(SARS)、手足口病、新型冠狀病毒肺炎等急性感染性疾病，取得了較好的臨床療效。近幾十年來，對溫病學及其中醫(yī)疫病的治療，常用的清熱解毒、活血化瘀、攻下通里、補氣益陰等治法的作用機理、相關(guān)方藥的研究也取得了重大的進展。

伴隨著溫病學科的長足發(fā)展，中醫(yī)疫病學科逐漸從溫病學科中分化出來并獨立發(fā)展，首部《中醫(yī)疫病學》[1]的問世即是其獨立分科的標志，尤其是在2019年底至今席卷全球的新型冠狀病毒肺炎以來，湖北武漢、北京、長春、天津、西安、上海、香港、廣東深圳等地疫情的中醫(yī)藥防治，充分彰顯了中醫(yī)藥方法在預(yù)防、治療此類疫病中的有效作用和積極意義。

歸納近70 年來中醫(yī)疫病學發(fā)展所取得的成就，主要包含以下三個方面。一是理論研究的新思路，如匡調(diào)元[7]、喬富渠[8]等研究溫病的理論體系。二是溫病學中的疫病實驗造模研究，如邪熱壅肺證模型、白虎湯證模型、多因素濕熱證模型等。三是創(chuàng)新治法研究，如：①姜良鐸之“透邪法”針對溫邪內(nèi)郁病機，應(yīng)用廣泛[9]；②楊景月之清透法組方的解熱效果明顯[10]；③嚴蒼山之“治溫三護”（護腦、護津、護腸）對重癥邪熱亢盛，高熱舌質(zhì)紅絳者，須大劑清熱方中加入紫雪丹、牛黃清心丸等，每獲熱退神清良效[11]；④董建華強調(diào)將宣暢氣機、因勢利導(dǎo)、驅(qū)邪外出貫穿于各階段，以汗、清、透、散為重要方法[12]；⑤時逸人認為清透法用于氣分和血分，宜蒿芩清膽湯和犀地清絡(luò)飲；清開法用于血分伏溫而有神昏譫語者；清泄法用于氣分伏溫，宜白虎承氣湯[13]；⑥錢遠銘提出治療溫病六法三要點：清解、清透、清化、清利、清下、清補法，注重舌診、堅持方藥、保足劑量[14]；⑦李聰甫汲取葉、薛、吳經(jīng)驗，擬宣濕透表湯（青蒿、黃芩、竹茹、赤苓、半夏、薏仁、枳殼、藿梗、六曲、橘紅、厚樸、白蔻）為主，透表而不過汗，去濕而不傷津[15]。

2 中醫(yī)疫病學背景下新型冠狀病毒肺炎的臨證思考

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），簡稱“新冠肺炎”，世界衛(wèi)生組織命名為“2019 冠狀病毒病”，是指2019 新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎。

新冠肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，或伴鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。重癥多在1 周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。新冠肺炎可以通過直接傳播、氣溶膠傳播和接觸傳播而使人群感染。

從中醫(yī)疫病學的角度審視新冠肺炎，依據(jù)其具有流行性、傳染性的特點，以及其臨證以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)的發(fā)病學特點，該病當屬中醫(yī)溫病學中的“瘟疫病”。就2019 年底武漢疫情而言，該病的病因?qū)W特點是以濕邪為主的疫癘邪毒外襲；其病機特點概括為濕毒侵襲，郁阻太陰（肺脾），壅肺困脾，氣機不利，痰濕寒化、熱化，毒傷肺絡(luò)，延至內(nèi)閉外脫。同樣是新冠病毒感染，為何會有無癥狀感染者？會有發(fā)熱、咳嗽、乏力癥狀輕微、影像無炎性改變的輕型感染者？會有發(fā)熱、咳嗽、乏力、肺部影像有改變的普通型感染者？會有發(fā)熱、咳嗽、乏力癥狀進行性加重、影像見肺部炎性24～48 h 病灶進展50%以上的重癥感染者？還會有低氧血癥/呼吸窘迫癥進行性加重，胸部影像病變明顯進展的危重癥感染者等不同的臨床病癥形態(tài)？中醫(yī)疫病學認為，這是新冠肺炎邪毒侵入人體后，引起不同“從化”形態(tài)反應(yīng)的結(jié)果。所謂“從化”病機，是指病癥順從病人體質(zhì)、病程久暫、區(qū)域氣候而發(fā)生相應(yīng)變化。章楠在《醫(yī)門棒喝》認為影響“氣化”的因素有地域氣候、病人體質(zhì)、病程久暫、治療用藥等，都可導(dǎo)致感染邪毒的機體發(fā)生“從化”反應(yīng)而生不同類型的疫情病癥[16]。這就是2022 年全國多地新冠肺炎疫情的防治方案有所區(qū)別的緣由。

就2022 年春季陜西地區(qū)春季疫情防治而言，對于陽性感染者予養(yǎng)肺湯（生黃芪、炒白術(shù)、防風、炙百合、石斛、梨皮、桔梗、蘆根、甘草）以益氣養(yǎng)陰潤燥，預(yù)防其出現(xiàn)癥狀；普通型中有寒濕束表，熱郁津傷證，可用藿香、蘇葉、桔梗、薄荷、連翹、蘆根、滑石、白術(shù)、茯苓、陳皮、厚樸、甘草組方治療；也有熱毒襲肺證，可用連翹、金銀花、桔梗、薄荷、牛蒡、竹葉、蘆根、豆豉、麻黃、石膏、杏仁、柴胡、蟬蛻、甘草組方治療；還有外寒內(nèi)熱證，可用麻黃、石膏、杏仁、薏苡仁、藿香、蒼術(shù)、青蒿、虎杖、馬鞭草、蘆根、葶藶子、橘紅、甘草組方治療。對于其重危癥型而言，臨證可見熱毒壅肺證，則用生石膏、杏仁、生大黃、全瓜蔞、炙麻黃、知母、黃芩、蘆根、生甘草組方；對于臨證表現(xiàn)為內(nèi)閉外脫證者，則用生曬參、附片、天冬、麥冬、生大黃、金銀花、水牛角、山萸肉、五味子、蘆根、甘草組方治療。

總體而言，其病情變化規(guī)律與2019 年底武漢疫情及2022 年深圳疫情、上海疫情、吉林疫情、北京疫情基本一致，但各地感染疫病患者的具體病情卻不盡相同，而同一地區(qū)感染疫病患者的臨床病狀形態(tài)又有區(qū)別，此正彰顯了從化理論在不同地區(qū)、不同人群罹患新冠肺炎后會有不同臨證狀態(tài)之個性化特征的實踐意義。