張喜奎教授臨床治療淋證經驗淺析

曾和嘉，張喜奎

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

0 引言

張喜奎教授為全國首屆中醫藥高等學校教學名師，師承陳亦人教授、杜雨茂教授，從事中醫臨床及教學科研工作30余年，著有《慢性腎炎中西醫防治》《腎臟病六經辨治》等著作，臨床擅用經方治療疑難雜癥，對腎臟病的治療有著獨到見解且療效顯著[3]。筆者有幸師從張喜奎教授學習，受益良多，現通過三則驗案淺要將其臨床治療淋證經驗總結如下：

1 熱淋醫案一則

陳某某，男，60歲。初診2020年9月13日。主訴：反復小便灼熱伴尿頻、尿痛近年。現病史:患者近1年前“感冒”時出現小便灼熱，伴尿頻、尿痛，于當地醫院治療后癥狀好轉。此后小便灼熱、尿頻、尿痛反復出現，自以為年老所致，未予重視治療。然上述癥狀反復至今，且愈漸加重，遂前來求診。辰下：小便灼熱，尿頻、尿痛，偶有腰痛，口燥咽干，時有心煩，夜寐欠安，舌淡紅苔薄白，脈細數。中醫診斷：淋證（熱淋）。治以滋陰清熱，交通心腎，方予黃連阿膠湯加減。處方：黃連6g黃芩12g阿膠10g炒酸棗仁15g合歡皮20g夜交藤20g白芍12g生地黃10g丹參12g龍骨20g牡蠣20g陳皮9g。予7劑，日1劑，水煎服，早晚飯后40min溫服。

9月20日二診:藥后小便灼熱、尿頻、尿痛較前減輕，仍有口燥咽干、腰痛，舌紅苔薄白，脈沉。于前方丹參改18g，加玄參15g、懷牛膝12g，續進十四劑。

10月4日三診:藥后小便灼熱、尿頻、尿急基本消失，余癥明顯緩解，唯胃納不佳，舌紅苔薄白，脈沉。于前方加谷芽12g，麥芽12g，續進二十八劑。

11月1日四診：諸癥皆消，納寐正常。隨訪半年，小便灼熱、尿頻、尿痛等未再復作。

按語：患者年已六旬，臟腑漸衰，腎陰虧虛，適逢感受外邪，熱蘊下焦，膀胱氣化不利，反復發作近年,病程日久,更損腎陰,腎水不足，膀胱蘊熱，故發為本??；腰為腎之府，腎陰虧虛，不能濡養腰府，故腰痛；腎水不足，不能上濟于心，心火亢盛于上，擾及心神，故心煩、夜半易醒；腎水虧虛，不能上承咽喉，故口燥咽干；舌脈亦為心腎不交，膀胱蘊熱之征。

方中黃連、黃芩苦寒，清熱燥濕，二者共用直折亢盛之心火；白芍斂陰緩急養血，阿膠滋陰養血，二者共用，此“壯水之主，以抑陽光”之意；生地黃清熱涼血，養陰生津；丹參涼血安神；炒酸棗仁、合歡皮、夜交藤養心安神助眠；龍骨、牡蠣潛鎮上亢之陽；陳皮健脾理氣。諸藥共奏滋腎陰，降心火，清熱安神之功。

今年蘋果坐果率低，也導致農民用肥量減少20%-30%。當前化肥價格居于高位，基層不再接貨，故而不再關注報價，而是等到把前期囤積的低價貨銷售完后再計劃拿貨。雖然業內有傳言肥價還會上漲，但是后期行情不好說，經銷商都不敢大量囤貨，因為壓貨風險大，所以大多保持低進低出、高進高出的原則。對于明年市場，白永強表示，明年市場會更難做，只能走一步看一步。

二診患者藥后癥狀較前減輕，因其口燥咽干、腰痛未見減輕，故予玄參清熱養陰，懷牛膝補益肝腎，加量丹參以增強涼血安神之效。三診藥后小便灼熱、尿頻、尿急基本消失，余癥緩解，此腎陰漸復、心火漸消之象；胃納不佳，加谷、麥芽健脾消食，以助胃納。

2 氣淋醫案一則

朱某某，男，38歲。初診2019年7月3日。主訴：少腹部脹痛近年?，F病史：患者近1年前不明原因出現少腹部脹痛，伴尿頻急、尿道灼熱痛、尿不盡，于外院查前列腺液常規提示：白細胞+++/HP；B超示:慢性前列腺炎改變伴鈣化灶，住院治療后癥狀好轉出院。出院至今上述癥狀仍時有反復，遂前來求診。辰下：少腹作脹、疼痛，尿頻急、尿道灼熱痛、尿不盡，噯氣，善太息，身困，不思飲食，口干，寐差，大便尚調，舌淡苔薄白，脈沉。中醫診斷：淋證（氣淋），治以疏肝理氣通淋，方予四逆散加減。處方：柴胡12g枳殼12g白芍12g甘草5g劉寄奴15g野菊花20g荔枝核15g烏藥9g小茴香9g白條參9g陳皮12g萊菔子12g。予7劑，日1劑，水煎服，早晚飯后40min溫服。

7月10日二診：藥后少腹部脹痛基本消失，尿頻、尿急稍有減輕，余癥亦稍有改善，舌淡苔薄白，脈沉。于前方加炒棗仁15g當歸9g茯神12g白術9g牡蠣30g（先煎），續進七劑。

7月17日三診：藥后諸癥明顯改善，胃納一般，舌淡苔白，脈沉。于前方去白條參、枳殼、牡蠣，加谷芽12g麥芽12g，續進十四劑。

7月31日四診：服上藥14劑后諸癥皆消，復查前列腺液常規正常，予上方繼服2周以鞏固療效。隨訪半年未復發。

按語：此案中醫辨病當屬“氣淋”，辨證為肝郁氣滯證。厥陰肝經“循股陰，入毛中，環陰器，抵小腹”，肝經經氣不利，故可見少腹脹痛不適；肝主疏泄一身之氣，肝經經氣不宣，膀胱氣化不利，且肝主調暢氣機，間接調節體內水液代謝，故肝氣失于疏泄，致水液排泄失常，發為尿頻急、尿不盡；氣機郁滯，升降失常，故善太息，噯氣；肝郁化火，灼傷津液，故自感口干；肝郁化火上擾心神，故見寐差；氣郁化火，郁于下焦，故見尿道灼熱疼痛；素體脾胃虛弱，肝火旺盛，自當傳行至脾胃，橫克脾土，引發脾胃運化功能失常，飲食不化，氣血生化不足，故不思飲食、身困；舌脈亦為肝氣郁滯之象。

方中柴胡疏達肝郁；枳殼破氣行滯；白芍柔肝合營，調和肝脾緩急止痛；甘草和中緩急；氣滯日久，易致瘀血阻絡，故應適當加用化瘀通絡之品，劉寄奴苦泄溫通，善于行散，能破血通經，散瘀止痛，更能散敗精；荔枝核、烏藥散行肝氣、通肝絡，合于劉寄奴活血通絡，共奏止痛之效；病久不解，下焦生熱化毒，故加野菊花清熱解毒；白條參益氣健脾，顧護中焦；小茴香、陳皮、萊菔子理氣和胃，共奏行氣疏肝，和胃健脾，瀉熱化濁之功。

二診患者藥后少腹部脹痛基本消失，尿頻、尿急稍有減輕，余癥亦稍有改善，若繼續單純疏理肝氣，必耗傷正氣，故加炒棗仁、當歸、茯神養血柔肝，合柴胡、白芍共成“逍遙散”之意，補肝體而助肝用，增強舒肝解郁之功，且炒棗仁味酸，可使諸藥散中有收，防疏泄太過；加白術健脾益氣，實土以御木乘，且使營血生化有源；加牡蠣平肝潛陽，合荔枝核以軟堅散結。三診患者藥后諸癥明顯改善，胃納一般，去白條參、枳殼、牡蠣，加谷芽、麥芽健脾消食，以助胃納。

3 石淋醫案一則

蔣某某，男，58歲，初診2018年4月8日。主訴：反復腰痛半年余，發現血尿1周。現病史：患者半年余前無明顯誘因出現腰痛，放射至背部，時作時止，不劇，未予重視治療。后腰痛反復出現，活動后加重。1周前于排尿時出現肉眼血尿，伴排尿澀痛，查泌尿系彩超提示：右腎結石，大者約0.4cm×0.5cm。遂前來求診。辰下癥見：腰痛，血尿，排尿澀痛，身困乏力，納寐差，舌淡紅苔薄白，脈沉稍數。中醫診斷：淋證（石淋）。治以清熱利濕，排石止痛，方予芍藥甘草湯合三金排石湯加減。處方：赤芍20g白芍20g炙甘草10g黃芪20g山藥15g桑寄生15g杜仲12g石韋12g小薊15g雞內金20g海金沙20g金錢草20g合歡皮20g青皮12g陳皮12g。予七劑，水煎服，日一劑，早晚飯后40min溫服。

4月15日二診：藥后腰痛稍緩解，仍有血尿，顏色稍淡，舌淡紅苔薄白，脈沉稍數。于前方加枳殼9g，白茅根20g，續進十四劑。

4月29日三診：藥后腰痛明顯緩解，尿色轉淡，稍有乏力，胃納不佳，舌淡苔薄白，脈沉。于前方黃芪改30g，桑寄生改9g，加山楂20g，續進十四劑。

調治三月余，諸癥皆消，復查泌尿系彩超提示結石已下，病告痊愈。

按語：患者久居南方濕熱之地，濕熱之邪蘊結于內，濕熱下注，腎失開闔氣化之權，分清泌濁失司，又濕邪居于下焦，日久則耗傷陰血，熬尿成石，阻滯經氣，故腰痛、排尿澀痛；濕熱郁于下焦，迫血妄行，故血尿；熱擾心神，故夜寐不安；濕熱久蘊，困遏清陽，傷津耗氣，故身困乏力；舌脈亦為濕熱之象。

方中白芍養血斂陰、緩急止痛；赤芍清熱涼血，祛瘀止痛；炙甘草可健脾益氣，和中緩急；黃芪補氣升陽、利水行氣；石葦利水通淋、化濕止痛，海金砂利水通淋、清熱解毒，雞內金理氣利泄，金錢草祛風止痛、清熱利尿，此四藥為張師排石常用藥對；杜仲、桑寄生補益肝腎以利腰府，固其本元；合歡皮擅活血安神；山藥益氣健脾；小薊斂攝妄動之血，化離經之瘀血；青、陳皮健脾行氣，兼助胃納。

二診患者藥后腰痛稍緩解，血尿顏色稍淡，此藥已中的，加枳殼行氣導滯，白茅根清熱利尿。三診患者藥后腰痛明顯緩解，尿色轉淡，舌脈亦有改善，此濕熱之象已漸祛之故。稍有乏力，加量黃芪以增強健脾益氣之功；腰痛緩解，減量桑寄生；胃納不佳，加山楂健脾消食。

4 勞淋醫案一則

林某某，女，46歲。初診2019年06月09日。主訴：反復尿頻、尿痛5年余。現病史：患者5年余前因食辛辣油炸食物出現尿頻、尿急、尿痛，伴發熱，就診福鼎市中醫院，診斷為“下尿路感染”，予口服“左氧氟沙星、熱淋清”治療，癥狀緩解后未再服用藥物。此后上述反復發作，每因勞累等誘發或加重，遂前來求診。辰下：尿頻、尿急、尿痛，腰痛，口干，身困，手足心熱，舌淡苔微黃，脈沉。中醫診斷：淋證（勞淋）。治以益氣養陰，清熱利濕，方予黃芪二至丸加減。處方：黃芪30g女貞子12g旱蓮草12g地榆15g砂仁6g懷牛膝12g生地黃12g石韋12g白茅根20g雞內金20g菟絲子15g。予十四劑，水煎服，日一劑，早晚飯后40min溫服。

6月23日二診：藥后諸癥較前好轉，唯時有腰痛，余證皆緩，舌淡苔微黃，脈沉。于前方加杜仲12g、芡實12g，續進十四劑。

7月7日三診：藥后諸癥皆緩，偶感多夢，舌淡苔微黃，脈沉。于前方上去地榆，加炒酸棗仁15g，續進十四劑。

7月21日四診：藥后諸癥緩解，無明顯不適。囑其守方續服，以固后效，兩月后諸癥皆止，未再復發。

按語：本案患者因食辛辣而感濕熱，濕熱下注膀胱，開闔失司，故尿頻、尿急；濕熱蘊結，阻塞膀胱氣血運行，不通則痛，故尿痛；后病情遷延，久則耗傷氣陰，氣陰虧虛，正氣無以祛邪外出，濕熱蘊結膀胱，故癥狀反復發作；氣陰耗傷，無以濡養肢體、經脈，故身困；氣陰虧虛，津液無法上乘舌面，故見口干；邪氣阻滯腰部，氣血不暢，故腰痛；陰虛陽亢，虛火旺盛，故手足心熱；舌脈亦為氣陰兩虛，濕熱蘊結之征。

方中旱蓮草甘寒，入腎補精；女貞子甘平，可益肝補腎，二者相伍，補肝腎之陰而不滋膩，清熱瀉火,涼血止血，潤竅通淋而不傷正；黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經，可益氣補中，健運脾胃以化濕熱；生地黃可清熱涼血，益陰生津；懷牛膝以補腎通絡；石韋利尿通淋，涼血止血，配伍地榆、白茅根則涼血止血之效益增；雞內金甘平，可健胃消食，澀精止遺，通淋利尿；菟絲子味辛、甘，性平，可補益肝腎，固精縮尿，正合“陰中求陽”之意；砂仁辛溫，可溫中理氣，既防苦寒之品損傷脾胃，又可理氣促進氣機通暢。

二診患者訴尿頻、尿急、尿痛好轉，藥已中的，效不更方，仍有腰痛，加用杜仲以補益肝腎，強壯筋骨，并輔以芡實益腎固精，補脾祛濕，使脾機得運，促濕排出。三診患者藥后諸癥皆緩，去除地榆以防苦寒傷及脾胃，妨礙正氣恢復；偶感多夢，考慮為氣陰虧虛，心神失養所致，加炒酸棗仁養心安神[4]。

5 總結

張喜奎教授臨床治療淋證，因其濕熱蘊結下焦的主要病機，治療不離于清熱利濕之法。然細分后，又以其病因證型的不同，而調整治法，采用不同的方藥，此同病異治。熱淋以其濕熱客于下焦，腎陰虧虛，膀胱氣化不利，治以滋陰清熱化濕，常予黃連阿膠湯加減；氣淋以其肝氣失于疏泄，氣火郁于膀胱，治以疏肝理氣，常予四逆散、逍遙散等方加減；石淋以其濕熱久蘊，熬尿成石，故而在清熱利濕的基礎上，加以排石止痛，常予芍藥甘草湯合三金排石湯加減；勞淋由諸淋遷延日久，傷及脾腎，正虛邪弱而成，多以脾腎氣陰兩虛為主，故而治以益氣養陰、健脾益腎為主，兼以清熱利濕，常予黃芪二至丸加減。張教授臨床上遣方嚴謹，用藥精妙，隨癥加減，靈活化裁，取效頗佳。