健脾利濕法治療帶下病之臨證醫案探析

蘇紅

(湖北中醫藥大學碩士研究生2020級，湖北 武漢 430000)

0 引言

帶下過多是指帶下量明顯增多，古代有“白沃”“下白物”等名稱，在《素問·骨空論》：“任脈為病……女子帶下瘕聚。”首次出現了帶下一詞，而隋代《諸病源候論·婦人雜病諸侯·帶下侯》中則明確提出了“帶下病”之名，并分“帶五色俱下侯”，《丹溪心法》中認為帶下過多的發生與體內濕痰有關，《傅青主女科白話解》[1]記載：“帶下俱是濕證……況加之以脾氣之虛。”帶下病在臨床上以帶下過多更為常見，但近年來也有一些學者將帶下過少歸屬于帶下病的范疇之內。西醫學的盆腔炎、宮頸炎、子宮內膜炎、各類陰道炎、以及以雌激素水平偏高為主的內分泌功能失調等原因引起的陰道分泌物異常增多常參考中醫帶下過多進行論治[2]。帶下病在臨床上有發病率較高，且病情以纏綿、反復發作為特點，常合并月經不調、經間期異常出血、外陰瘙癢、尿道感染等情況，若病程遷延日久不愈還會導致流產、不孕癥、妊娠期宮腔內感染等疾病的發生[3]。

1 帶下病的病因病機

寧波宋氏婦科認為經、帶同屬氣血所化生的津液，且與脾臟關系密切，帶下病之病機在于脾虛無法正常運化水濕導致水濕膠滯于下焦、帶脈失約引起帶下量多[4]，李瑾[5]認為從祖國醫學而論，帶下病主要是由于脾氣虛弱，肝氣郁滯，濕氣侵入，濕郁化熱等導致帶脈受損所致，脾腎虧虛為其本，濕熱下注則為標。該病雖然是多種證型夾雜之病癥，但其病位在帶脈，與脾、腎、肝臟腑關系密切，且濕邪為其關鍵病因，[6]正如清代傅山《傅青主女科》中言：“夫帶下俱是濕癥。”楊利俠等[7]認為，無論帶下顏色為何，其發病均受濕邪影響，而濕邪則有內濕和外濕之分。脾虛則運化失常，水濕內生；腎陽虛則會氣化失常，水濕內停；肝郁侮脾，肝火挾脾濕下注，所以脾肝腎三臟功能失調是內濕產生之原因。外濕主要是受潮濕氣候、久居濕地、淋雨、不良生活習慣等所致。“清濕襲虛，病起于下”，濕為陰邪，易襲陰位，故濕邪侵犯人體后最易導致女性帶下病。鄭立宏[8]等認為，濕邪是帶下病的主要病因，有內外之分，肝脾腎功能失調易生內濕，氣候環境過于潮濕、長期居住于濕地或感受霧露之邪以致外感濕邪。吳曉婷[9]等認為現代人多喜肥甘厚味，生活、飲食方面無規律，且工作、學習精神壓力較大，導致脾胃內傷，水濕運化失常，濕邪蘊結下焦，故帶下病形成。王潔[10]認為：帶下之病是因感受外濕、情志內傷、房事過勞、久病體虛等導致臟腑功能失調滋生內濕，其根本病機為脾氣虛弱，不能運化水濕致濕邪留滯，濕邪伏于沖任二脈，沖任二脈虛損，氣血運行受阻，濕邪郁滯于內，而成帶下病。饒玲銘[11]認為濕邪屬陰，容易阻遏氣機運行，濕邪不僅易損傷陽氣，還可耗傷人體陰血，發病時常常內外濕合邪，導致疾病糾雜難解，另外由于濕邪本身其性重濁黏膩，故在臨床上此病多纏綿難愈，極易反復出現。

2 健脾利濕法在帶下病治療中的應用

帶下病的治療需要根據帶下的色、質、氣味、以及量的異常以辨寒熱虛實，徐榮齋先生以“五色帶下”為綱，通過帶下的色、質、味分虛實，虛證以五臟不足、無力固攝帶脈為主[12]。一般而論，若帶下色偏黃、質稠、有穢臭氣味者為實熱，色淡、白而質稀薄，無臭氣者屬虛寒，帶下色白或淡黃，質稀薄而清稀如涕如唾則多屬脾虛濕盛，臨證時，還需要結合全身癥狀、病史以及患者舌象脈象來臟腑辨證，綜合分析病情，治療特點除了著重以“祛濕”為主，還應重視健脾益氣法的利用，治脾宜升、燥、運，對于濕蘊化熱則宜清、利。濕易傷人體陽氣，因濕常先困脾，濕困脾則脾陽不振，運化失職，加重水液的積聚，若脾虛濕盛，則濕邪郁而化熱或外感濕熱之邪，濕熱之邪流注下焦，損及任帶，任帶脈約固無力，帶下病而生。[13]《女科撮要》、《景岳全書》等指出脾腎虧損、陽氣下陷為其主要病機，健脾升陽為主要治法。張帆[14]認為中醫學帶下病的治療較成熟，臨床上應遵循癥狀體征辨證的原則，以除濕兼治陽虛為主，運用益氣健脾藥來有效改善患者體質，提高抗病能力。錢旭武[15]等認為脾為土臟，中焦脾主升清，清陽升則濁陰自降，水濕得以運化，濕濁一消，則無帶下之憂，另外脾是氣血生化之源，屬后天之本，脾氣虛弱則氣血無以生成，進而肺氣不足，津液不能得到輸布；腎為先天之本，與后天之本相互滋養，后天之本不足會影響腎臟功能，腎氣虛則水濕無法完成蒸騰氣化，三焦不能通利水道，從而影響體內水液正常代謝而變生濕濁。而水濕下注恰是帶下病的主要病因，因此，筆者受啟發認為在帶下病治療過程中除了治“濕”，還應重視健脾益氣，通過益氣健脾來助津液得以正常生成、輸布、以及利用排泄，由此則濕濁無以生成。同時結合肝郁配合疏肝、腎虛補腎、熱毒則清熱解毒進行辨證論治，可以幫助達到除濕止帶的效果。臨床上多選擇車前子、茯苓、澤瀉、茵陳、豬苓等利濕藥物，人參、黨參、白術、山藥等藥物益氣健脾，輔以鹿茸、肉蓯蓉補腎陽，柴胡、白芍疏肝柔肝，丹皮、赤芍清熱，黃柏、梔子瀉熱解毒，白果補任固澀止帶。

3 典型病案舉隅

張某某，女，32歲，已婚，公務員，2021年9月4日初診。主訴：帶下量多半月余，色偏黃，現病史：該患者平素月經規則，月經周期28～30天，經期5天-7天左右，LMP：2021.8.16平時月經量偏少，色淡紅，偶有痛經，痛經熱敷可緩解，G3P2A1(順產一男一女)。半月前無明顯誘因感覺帶下量增多明顯，可濕內褲，其色白、質稀薄，無穢臭味，外陰未見明顯瘙癢，自行于藥店購買甲硝唑片口服三天后未見明顯好轉，遂來門診就診，現白帶顏色偏黃，質地稍黏稠，有輕度異味，夜晚時有外陰瘙癢，平時食欲不振，小便短赤，輕度尿痛感，大便溏，粘廁，大便平均一天兩次，面色萎黃，精神較差，四肢倦怠、乏力、嗜睡，察舌苔黃厚，脈滑數。婦檢：外陰正常，可見輕微抓痕，陰道暢，內見分泌物量多、色偏黃、質稠，宮頸平滑，未見明顯贅生物，否認既往高血壓、心臟病、糖尿病等重大病史，否認既往手術、外傷病史。診斷：帶下病(脾虛濕盛，蘊而化熱)，治法：健脾祛濕，清熱止帶。處理：(1)予中藥：白術24g、淮山藥24g、黨參20g、薏苡仁30g、白扁豆 20g、茯苓30g、車前子15g、白果15g、甘草6g、丹皮12g、黃柏12g、茵陳12g、柴胡6g 7劑，水煎服，日一劑，早晚飯后半小時分服；(2)另配合中藥外洗方7劑：蛇床子15g、苦參15g、金銀花15g、百部15g，具體用藥方法：藥物煎湯后先熱熏后坐浴15-20min，一日1-2次；(3)囑患者注意休息，不要熬夜，放松心情，飲食清淡，忌辛辣刺激性食物，適當運動鍛煉，用藥期間禁止房事。2021年9月11日二診，病史同前，患者訴服上方之后，現大便已成形，小便清長，偶有輕度外陰瘙癢癥狀，晨起仍有四肢倦怠感，現每天可以運動半小時，望診見患者精神狀態較前稍有好轉，面色萎黃也有所改善。婦檢：外陰正常，陰道分泌物量明顯減少，分泌物色白，質稀薄，察舌苔白膩，脈細緩稍滑。處理：(1)中藥調整：白術9g、茯苓12g、人參12g、砂仁(后下)6g、山藥12g、蓮子肉 9g、白果 9g、桔梗 6g、香附 9g、甘草6g 7劑，水煎服，日一劑，早晚飯后半小時分服；(2)配合上述中藥外洗7劑，用法同前；(3)每天增加運動時間，至少堅持1小時。9月23三診，病史同前，患者訴上次就診服藥結束后于2021.9.18月經來潮，9.22結束，本次月經經量正常，痛經(-)，血色暗紅，可見少量血塊，現患者精神狀態較好，面色紅潤，四肢倦怠癥狀已基本消失，經期外陰夜間偶有輕度瘙癢感，小便清長，大便成形，察舌紅，苔薄，脈細有力。婦檢：外陰正常，陰道可見少量白色分泌物，質稀薄。處理：(1)中成藥參苓白術散顆粒，口服用藥2周，一天6-9g，一日3次，飯前半小時使用；(2)中藥外洗方7劑鞏固治療外陰瘙癢癥狀；(3)囑患者健康生活，加強運動鍛煉，養成良好的作息、飲食規律。后患者未繼續就診，2021年12月25日患者因陪同家人來我科診療，詢問帶下情況，訴使用藥物之后帶下已痊愈，且近兩個月未出現復發，現帶下色、質、量均正常，外陰無瘙癢等癥狀，目前精神佳，睡眠、飲食均正常，大小便正常。

按：本案患者剛開始帶下量增多，色白質稀薄，無明顯氣味，考慮患者應屬脾氣虛弱，運化失常，濕邪下注，損傷任帶脈，任脈不固，帶脈失約而出現帶下量明顯增多。脾虛濕困則有上述四肢倦怠、食欲不振、嗜睡、小便短赤、大便溏、、面色萎黃、精神較差等全身癥狀。由于起初未辨證進行處理，則脾虛無法運化水濕，體內濕邪未除，濕久蘊而化熱，證見：帶下顏色由白變黃，質地由稀薄變黏稠，由一開始帶下物無明顯氣味出現明顯穢臭味，小便短赤。故治療應以健脾祛濕為主，配合清熱止帶，選擇白術、山藥、黨參、甘草健脾行氣，脾健則濕去，薏苡仁配合茯苓、白扁豆以達到利濕的效果，車前子利小便祛濕，白果具有收澀止帶之功效，丹皮、黃柏、茵陳均可清熱燥濕，柴胡升陽除濕。同時參考《中醫婦科學》1979年版中蛇床子散外洗方來治療外陰瘙癢的情況，方中蛇床子具有較強的抗瘙癢、殺蟲功效，苦參可清熱燥濕，祛風止癢，百部配合蛇床子殺蟲滅虱、金銀花能夠清熱解毒、促進炎細胞吞噬作用、抑制炎性反應，而且可以增強機體免疫力。因此蛇床子散外洗方可用于殺蟲止癢，清熱燥濕，對緩解女性外陰瘙癢等癥狀有較好的療效，可幫助患者提高生活質量，減輕痛苦，而且通過中藥內服和外用兩種相結合的方法治療帶下病能很大程度的提高臨床療效。二診時因患者帶下量明顯減少，且帶下色由黃轉白，體內濕熱癥狀已明顯緩解，但是患者脾虛濕盛引起的四肢倦怠感、面色萎黃等癥狀仍然存在，體內仍存在濕邪，且患者仍偶有外陰瘙癢的癥狀，故繼續以補氣健脾祛濕法配合外洗法來進一步進行治療。三診時患者全身四肢倦怠癥狀已消失，精神可，濕邪已祛除十之八九，因濕邪易纏綿，故給予中成藥內服兩周鞏固治療。另考慮患者在經期偶有外陰瘙癢不適感，現月經結束再給予中藥外洗方鞏固治療炎癥。

4 體會

帶下病往往病情容易反復，單純通過西藥進行抗炎治療，很容易產生耐藥性，目前通過中藥(口服以及外用相結合)治療帶下病的療效很明確，且有著獨特的優勢，不過需要臨床醫生能夠正確辨證論治，才會有藥到病除的效果，以脾虛濕盛為基本病機的帶下病，患者多脾氣素虛，脾虛無法運化水濕，濕邪下注影響白帶的色、質、量，另外若未及時辨證施治，則濕濁易蘊而化熱，所以在治療帶下病的過程中要明確疾病的發生、發展及轉變規律，做到早診斷、早治療，預防疾病的進一步發展，發病之初應抓住病因病機[16]，通過補脾來助水濕的運化，同時也不能忽視其他證型。

帶下病不僅是一個獨立的疾病，而且帶下異常往往是子宮內膜癌、宮頸癌、宮頸癌前病變的癥狀之一，所以臨床上需要警惕并首先排除宮頸及子宮內膜的惡性病變。另外帶下病的預后良好，所以要鼓勵患者積極配合治療，如果不及時治療或者治療不夠徹底，長期病情反復、病程遷延日久可能會導致宮腔感染、癥瘕、不孕癥等病證，作為臨床醫生首先一定要對病情有充足的認識，并且對病人進行合理的心理疏導，給予患者信心，讓患者積極配合治療，這樣才能做到治未病思想中的“既病防變”。另外醫生還應對患者進行正確的宣教，囑咐在日常生活中養成勤換、洗、曬內褲的習慣，注意做好個人衛生，節制房事，忌辛辣、油膩、寒涼類食物，增強運動鍛煉，提高睡眠質量，保持良好的心態，這對于預防以及治療該病都有重要的意義。