超聲引導下胸壁筋膜平面阻滯在心臟外科手術中的應用

葉思琦，盧波，陳駿萍

作者單位：315211寧波，寧波大學醫學院（葉思琦）；中國科學院大學寧波華美醫院（盧波、陳駿萍）

胸壁筋膜平面阻滯是心臟術后的重要鎮痛手段，超聲技術的革新推動了該項技術的蓬勃發展。超聲引導下的胸壁筋膜平面阻滯操作更加便捷安全，已逐漸替代硬膜外阻滯或椎旁神經阻滯，成為胸外科、乳腺外科和心臟外科手術術后鎮痛的首選方法。胸壁筋膜平面阻滯遠離脊髓和大血管，藥物注射在神經穿行經過的肌肉筋膜平面。操作者需要掌握各類胸壁筋膜平面阻滯技術相關的臨床解剖結構、操作方法和適應癥，才能使患者獲得最佳的鎮痛效果。本文針對心胸外科術后鎮痛相關的胸壁筋膜平面阻滯進行文獻綜述，包括I型和II型胸神經（PECS）阻滯、前鋸肌平面（SAP）阻滯、胸肋間筋膜（PIF）阻滯、胸橫肌平面（TTMP）阻滯和豎脊肌平面（ESP）阻滯。

1 胸壁的解剖

1.1 前外側胸壁和腋窩區域 胸壁的層次從淺至深分別為皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸廓外肌層、肋骨、肋間肌和胸內筋膜。肋間外肌、肋間內肌和肋間最內肌連接相鄰的肋骨。前鋸肌貼附在胸廓側面，以肌齒起自前八根肋骨，移行合并止于肩胛骨的脊柱緣。前鋸肌由前向后逐漸變厚，是超聲引導下SAP阻滯的重要標志。胸大肌、胸小肌和背闊肌覆蓋了一部分前鋸肌，因此第五肋間的腋中線或腋后線水平是淺表SAP阻滯和PECSII阻滯的理想位置。

前外側胸壁和腋窩區域由五組神經支配：T2～T6肋間神經的前皮支和外側皮支、胸內外側神經、胸長神經和鎖骨上神經，胸脊神經的腹側支沿水平走行延續為肋間神經。T3～T6肋間神經在腋中線附近發出外側皮支，穿出肋間肌和前鋸肌進一步分為前支和后支，分別支配前外側和后外側胸壁；其余部分繼續在肋間內肌和肋間最內肌之間走行，稱肋間神經的前皮支。T2～T6的前皮支支配乳房的內側半部。相鄰肋間神經的分支互相交錯，以節段性、重疊性的模式支配胸壁。肋間臂神經為T2外側皮支的分支，通常接受來自臂內側皮神經的交通支，支配腋窩和上臂內側。

胸內、外側神經和胸長神經起源于臂叢神經。胸外側神經（C5～7）支配胸大肌；胸內側神經（C7～T1）支配胸小肌和胸大肌的尾側部分。胸肩峰動脈的胸肌支位于這兩條神經的內側，可作為PECSI阻滯的標志點。胸長神經（C5～7）自臂叢發出后在胸壁外側，沿前鋸肌表面下降，支配前鋸肌。鎖骨上神經起源于頸淺叢，支配乳房上部的皮膚。

1.2 前內側胸壁 前內側胸壁是鎖骨中線和胸骨之間的區域，結構包括皮膚、皮下脂肪、胸大肌、肋間內肌、胸橫肌、肋骨和胸骨。連接胸骨后緣和肋骨的胸橫肌與肋間最內肌在胸骨外側緣互相移行成潛在的筋膜間隙。T2～6肋間神經前皮支穿出肋間內肌和胸大肌分為內支和外支，支配胸骨旁區域。PIF阻滯（胸大肌和肋間內肌之間）和TTMP阻滯（肋間肌和胸橫肌之間）都是以肋間神經的前皮支為靶點。

1.3 后胸壁 后胸壁是從腋后線到胸椎棘突間的區域，多個肌群以復雜的排列形式覆蓋在胸廓上。背闊肌位于胸部后外側皮下，從T7棘突向下覆蓋豎脊肌，延伸至胸外側壁。斜方肌是后胸壁上部最表淺的肌肉，覆蓋大菱形肌、小菱形肌、肩胛骨及其相關肌肉。豎脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面，下起骶骨背面，上達枕骨后方，充填于棘突與肋角之間的深溝內，是棘肌、胸最長肌和髂肋肌的總稱。豎脊肌與肋骨和肋間肌形成的筋膜平面與前鋸肌深面相連。后胸壁由胸脊神經的背側支支配。背側支穿過椎間孔后分為內側支、中間支和外側支，穿過豎脊肌、菱形肌和斜方肌，支配后背的肌肉和皮膚。肋間神經外側皮支的后支也參與支配后外側胸壁。

2 胸壁筋膜平面阻滯

2.1 PECS阻滯 2011年Blanco首次提出了PECS I阻滯，將局麻藥注入胸大肌和胸小肌之間，阻滯胸內外側神經，用于乳房擴張器和胸大肌下假體置入等手術的術后鎮痛。次年，Blanco等又提出了II型胸神經（PECSII）阻滯，將PECSI阻滯與前鋸肌和胸小肌之間的阻滯相結合，阻滯了胸長神經、肋間臂神經和第3～6肋間神經，擴大了乳腺手術的鎮痛范圍。PECS阻滯用于心胸外科術后鎮痛目前僅有案例報道，隨機對照研究（RCT）還在進一步展開。Yalamuri等報道1例高齡患者采取右胸前切口行二尖瓣修復術，術后切口疼痛劇烈，疼痛評分10分，給予阿片類鎮痛藥后無好轉，采用超聲下右側PECSI、II阻滯作為鎮痛補救方案，2 h后疼痛評分降至2分，鎮痛效果長達24h。2019年發表的兩項獨立的薈萃分析，回顧了PECSII阻滯、靜脈鎮痛和胸椎旁阻滯用于乳腺手術后鎮痛的隨機對照試驗，得出了相同的結論。接受PECSII或胸椎旁阻滯治療的患者在疼痛評分、首次請求鎮痛時間或24 h阿片類藥物用量方面均無顯著性差異。與接受靜脈鎮痛的患者相比，接受PECS II阻滯的患者在術后24 h內疼痛評分顯著降低，術后阿片類藥物用量明顯減少，惡心和嘔吐發生率更低。有3項隨機對照研究比較了在乳房改良根治術中使用PECSII阻滯和ESP阻滯的術后鎮痛效果，結果表明，二者術中阿片類藥物用量和血流動力學參數相似，但從疼痛評分、首次請求鎮痛時間和24 h阿片類藥物用量等方面評價，PECSII阻滯術后鎮痛效果更好。這可能是由于PECSII阻滯范圍更好的覆蓋了腋窩區域和T2節段。

2.2 SAP阻滯 SAP阻滯是PECSII阻滯技術的一部分，可以阻滯同側T2～T9肋間神經外側皮支、胸長神經和胸背神經。根據注藥部位，可將SAP阻滯分為淺層和深層阻滯，淺層為前鋸肌與胸大肌或胸小肌之間的潛在筋膜間隙，深層為前鋸肌與肋間筋膜之間的潛在筋膜間隙。淺層和深層的SAP阻滯孰優孰劣尚存爭議。有人認為淺層阻滯更利于向尾側向腋后線方向擴散，覆蓋范圍更廣，作用時間更持久，在胸科手術中更有優勢。并且，淺層阻滯的安全性亦優于深層阻滯。不過，當患者并存淺層纖維化、瘢痕形成、外科操作損傷淺層等因素時，淺層阻滯存在困難或者效果難以保證，可以選擇深層阻滯。深層阻滯利于藥液向前部擴散，有研究認為在超聲顯像中深層SAP阻滯肌間平面更易識別并分離。若術后需在前鋸肌平面放置導管，SAP深層阻滯可能是更優的選擇。心臟外科、胸外科和創傷相關的文獻報道證實了SAP阻滯緩解急性胸壁疼痛的有效性。SAP阻滯可為胸腔鏡手術、開胸肺切除術以及微創心臟手術提供有效鎮痛。一項隨機對照試驗表明，單次SAP阻滯的鎮痛持續時間比多節段肋間神經阻滯更長，亦可通過放置導管持續給藥來延長阻滯時間。另一項隨機對照試驗也指出，開胸手術后持續的SAP阻滯與胸段硬膜外鎮痛一樣有效。Beard等還對19項隨機對照試驗（乳腺外科13項，胸外科6項）進行薈萃分析，比較了SAP阻滯與靜脈鎮痛的應用效果，結果顯示SAP阻滯能減少24 h阿片類藥物用量、首次請求鎮痛時間、降低術后惡心嘔吐和瘙癢發生率。SAP阻滯效果確切，操作簡單，并發癥少，可替代胸椎旁神經阻滯和肋間神經阻滯，為多模式鎮痛提供新的參考。

2.3 TTMP、PIF阻滯 PIF阻滯是在胸大肌和肋間內肌之間注入局麻藥，阻滯肋間神經前皮支，用于前胸壁的鎮痛。其主要優點是遠離胸膜，避免損傷，易于識別。TTMP阻滯是在肋間內肌和胸橫肌之間注藥，層次較深，且胸橫肌是胸骨后非常薄的結構，超聲識別相對較困難。

TTMP阻滯和PIF阻滯是是正中胸骨切口手術術后鎮痛的上佳選擇，目前已有應用于胸骨骨折、心包穿刺和植入心臟除顫器等手術鎮痛的相關報道。2017年Ueshima等對TTMP阻滯的安全性進行研究，299例患者中只有2例發生輕度感染，且該感染可能與外科相關，并未出現血腫、氣胸等并發癥。雙側TTMP阻滯可為正中開胸心臟手術患者提供良好的圍術期鎮痛并促進患者的術后康復。與靜脈鎮痛相比，雙側TTMP阻滯減少了術中及術后舒芬太尼用量，縮短術后機械通氣時間、引流管拔除時間及ICU滯留時間，降低術后惡心嘔吐發生率。劉小青等研究了超聲引導下PIF阻滯對正中開胸心臟手術患者術中及術后鎮痛效果的影響，結果顯示PIF阻滯可減少術中及術后靜脈鎮痛藥的需要量，增強術后鎮痛效果，提高患者舒適度。然而，在一項成人心臟術后行的PIF阻滯的隨機對照試驗中，與安慰劑相比PIF阻滯無顯著優勢，這表明需要進一步研究其在促進術后恢復中的作用。

2.4 ESP阻滯 ESP阻滯是將局麻藥注入豎脊肌與橫突間隙，通過擴散入椎旁間隙作用于脊神經背側支、腹側支和交通支，故被稱為“代椎旁阻滯”。2016年ESP阻滯首次用于治療慢性胸椎神經病理性疼痛。目前其臨床應用范圍已擴大到心胸外科手術、腹部手術和剖宮產的術后鎮痛。Leyva等在一例微創二尖瓣置換術中行連續ESP阻滯，結果顯示術后48 h疼痛評分＜4分，且在肝素化期間未出現出血和血腫等并發癥。此外，針對先天性心臟病患兒的研究發現，雙側ESP阻滯的患兒術后阿片類鎮痛藥物輸注量、在安靜或咳嗽時面部表情疼痛量表評分以及不良反應發生率均低于單純靜脈鎮痛組，家屬對鎮痛效果的滿意度更高，證明ESP阻滯是一種安全可靠的小兒先心手術術后鎮痛方法。胡云夏等對比了超聲引導下ESP阻滯和胸椎旁神經阻滯（TPVB），發現二者均能為胸腔鏡手術提供有效鎮痛，但ESP阻滯較TPVB操作更簡單快捷，術中低血壓發生率更低。另一項針對胸腔鏡手術患者的隨機對照試驗表明，單次ESP阻滯與六個節段的肋間神經阻滯術后鎮痛效果相似。

心臟手術圍術期抗凝治療限制了區域阻滯的應用，然而目前在心胸外科手術患者行ESP阻滯尚未有出血相關并發癥的報道。與傳統技術相比，ESP阻滯的優勢在于穿刺點表淺，遠離重要的血管、神經及臟器，單點注藥即可產生較大的阻滯范圍，對循環影響小。ESP阻滯的相對安全性和理論上的低風險為微創心臟術后鎮痛提供了新思路。

3 總結與展望

形式多樣的胸壁筋膜平面阻滯為麻醉醫生提供了多種選擇，新技術的不斷探索是為了更加安全的操作和更加確切的效果。未來還需要更多高質量的、“以患者為中心”的RCT來驗證這些筋膜間隙阻滯的有效性和安全性。鑒于此類筋膜平面阻滯所需的局麻藥物容量較大，故在圍術期行阻滯操作的時間點，筋膜平面內置管連續給藥的時間，局麻藥物的濃度和容量需要進一步探討。局麻藥物的全身毒性、與其他靜脈輔助用藥的相互作用也是不可忽視的問題。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)