以肛門(mén)墜脹為主癥伴有前列腺炎的肛竇炎患者1例

吳永和 劉夢(mèng)竹 嚴(yán) 建

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南省長(zhǎng)沙市 410208， 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科

肛門(mén)墜脹在臨床較為多見(jiàn)，明確病因較難，肛竇炎最主要臨床癥狀多為肛門(mén)墜脹不適感，當(dāng)患者合并有慢性前列腺炎時(shí)容易漏診肛竇炎或因前列腺炎癥狀而將肛竇炎誤診，本文通過(guò)回顧1例以肛門(mén)墜脹為主癥伴有前列腺炎出現(xiàn)漏診肛竇炎患者，為今后診斷肛竇炎提供思路。

1 病例資料

患者男，52歲，因肛門(mén)墜脹7個(gè)月入院。7個(gè)月前無(wú)明顯誘因感肛門(mén)有墜脹連及會(huì)陰部，間斷口服中藥湯劑無(wú)明顯緩解，為進(jìn)一步治療來(lái)我院男性雜病科就診，門(mén)診以“慢性前列腺炎”收入我院男性雜病科。入院癥見(jiàn)：肛門(mén)墜脹伴連及會(huì)陰部，久坐時(shí)癥狀加重，尿量多，小便分叉，無(wú)燒灼感，無(wú)明顯尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，夜尿1～2次，患者精神狀態(tài)良好，無(wú)惡寒發(fā)熱，飲食正常，夜寐安，體重?zé)o明顯變化，大便正常。既往7個(gè)月前曾行“直腸息肉切除術(shù)”。男科專科檢查: 生殖器外形正常，前列腺Ⅱ度腫大，中央溝變淺，輕壓痛。輔助檢查：腹部彩超示：雙腎點(diǎn)狀強(qiáng)回聲：(1)考慮小結(jié)石或鈣化灶？(2)前列腺鈣化灶形成；血常規(guī)：白細(xì)胞9.27×109/L；嗜中性粒細(xì)胞百分比66.10%；紅細(xì)胞5.36×1012/L；血紅蛋白161.00g/L；血小板240.00×109/L；尿常規(guī)、大便常規(guī)均正常。男科予以頭孢地嗪凍干粉針1g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴，qd，抗感染、谷紅注射液(因必欣)注射液活血等對(duì)癥支持治療，予以內(nèi)服桂枝湯合封髓丹加減，甲硝唑注射液50ml+康復(fù)新液20ml+復(fù)方黃柏洗液50ml保留灌腸，中成藥益腎清濁丸益腎利濕，經(jīng)上述治療，患者肛門(mén)墜脹無(wú)明顯緩解，經(jīng)我科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科治療。專科檢查：視診：肛緣贅皮隆起；指診：直腸空虛，未捫及腫物，截石位11點(diǎn)位肛竇處按壓脹感較其他部位明顯，可觸及凹陷，指套退出未見(jiàn)染血，未觸及明顯硬結(jié)；鏡檢：11點(diǎn)位肛竇處顏色較深，暗青色，未見(jiàn)膿液，齒狀線黏膜充血明顯。轉(zhuǎn)入我科后，行病理性肛竇切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后予以0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢孟多酯粉針劑2g ，靜滴，bid，抗感染，止血，營(yíng)養(yǎng)支持等治療，予以參榆洗液(院內(nèi)制劑)中藥坐浴、熊膽消痔靈(院內(nèi)制劑)中藥換藥、九華膏(院內(nèi)制劑)、艾夫吉夫藥線引流促進(jìn)傷口愈合，經(jīng)上述治療后，患者肛門(mén)墜脹明顯緩解后出院。

2 診斷難點(diǎn)

肛竇炎在診斷時(shí)有一定難度。首先是，當(dāng)患者以“肛門(mén)墜脹”為主癥時(shí)，需要考慮多方面的因素，直腸肛門(mén)部疾病如內(nèi)痔、肛竇炎、直腸炎、直腸黏膜脫垂，直腸腫瘤等；男性可考慮前列腺炎，女性可考慮直腸前突、盆腔炎、子宮肌瘤、會(huì)陰下降綜合征等，其他如自主神經(jīng)功能紊亂、腰骶椎神經(jīng)病變[1-3]等。其次，痔瘡、直腸炎、直腸黏膜脫垂、直腸前突等疾病的患者以“肛門(mén)墜脹”為主要癥狀較肛竇炎更常見(jiàn)。最后，肛竇炎初期較難通過(guò)指診觸及有明顯凹陷或硬結(jié)，或者某個(gè)點(diǎn)有明顯的燒灼感、刺痛感或脹感，更有患者表現(xiàn)為肛竇一圈按壓都有脹感，視診也不一定能發(fā)現(xiàn)某個(gè)肛竇充血水腫或有膿性分泌物。正因?yàn)楹芏喔馗]炎患者很難通過(guò)視診、指診、肛門(mén)鏡檢以及臨床癥狀、體征明確診斷，因此肛竇炎在臨床容易被漏診或誤診。本例中，肛竇炎需要與混合痔、直腸炎、直腸黏膜脫垂、前列腺炎、植物神經(jīng)功能紊亂相鑒別，當(dāng)混合痔內(nèi)痔充血腫脹脫出較明顯時(shí)可有墜脹感，而混合痔常伴有出血、脫出等情況，直腸炎因炎癥刺激可出現(xiàn)墜脹感，而患者可出現(xiàn)大便帶有黏液或不成形，大便次數(shù)增多等表現(xiàn)，直腸黏膜脫垂可因脫出程度不同而出現(xiàn)墜脹感，表現(xiàn)為肛門(mén)鏡檢可見(jiàn)腸黏膜折疊或脫入鏡內(nèi)抑或脫出肛門(mén)，前列腺炎可因炎癥波及直腸肛門(mén)部出現(xiàn)肛門(mén)或會(huì)陰部墜脹，而慢性前列腺炎還可出現(xiàn)排尿異常，如尿頻、尿急、尿痛等表現(xiàn)。

本文病例中，患者因肛門(mén)墜脹連及會(huì)陰部且伴有尿量增多、分叉等情況于男性雜病科就診，男性雜病科行專科檢查后診斷為“慢性前列腺炎”，男性雜病科保守治療無(wú)效后我科會(huì)診時(shí)行專科檢查發(fā)現(xiàn)，指診時(shí)，患者肛門(mén)一圈按壓有脹感，會(huì)陰部按壓無(wú)明顯脹感，11點(diǎn)位肛竇處按壓脹感較其他部位明顯，鏡檢發(fā)現(xiàn)11點(diǎn)位肛竇處呈暗青色，診斷為肛竇炎，故轉(zhuǎn)入我科行肛竇切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后肛門(mén)墜脹明顯緩解后出院。

3 啟示

在診斷肛竇炎時(shí)，無(wú)須拘泥于診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，如在指診中，并非一定要觸及硬結(jié)或凹陷，鏡檢時(shí)并非所有患者均可見(jiàn)膿性分泌物或深紅色肉芽等。當(dāng)患者以“肛門(mén)墜脹”“肛門(mén)不適感”“排便不盡感”，鏡檢發(fā)現(xiàn)某個(gè)或幾個(gè)肛竇顏色較其他肛竇較深時(shí)(如暗青色)，則應(yīng)當(dāng)高度警惕肛竇炎的可能，若患者指診或鏡檢不完全支持肛竇炎時(shí)，則應(yīng)當(dāng)在排除其他疾病的情況下，考慮肛竇炎的可能，從一定程度上體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”思想及中醫(yī)“見(jiàn)微知著”的特點(diǎn)。而肛竇炎可優(yōu)先保守治療，多采用局部治療，如根據(jù)辨證采用相應(yīng)方藥進(jìn)行保留灌腸[4-5]，肛門(mén)給藥[6-7]等方式，若保守治療效果欠佳則考慮手術(shù)行肛竇切開(kāi)引流術(shù)[8-10]配合保守治療[11-12]方法進(jìn)行治療。