老年慢性心力衰竭患者合并衰弱的研究進展

許甜甜，李書國

（三峽大學老年醫學研究所&湖北省宜昌市中心人民醫院老年病科，湖北 宜昌 443003）

0 引言

慢性心力衰竭（chronic heartfailure，CHF）是一種臨床綜合征，被定義為心臟不能向外周組織提供所需數量的血液和氧氣來滿足其代謝需求，是各種心臟疾病的終末狀態，發病率隨著年齡的增加而增加。其特征是由于心室充盈或血液排出受損或兩者兼有而導致呼吸困難或運動受限。隨著年齡的增高，CHF患者的發病率明顯上升，研究顯示，60-70歲患者約占39.2%，大于70歲約占60.8%，有文獻報道，老年患者占同期慢性HF住院總病例的68.8%。隨著人口老齡化的發展，老年CHF合并衰弱的發病率逐年增加，越來越引起臨床及研究人員的關注，衰弱作為獨立的風險因素，與老年CHF患者的不良預后有關。

最近對于英國的數據分析顯示，2002年至2014年間，患有CHF的絕對人數增加了23%，從750 125人增加到920 616人(占人口的1.4%)[1]。中國的調查結果顯示2012至2015年我國35歲及以上成年人中HF總患病率為1.3%，比過去的15年增加了44%[2]。在世界范圍內，HF的負擔已增加到約2300萬人，約50%的病例是射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)。其余由射血分數中等或保留性的心力衰竭引起[3]。事實證明，CHF的發病率雖然在逐年上升，但是生存率卻不容樂觀。Taylor 等人的研究表明HF患者一年生存率為75.9%，五年生存率為45.5%，十年生存率為24.5%，十五年生存率為12.7%[4]。由于預期壽命的延長和低出生率，世界人口正經歷著不可阻擋的老齡化趨勢，這一趨勢從最發達國家到最低收入地區都很明顯[5]。然而衰弱的患病率也隨著年齡的增長而增加。衰弱是一種常見的老年綜合征，表現為身體儲備能力下降，多器官功能障礙，面對應激時的脆弱性增加，衰弱通常與心血管疾病共存。衰弱和衰弱前期在HF患者中是很常見的。有系統綜述和薈萃分析表明，在老年人中幾乎三分之一的衰弱患者合并有CHF，39%的CHF患者身體衰弱。此外，幾乎一半患有CHF的患者表現出一種衰弱前期狀態，并且患有HF的病人衰弱的發生率也增加了3.4倍[6]。Sze S等人的研究通過多種衰弱篩查及評估工具對慢性HF患者進行評估發現衰弱的發病率高達30%至52%[7-8]。

1 慢性心力衰竭合并衰弱的發病機制

HF和衰弱具有共同的病理生理學致病機制，包括慢性炎癥、自身免疫、神經激素、腸道微環境改變、多病共存以及代謝等。例如Bellumkonda等人提出HF和衰弱可能通過一個共同的炎癥途徑聯系在一起。衰老的生物學過程導致細胞衰老，氧化應激增強，從而導致有絲分裂吞噬受損，自噬受損，DNA損傷加重，線粒體功能障礙，細胞壞死，最終導致自身免疫的激活從而引起慢性炎癥，促進炎癥因子白細胞介素6（IL-6）和可溶性的腫瘤壞死因子受體Ⅱ型（sTNF-RⅡ）、C-反應蛋白釋放增加，尤其IL-6是和sTNF-RⅡ的濃度升高，最終導致HF以及衰弱的發生并且IL-6和sTNF-RⅡ濃度升高與疾病的嚴重程度相關。HF以及衰弱引起的正反饋又會進一步加重慢性炎癥的發生，另外HF還可以通過血流動力學改變、腎素-血管緊張素系統激活和腸道細菌的移位，加劇與上述過程相關的慢性炎癥[9,10]。老年HF常常合并有多病共存等情況，加劇多器官功能衰竭，從而導致衰弱的發生。HF的癥狀，特別是在晚期，與衰弱的表現有很大重疊，例如虛弱、運動不耐受、疲勞、抑郁、認知功能下降和惡病質[11]。因此，需要客觀的工具來區分這兩種綜合征。

2 衰弱評估工具的特點

越來越多的人認識到衰弱在CHF中的重要性，尤其是對于那些年齡＞65歲的人。也運用了一些篩查工具對于高危老年人群進行篩查，最常用的衰弱篩查工具包括衰弱指數（Frailty Index，FI）、FRAIL量表、臨床衰弱評分（Clinical Frailty Scale，CFS）、坎德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frailty Scale，EFS）、Fried衰 弱 表 型（Fried Frailty Phenotype，FFP）。2019年國際衰弱和肌肉減少癥研究會議（ICFSR）推薦的篩查工具有三種：FRAIL量表、CFS、EFS。FI是Rockwood和Itnitski等人開發的一種累積缺陷模型，將異常指標進行數字化，特點是評估內容維度廣，涵蓋癥狀、體征、功能損害和實驗室檢查等領域的92項指標，但其缺點是評估內容繁瑣、耗時長。FRAIL量表包括疲勞、耐力下降、行動受限、多病共存、體重減輕等五項，優點是評估比較方便，缺點是對于CHF合并衰弱的老年人，未能從多維度評估患者整體衰弱狀態。CFS是由臨床工作人員對患者進行全方面的評估，由于具有醫師的主觀評價色彩，且受患者失能程度的嚴重影響，故存在其自身的局限性。EFS是一個多維的衰弱臨床篩查工具，由認知、功能障礙、社會支持、情緒等多維度組成，主要缺點表現為低敏感度，有較高的錯誤分類的風險。FFP是臨床上常用的衰弱評估工具，最早來源于心血管健康研究，其判斷衰弱的 5條標準分別是: ①非意愿性體重下降; ②疲勞感 ; ③乏力; ④步行速度減慢; ⑤軀體活動能力下降; 具備其中 0 條為無衰弱，1～2條為衰弱前期，≥3 條為衰弱。雖然FFP在臨床上運用比較廣泛并且也有預測價值，但對于識別CHF合并有衰弱的患者也有其自身的局限性。例如HF患者常規服用利尿劑也會引起體重減輕，故難以鑒別CHF患者是否合并衰弱。其次FFP側重于身體衰弱，而忽略了其他方面。事實上CHF合并衰弱的患者除了臨床上身體表現為衰弱之外，還表現為認知功能障礙、生理功能障礙、社會領域缺乏社會支持。越來越多的證據表明衰弱在CHF患者中的重要性，并且缺乏一種有效的工具來正確地識別它。心力衰竭協會（HFA）衰弱評分則考慮到四個領域——臨床、生理功能、認知心理和社會——作為CHF患者衰弱的主要決定因素而建立的[12]。CHF衰弱評分將是第一個專門用于識別CHF人群衰弱的工具。雖然CHF衰弱程度評分的四個領域中應包括的具體項目尚未明確，但仍然有助于填補臨床和研究領域的空白。

3 心力衰竭合并衰弱的預后情況

臨床上不難發現衰弱與CHF的發生密切相關。Kundi等人的研究也證實衰弱與CHF住院患者的再住院及死亡的發生緊密相關[13]。并且衰弱合并有CHF的病人，不良預后的發生率更高[14]。最近的一項薈萃分析顯示，與CHF患者相比，CHF合并衰弱患者的住院風險高出57%，死亡率增加80%[15]。TOPCAT研究也證明，隨著衰弱程度的增加，心血管死亡、CHF住院和全因死亡率的發生率也會隨之增加[16]。另外一項Meta分析表明衰弱是CHF全因死亡和再住院的重要預測因子，衰弱顯著增加了以下風險:（1）CHF患者全因死亡率增加1.59倍；（2）再入院率增加1.31倍[17]。對于在接受左心室輔助裝置植入術的晚期CHF患者中，衰弱也會導致拔管時間、住院時間延長和長期死亡率增加[18]。Pandey A等人的研究表明急性失代償心力衰竭住院合并有衰弱的病人與未合并衰弱的病人相比，簡易肌體功能評估量表（SPPB）分數更低、6分鐘步行實驗更短、生活質量更差、抑郁的發病率更高[19]。研究表明雖然老年CHF合并衰弱的發病率高、預后差、合并癥多，但是在老年CHF合并衰弱患者中，43%的死亡和64%的住院是由非心血管疾病引起的；只有58%的心血管死亡是由于晚期CHF[20]。

4 心力衰竭合并衰弱的干預措施

對于CHF合并有衰弱的患者而言，運動訓練、身體活動、左心室輔助裝置植入術、營養支持、多方面身體康復、以家庭為基礎的心臟康復等治療放案均有利于改善患者預后。

以家庭為基礎的心臟康復是指患者接受每周至少3小時的運動訓練處方，僅在家中或社區環境(如健身房、老年中心)中進行，持續至少8周但少于12個月。研究表明相比于常規護理而言，以家庭為基礎的心臟康復不僅可以顯著改善身體功能，而且可以提高健康相關的生活質量[21]。Kamiya 等人的研究也表明以家庭為基礎的心臟康復可以改善CHF合并有衰弱患者的預后[22]。長期以家庭為基礎的心臟康復不僅能提高心臟的耐受能力，而且對于老年人群來說方便、簡單、可操作性強。

在老年CHF合并有衰弱的患者中，身體功能的嚴重損傷可以通過有針對性的干預來改變，這些干預包括這些包括靜態和動態平衡訓練；移動性訓練；以下肢為重點的功能性力量訓練和耐力訓練，這種量身定制的多方面身體康復從醫院開始，在患者出院后持續12周，等人通過對CHF合并衰弱患者予以多方面身體康復干預，隨訪評估簡易體能狀態量表（short physical performance battery，SPPB），結果證明多方面的身體康復可以減少全因住院率及顯著改善身體功能[23]。

營養不良是一種老年人常見的共病，Dorner 等人的研究發現在衰弱的老年人當中，93%的患者合并有營養不良或者營養不良風險[24]。Sze 等人的研究表明在老年CHF患者中，65%的患者同時合并有營養不良及衰弱[25]。Kelaiditi認為營養是一個重要方面，有可能逆轉老年人的衰弱狀態[26]。PICNIC研究結果也表明，營養不良的CHF住院患者的營養干預可以降低全因死亡的風險和CHF惡化的再入院風險[27]。Zhou 等人認為治療CHF的同時對營養不良進行干預，不僅可以改善患者的營養狀況、免疫力和生活質量而且可以降低炎癥因子水平，改善患者的心功能，增強CHF的治療效果[28]。

在患有CHF的患者中，低等和中等量的身體活動與CHF住院和死亡的高風險相關。但事實上，大部分CHF患者乃至是正常人都沒有達到理想活動量標準。在TOPCAT試驗當中，11%的參與者符合美國心臟協會（AHA）理想活動量標準，14%的參與者符合中等活動量標準，75%的參與者符合低活動量標準。因此通過體育活動和/或運動訓練改變生活方式可能是改變與HFpEF相關的心血管不良結局和死亡率的一種方法[29]。另外，Maurer 等人的研究發現，在LVAD植入術后6個月，大約有一半身體衰弱的晚期CHF老年人通過適量的身體活動等生活方式改變后患者身體衰弱程度也有所降低[30]。

對于CHF合并有衰弱的患者，早期識別、早期干預能夠改善患者的預后。在未來的臨床實踐當中，對于門診及住院的有高風險的老年CHF病人進行常規衰弱篩查、評估以及新的管理策略早期干預能夠有效的改善CHF患者的長期預后。

總之，CHF合并衰弱越來越受到臨床和研究人員的關注，目前正在研究制定一個專門針對CHF人群的衰弱工具，以便形成較規范的評估標準，進一步指導臨床和基礎研究。在未來，有關CHF合并衰弱的共同病理生理學機制及相互作用有待進一步研究，對于早期干預靶點有待進一步探索，組建多學科團隊為老年CHF合并衰弱的患者制定綜合性干預有待進一步加強。