銅離子電化學療法聯合外痔閉合性切除及開放性切除術(CORE技術)治療混合痔的臨床應用專家共識及技術操作指南(2022版)

北京肛腸學會資深專家指導聯席會議專家組

(北京肛腸學會, 北京, 100074)

痔在中國屬于常見病、多發病，內痔的本質就是血管性肛墊的移位[1]以及痔組織中存在的血管團顯著增生，微血管密度明顯增加，血管形態出現明顯的擴張和變形[2-3]。1998年，銅離子電化學療法在臨床上用于治療痔[4], 而后逐漸演變、發展為基于枯痔釘微創理念的銅離子電化學療法聯合外痔閉合性切除及開放性切除術(CORE技術)，同時治療參數及手術操作方式也在不斷改進，已被臨床證實安全而高效[5-6]。研究[7-8]證實CORE技術在老年、重度糖尿病、心肌梗死、器官移植術后、白血病、血友病等全身狀況極差的患者中同樣具有安全性和有效性。為了規范CORE技術在痔病治療中的安全應用[9], 北京肛腸學會匯聚了國內大部分臨床應用專家的長期的、豐富的經驗，并與這些專家進行深入的、反復的研討，制訂了本指南，旨在為國內外從事肛腸專業的醫師提供臨床工作的參考和依據。

第一部分 專家共識

CORE技術的核心是銅離子電化學療法，銅離子電化學療法治療痔是在中醫學枯痔釘療法的理念上加以改進，并基于銅絡合物聯合電化學療法的方法和理論，加入了外科學快速康復的手段，創造了本項技術[10], 同時也建立了分區、階梯遞進式精準治療的概念，使觀點和操作更加具體化。本共識為臨床醫師使用CORE技術治療混合痔(包括內痔)提供了理論依據。

1 技術名稱

CORE技術[13]名稱的延伸性說明: CORE技術由閉合性痔切除術(CR)、開放性痔切除術(OR)、銅離子電化學療法(ECTCI)構成[11-12]。

2 技術核心思想

CORE技術是開創痔病微痛、微創治療的新途徑。重點: 內痔內治、外痔外治; 內痔萎縮、外痔剔除; 多留皮膚、縫合創緣; 保護肛管、適度擴肛[14-15]。內痔以萎縮為主的少量切除聯合縫合[16], 外痔以剔除為主的部分切除聯合縫合。

3 適應證

① 內痔出血; ② 內痔脫出，包括局部脫出和環形脫出; ③ 混合痔(除了表現為有肛門松弛的內痔環形脫出，此時可使用吻合器切除); ④ 合并肛裂、肛瘺等其他肛腸疾病的痔患者。

4 相對禁忌證

① 重度高血壓、心肌梗死、冠心病、糖尿病、腎功能衰竭等病情處于不穩定期以致無法實施安全、有效的麻醉的患者; ② 各型血液病白細胞<1.5×109/L、血小板<30.0×109/L者; ③混合痔伴有直腸脫垂者; ④ 傳染性疾病活動期、肝硬化失代償期以及門脈高壓導致的痔靜脈曲張者。

5 禁忌證

① 妊娠期女性患者; ② 處于急性發作期的腦梗死、腦出血、肺栓塞及惡性心律失常、腎功能衰竭晚期等垂危患者; ③ 各型血液病、凝血功能障礙者，凝血指標超過正常值2倍。

6 術中及術后可能出現的問題及防治策略

6.1 術中可能出現的問題

個別患者在術中電極轉變電壓變化瞬間會出現腹部不適，待電壓停止轉變時立即緩解; 對此可配合椎管內麻醉(蛛網膜下腔麻醉相對簡單)，同時提前向患者告知此種情況，爭取患者的配合。操作過程中避免針尖橫行切割造成黏膜的損傷，若操作不當導致銅針劃破黏膜，應予以電刀止血或者縫合止血。

6.2 術后可能出現的問題

銅離子治療后患者一般無出血、水腫、局部感染等癥狀，亦無排尿及排便困難、肛門狹窄、大便失禁等各類并發癥[17-19], 且不會導致原有疾病病情加重，但有輕度發熱，個別患者可能出現下述情況。

6.2.1 疼痛: 銅離子治療不會引起疼痛，疼痛主要是由切除外痔所致，外痔的創面大小決定了疼痛的程度。術后采用中藥坐浴[20-22]或者痛血康膠囊坐浴(8粒膠囊溶于500 mL溫水中)可有效緩解術后疼痛; 排便前后外涂復方洋甘菊利多卡因凝膠也可有效緩解排便疼痛。

6.2.2 出血: 術后1周內，便后拭紙帶少量鮮血或者便后有少許滴血，若不存在持續出血，則屬于正常現象，可不予以特殊處理; 若出血量較大，需仔細檢查引起出血的原因，一般情況下，銅離子治療后大量出血的現象極為罕見，主要是由排便撐破外痔創面及電刀燒灼焦痂脫落所致。此時，患者2周內禁止指診檢查，若出血量較多，可予以局部壓迫止血，必要時可縫扎止血。

6.2.3 便后肛門墜脹感: 術后1周時，部分患者出現便后肛門墜脹感，一般無需特殊處理, 10 d左右癥狀即可消失，可建議患者采取中藥坐浴，或者口服藥物緩解癥狀。

6.2.4 發熱: 銅離子治療后，個別患者術后會出現發熱，但一般不超過38 ℃, 發熱原因可能與外痔切除及銅離子治療后的吸收熱有關，若白細胞水平正常，可不給予特殊處理, 2～3 d體溫會恢復正常。

第二部分 手術操作指南

實施CORE技術的醫生應經過相關培訓并通過臨床職業技能評價，獲得相應的資質。

1 術前準備

1.1 患者準備

① 常規檢查，包括血常規、凝血功能檢測、肝腎功能檢查、心電圖檢查、感染疾病篩查等。特別是指診要仔細進行，必要時行腸鏡檢查以排除腸炎、腸癌。② 患者心理準備，醫生在術前要使患者對手術有一定的了解，便于治療期間更好地配合手術，促進術后恢復。③ 腸道準備，建議患者接受住院手術(以實施滿意的麻醉)，手術當天灌腸1次(提倡采用甘油灌腸劑灌腸1次)。術前是否禁食、禁水僅需考慮麻醉要求。門診手術最好限于能實施滿意麻醉的內痔出血及非環形脫出的混合痔患者。

1.2 器械準備

銅離子電化學治療儀、一次性銅離子針、特制口徑的喇叭口肛門鏡。

2 麻醉及體位

① 建議腰麻或者骶管麻醉，也可以采用其他簡便的椎管內麻醉，不提倡全身麻醉。門診使用時，可以采用局部麻醉，建議每次只使用1～2個銅針治療(避免同時使用4根銅針引起過強的疼痛刺激)。② 提倡左側臥位(便于操作)。

3 混合痔治療方法(單純內痔只參考內痔處理)

肛緣以外部分的外痔予以部分切除[23-24]: ① 切除時盡量多保留肛緣皮膚; ② 僅切除部分隆起外痔皮膚，盡量剔除隆起外痔的皮下多余結締組織，并采用適當灼燒皮下血管組織的方法以保證皮膚平整; ③ 切除肛緣多余的松弛皮膚并適度縫合以減小創面(CR2)。建議6點位適度擴肛以預防肛緣狹窄, 12點位宜保留創面不縫合(OR)。

肛緣以上、齒狀線以下自然松弛脫出肛門外的部分痔體予以血管鉗夾閉切除后縫合(CR1)。

內痔采用銅離子電化學療法，需達到直視下全面顯著萎縮的程度[25]。

4 操作步驟

4.1 OR技術的操作步驟

① 針對混合痔外痔部分中肛緣以外的部分，予以OR處理(主要在6點位和12點位)，這樣容易保證創面平整，不易遺留皮垂。② 隨即對創面行電刀止血。

4.2 CR技術的操作步驟(CR1及CR2)

① 先處理松弛狀態下會脫出于肛門外的(齒狀線以下)外痔; ② 先用電刀自外痔外側緣切開外痔，游離至肛緣附近區域(切除外痔皮膚的寬度約等于外痔隆起高度); ③ 隨即采用血管鉗夾持齒線以下部分(可包括部分自然脫出到肛門外的內痔，建議采用李東冰教授提出的外科學外痔的概念)，血管鉗夾持時鉗子頭端務必不要進入肛緣; ④ 電刀切除鉗上痔組織; ⑤ 采用3-0 可吸收線“8”字縫合或環繞止血鉗連續縫合外痔殘段部分并打結(CR1); ⑥ 盡量剔除殘余外痔的多余皮下組織; ⑦ 創面電凝止血后采用3-0或4-0可吸收線，視情況縫合關閉除12點位、6點位外的創面(CR2); ⑧ 這樣既最大限度地保留了肛緣皮膚，又迅速閉合了創面，為減輕痛苦、減少瘢痕創造了條件。

需要注意的是: ① CR處理環形外痔，可選擇1、5、7、11點位(其他點位外痔宜盡量剔除多余的外痔皮下組織)。② 肛緣是肛門緣的簡稱, CORE技術避免了直腸和肛管狹窄，但處理外痔時過多切除外痔皮膚仍會導致瘢痕形成而出現肛緣狹窄。

5 銅離子電化學療法操作步驟

① 肛門鏡插入肛管、直腸下段，顯露并確認出血及脫出的內痔，可采用碘伏棉球消毒腸腔。② 使用刀片將4組銅針表面的氧化層刮除干凈，顯露未氧化的亮黃色銅針。③ 采用喇叭口肛門鏡充分顯露痔區，將4組銅針以反喇叭口方向分別刺入內痔區(進針角度與腸壁呈 30～45 °), 深約15 mm, 隨即用棉球按壓在銅針刺入的內痔處。每輪治療后應根據內痔萎縮的變化而適當調整進針位置、角度，保證銅針刺入覆蓋全部病變痔區并深達肌層。④ 按照儀器自動設置好的參數治療280 s后，用血管鉗抵住棉球取下銅針(防止內痔黏膜撕脫)，隨即用棉球按壓針眼處以防止銅離子液體溢出。⑤ 再次用刀片徹底刮除治療后的4組銅針氧化層，按照步驟③再次將4組銅針刺入內痔區(以脫出、出血明顯處為主)，深約15 mm, 棉球按壓銅針刺入處。⑥ 重復步驟④, 視內痔的嚴重程度及萎縮情況，一般治療3輪，脫出嚴重時可以治療4～6輪。⑦ 檢查有無活動性出血(活動性出血處用銅針騎跨出血點再次治療均可止血)，可放入止痛栓，采用1～2個拇指大小的棉球壓迫針眼處。⑧ 扒開肛門后取出肛門鏡。⑨ 肛門創面無需包扎，創面上可外敷具有止痛、抗感染作用的復方多黏菌素B軟膏。

需要注意的是，術后抗生素使用1～2 d, 可使用具有止痛、抗感染作用的復方多黏菌素B軟膏, 2周之內禁止指診，每周換藥1～2次(旨在保持6點位開放)，縫線2周左右可拆除。

6 手術操作要點、技巧及注意事項

① 銅離子治療前務必將銅針氧化層刮除干凈，呈現亮黃色未氧化層的銅針; 下一輪治療前需再次將銅針刮除干凈，呈現亮黃色以利于銅離子脫離銅針。② 銅針刺入內痔時可以不在同一平面，要斜向刺入痔區隆起明顯處(向肌肉、基底層方向刺入)，防止平行黏膜下層穿透上端直腸黏膜。③ 電極刺入方向應與腸壁呈30～45 °角, 深達肌層(銅針全部刺入)，不要只停留在黏膜或黏膜下層。④ 在4個電極中央放入直徑2～3 cm的棉球，起到固定銅針、防止針眼出血及銅離子液體溢出的作用; 治療期間助手應固定肛門鏡。⑤ 針眼出血時可用正負電極針騎跨在出血針眼處刺入并通電治療，均可滿意止血，必要時可增加治療次數。⑥ 拔出銅針時, 1位醫生配合扶住肛門鏡，術者左手用止血鉗夾持棉球向腸壁方向適度按壓準備拔除的銅針處的內痔黏膜(防止黏膜撕脫)，右手持續用力拔出銅針。為防止銅離子液體自針眼溢出而影響療效，必須用棉球及時壓迫針眼。⑦ 治療結束時的滲血采用直徑2～3 cm的2～3個棉球壓迫即可，必要時增加治療1～2輪。

利益沖突:所有參與作者及專家均聲明不存在利益沖突。

審定專家(以姓氏漢語拼音排序):陳朝文(北京大學第三醫院)、陳希琳(北京市肛腸醫院)、康春博(首都醫科大學附屬北京康復醫院)、李東冰(中國中醫科學院西苑醫院)、李恒爽(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院)、李華山(中國中醫科學院廣安門醫院)、林愛珍(湖北省中醫院)、劉仍海(北京中醫藥大學附屬東方醫院)、羅成華(北京大學國際醫院)、毛紅(四川省第二中醫醫院)、徐徠(北京協和醫院)、楊波(中國人民解放軍總醫院第八醫學中心)、張書信(北京中醫藥大學附屬東直門醫院)、張樹榮(首都醫科大學附屬北京同仁醫院)、朱慧卿(北京電力醫院)、鄒賢軍(武漢第八醫院)

臨床應用和鑒定專家(以姓氏漢語拼音排序):安宏超(清華大學附屬垂楊柳醫院)、白壽華(昆明市第三人民醫院)、別君(仙桃市第一人民醫院)、曾航(云南省老年病醫院)、陳峰(安陸市中醫院)、陳培炎(應城市中醫院)、陳巧(宜昌市第二人民醫院)、陳璽(重慶市長壽區中醫院)、程驚濤(武漢市黃陂區中醫醫院)、戴軍(華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院)、鄧明(武漢市東西湖人民醫院)、丁建華(火箭軍特色醫學中心)、丁西平(勝利油田中心醫院)、董子龍(內蒙古自治區婦幼保健院)、段仁權(棗陽市第一人民醫院)、樊慶文(濟南市中醫院)、樊平(安徽省立醫院)、馮國慶(臨沂市費縣人民醫院)、付紅燕(鄂東醫養集團黃石市中醫醫院)、桂成杰(黃梅縣第二人民醫院)、郭銳(山東中醫藥大學附屬大學城醫院)、何文濤(荊州市中醫醫院)、何曉軍(烏蘭察布市中醫蒙醫醫院)、胡波(武漢市江夏區第一人民醫院)、胡克乾(大悟縣中醫院)、胡尊朋(臨沂市莒南縣人民醫院)、胡曉立(潛江市中心醫院)、扈文濤(棗莊市立醫院)、黃新(孝感市中醫院)、賈占波(東營市人民醫院)、孔友祥(浠水縣人民醫院)、雷波(潛江市中心醫院)、冷濤(北京市平谷區中醫醫院)、李大鵬(赤峰市第二蒙醫中醫醫院)、李冠義(河南省周口市港區醫院)、李積廣(咸寧市中心醫院)、李進安(重慶大學附屬三峽醫院)、李慶剛(東營市人民醫院)、李哲偉(河南省新鄉市第二人民醫院)、李世群(恩施市中醫醫院)、李忠波(航天科工集團七三一醫院)、連少雄(黃岡市中醫醫院)、廖茂平(恩施市中醫醫院)、廖真(來鳳縣人民醫院)、林林(煙臺白石肛腸醫院)、林延明(北京中關村醫院)、藺兵虎(襄陽市第一人民醫院)、劉博(濟南市槐蔭人民醫院)、劉朝峰(臨沂市臨沭縣人民醫院)、劉建松(威海市文登區人民醫院)、劉軍(濟南市章丘區中醫院)、劉善剛(勝利油田中心醫院)、劉旭昌(濟南市第三人民醫院)、劉再鋅(利川市人民醫院)、鹿薇(北京豐益肛腸醫院)、蘆偉(來鳳縣人民醫院)、羅繼紅(石首市中醫醫院)、羅青華(恩施州中心醫院)、羅會華(華中科技大學同濟醫學院附屬湖北省婦幼保健院)、呂警軍(華潤武鋼總醫院)、孟永(濟南市中醫院)、閔春明(十堰市人民醫院)、彭榮(華中科技大學同濟醫學院附屬湖北省婦幼保健院)、齊保聚(北京市大興區人民醫院)、喬國慶(廊坊市第四人民醫院)、任志剛(北京昌平區醫院)、阮成偉(徐州醫科大學附屬醫院)、山世巖(北京豐臺醫院)、施錦芳(麻城市中醫醫院)、宋冬冬(青島大學附屬婦女兒童醫院)、蘇公臣(山西朔州肛腸醫院)、孫國臻(青島大學附屬婦女兒童醫院)、孫嘉偉(濟南市第四人民醫院)、孫宇(潛江市中心醫院)、孫振金(河北蔚縣中醫院)、譚浩(威海市文登區人民醫院)、譚書錦(仙桃市第一人民醫院)、譚嗣偉(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)、湯家兵(興山縣人民醫院)、陶琦(麻城市人民醫院)、汪鐵(浠水縣中醫醫院)、王翠霞(榮成市中醫院)、王綿(北京豐益肛腸醫院)、王振彪(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院)、吳飛(臨沂市中醫醫院)、吳鋒(恩施市中心醫院)、吳相柏(宜昌市第二人民醫院)、夏天(武漢市第三醫院)、向征(重慶醫科大學附屬第一醫院)、肖飛(武漢市普愛醫院)、肖體現(恩施市中心醫院)、肖彥(武漢市新洲區中醫醫院)、熊輝(赤峰市第二醫院)、熊智鋼(黃梅縣第二人民醫院)、薛小萌(濟南市第五人民醫院)、閆海霞(鐘祥市人民醫院)、楊成福(濟南市歷城區人民醫院)、楊士斌(北京市東城區人民醫院)、楊相杰(威海市中醫院)、楊正宏(重慶市東南醫院)、楊進山(北京市大興區人民醫院)、儀秀麗(科爾沁右翼中旗人民醫院)、易兆(利川市人民醫院)、余陽(武漢市第六醫院)、袁恩(恩施州中心醫院)、張凡勇(黃岡市中心醫院)、張坤(臨沂市中醫醫院)、張林祥(濟南市萊蕪人民醫院)、張明星(鐘祥市中醫院)、張淑伶(北京市平谷區中醫院)、張曉娜(北京豐益肛腸醫院)、張以文(武漢市江夏中醫醫院)、張翌(中部戰區總醫院)、張永濤(榮成市中醫院)、趙臣[內蒙古國藥北方醫院(包頭)]、趙輝(山東博興友誼肛腸醫院)、趙健(臨沂市郯城縣第一人民醫院)、趙士宇(宜昌市第二人民醫院)、趙燕(戰略支援部隊特色醫學中心)、趙衛兵(中國中醫科學院西苑醫院)、趙文(北京豐益肛腸醫院)、趙雪松(房山區良鄉醫院)、鄭天舒(英山縣中醫醫院)、鄭勇(武漢市中醫醫院)、鐘京(團風縣人民醫院)、周海洋(空軍特色醫學中心)、祝斌(武漢市第五醫院)

執筆:李東冰、謝振年

總審校:李東冰