特發性血小板減少性紫癜1年后轉變為血栓性血小板減少性紫癜1例

黃 銳 柯 勇 龍 云

1 貴州省銅仁市人民醫院內分泌血液科 554300； 2 銅仁職業技術學院

特發性血小板減少性紫癜(ITP)現稱原發免疫性血小板減少癥，與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)均屬于出血性疾病范疇，前者常見，后者少見。血栓性血小板減少性紫癜是以微血管病性溶血性貧血、血小板消耗性減少，以及廣泛的微血栓形成造成器官損害為特征的一種彌漫性血栓性微血管病變，最先由Moschcowitz于1924年提出，臨床上以典型的三聯征多見，即血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經系統癥狀與體征，如同時伴有腎功能受損和發熱，即為TTP傳統的臨床五聯征。ITP與TTP可并發于同一患者，可在不同時間，也可同時發生，往往先有ITP， 后發生TTP[1]。先后發生ITP和TTP病例報告少見，現將我院1例既往診斷為ITP患者，1年后轉變為TTP病例予以報道，在通過回顧性分析，從而提高臨床醫師對兩種疾病的認識，在臨床工作中提高警惕。

1 病例資料

患者女性，46歲，2019年9月10日因“反復經量增多伴皮膚瘀點瘀斑余5年”就診于我科，無關節疼痛、口腔潰瘍、面部紅斑，無腹痛、黑便、便血，無牙齦滲血、口腔血泡，無頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、神志恍惚，未予以正規診治，門診查血常規：紅細胞3.18×1012/L，血紅蛋白105g/L，平均紅細胞體積93.4fL，平均血紅蛋白量30.5pg，平均血紅蛋白濃度327g/L，白細胞4.1×109/L，血小板13×109/L，門診以“特發性血小板減少性紫癜”收入院，查體：神志清楚，牙齦無滲血，口腔無血泡，肝脾未觸及腫大，雙下肢可見紫癜及散在瘀斑。入院查骨髓細胞學：骨髓增生明顯活躍，G 39.0%、E 48.0%、G/E=0.8∶1；粒系增生，各階段粒細胞無明顯形態異常；紅系增生明顯，幼紅比值增高，早幼紅增多，成熟紅細胞形態大致正常；淋巴細胞無明顯增減；全片巨核細胞共見860個。分類50個，其中顆粒巨48個、產板巨1個、幼稚巨1個。血片：白細胞正常范圍，分類無明顯增減；紅細胞形態正常；血小板少見。意見：ITP。血小板自身抗體六項均陽性。血管炎三項、抗核抗體譜、凝血功能、感染免疫學、血生化、脾臟B超均正常，診斷：特發性血小板減少性紫癜；予以甲潑尼龍聯合靜注人免疫球蛋白治療后血小板升至正常后出院，院外口服醋酸潑尼松維持治療，治療后月經恢復正常，瘀點瘀斑消退；病程中有疾病復發，無發熱、腎功能、神經系統癥狀，再次加以激素治療均有效。

2021年1月22日再次發病以皮膚瘀斑再次入住我科，無發熱、頭痛、惡心、嘔吐，無夜尿增多，無腹痛、嘔血、黑便、經量增多，1月22日血常規：紅細胞2.88×1012/L，血紅蛋白91g/L，平均紅細胞體積87.8fL，平均血紅蛋白量31.6pg，平均血紅蛋白濃度360g/L，白細胞4.13×109/L，血小板3×109/L，網織紅細胞百分比2.8%。血生化：總膽紅素80.37μmol/L、直接膽紅素26.67μmol/L、間接膽紅素53.7μmol/L、肌酐154.46μmol/L、尿素氮15.9mmol/L、乳酸脫氫酶861.0μ/L。復查骨髓細胞學：骨髓增生明顯活躍，粒系增生減低，各階段粒細胞無明顯形態異常；紅系增生明顯活躍，成熟紅細胞明顯大小不一，部分體積大，可見嗜多色性紅細胞及異性細胞；淋巴細胞比值減低，形態大致正常；全片巨核細胞共見352個，分類50個，其中顆粒巨49個，裸巨1個，巨核細胞可見產板不良，血小板少見，可見巨大血小板。血片：白細胞增多，中性桿狀核增多，中、晚幼粒易見；成熟紅細胞大小不一，可見大細胞、嗜多色性紅細胞、異型紅細胞及紅細胞碎片；血小板少見。意見：ITP，予以地塞米松40mg聯合注射用重組人白介素-11 1.5mg治療。2021年1月26日患者呈嗜睡狀、煩躁，隨后出現失語、昏睡等表現。查血生化：總膽紅素66.8μmol/L、直接膽紅素10.5μmol/L、間接膽紅素56.3μmol/L、肌酐130.48μmol/L，尿素氮20.55mmol/L、乳酸脫氫酶1 968.9U/L。血常規：紅細胞2.48×1012/L，血紅蛋白77g/L，平均紅細胞體積92.3fL，平均血紅蛋白量31.0pg，平均血紅蛋白濃度336g/L，白細胞17.45×109/L，血小板4×109/L，網織紅細胞百分比7.95%。頭顱CT：未見明顯異常。進一步完善ADAMTS13活性嚴重降低(<10%)，直接抗人球蛋白試驗陰性，復查血生化：肌酐174.51μmol/L，尿素氮24.47mmol/L、乳酸脫氫酶2 191.8U/L。血常規：紅細胞2.34×1012/L，血紅蛋白75g/L，平均紅細胞體積96.6fL，平均血紅蛋白量32.1pg，平均血紅蛋白濃度332g/L，白細胞26.58×109/L，血小板10×109/L，網織紅細胞百分比13.56%。2021年1月27日早晨患者出現昏迷、呼吸循環衰竭，經搶救無效死亡。

2 討論

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)是血液科急重癥，是指先天性或獲得性血管性血友病病因子(vWF)裂解蛋白酶ADAMTS-13活性缺乏[2]導致的一類血栓性微血管病，以微血管病性溶血性貧血和血小板減少為本特征，可同時伴有多臟器(如中樞神經系統、腎臟、消化道、心臟等)缺血性損傷的相應臨床表現。TTP大多急驟起病、進展快、病情兇險、缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易誤診、漏診。該病分為遺傳性和獲得性兩種，獲得性TTP根據有無原發病分為特發性及繼發性，遺傳性TTP是由于ADAMTS13基因突變導致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、應激或妊娠等誘因下發病。TTP是指患者體內存在ADAMTS13自身抗體，導致ADAMTS13活性降低或缺乏所致。繼發性TTP是指感染、藥物、腫瘤、自身免疫性疾病、造血干細胞移植等因素引起。該病臨床表現多樣，病情兇險，如不及時治療則病死率可達90%。近年來隨著血漿置換療法的臨床應用，TTP急性發作期治療效果雖有明顯改觀，但仍然是臨床上的急重癥，并存在易反復發作等難以解決的問題。典型的臨床表現為微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經精神異常、發熱及腎臟損害。研究發現，多數患者(60%～80%)表現為血小板減少性出血、微血管病性溶血及中樞神經系統癥狀“三聯征”；而在疾病早期，可能僅表現為血小板減少性出血和微血管病性溶血[3]。血涂片發現破碎紅細胞被證實為微血管病性溶血性貧血的主要依據，LDH升高是TTP微血管內溶血的表現，和病情輕重緊密相關。

本例患者首次發病主要以月經過多伴皮膚瘀點瘀斑就診，多次血常規提示血小板減少，脾臟不大，骨髓細胞學巨核細胞增多伴成熟障礙，并排除其他繼發性血小板減少癥，且血小板抗體呈陽性、激素及丙球治療有效可達完全反應，口服激素治療血小板可維持正常，經治療后癥狀消失，復發后激素治療仍有效，初診時無腎功能損害、乳酸脫氫酶異常，因此該患者診斷特發性血小板減少性紫癜成立。經1年余患者仍以皮膚瘀點瘀斑就診于我科，查血常規血小板減少伴輕度貧血、網織紅細胞增高，生化提示腎功能損害、乳酸脫氫酶增高、膽紅素增高以間接膽紅素增高為主；本次治療過程中因1年前該患明確診斷特發性血小板減少性紫癜繼續予以激素等治療，因對TTP缺乏認識、該病臨床較少見、臨床上部分病例無典型三聯征及五聯征表現，對于本次住院過程中無出血情況下伴有貧血、網織紅細胞升高、腎功能損傷、乳酸脫氫酶增高未予以足夠重視，在經治療后血小板未見上升，血紅蛋白呈進行性下降趨勢，才考慮合并溶血性貧血可能，為排除Evans綜合征查Coombs試驗呈陰性，復查骨髓細胞學仍提示呈ITP表現，外周血可見破碎紅細胞，隨后患者出現精神癥狀，排除顱內出血，才考慮TTP，此時患者神經系統癥狀呈進行性加重，最后表現為失語、昏迷，直至發生呼吸循環衰竭死亡。回顧患者檢測ADAMTS13活性下降(<10%)，診斷為 TTP。從TTP診斷標準中可看出，該病可以只存在微血管病性溶血性貧血和血小板減少，且無其他可以解釋的原因，可初步診斷TTP[4]，如同時存在神經系統表現、腎臟損害或發熱，進一步支持TTP，但并非診斷所必要；筆者在診斷該疾病時未重視診療中的初步診斷依據，直至出現典型三聯征時才想到TTP，這也是值得血液科醫生重視的重要內容。

從該患者中回顧分析，警惕ITP是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以無明顯誘因的孤立性外周血血小板計數減少為主要特點，TTP在疾病早期，可能僅表現為血小板減少和微血管病性溶血，ITP患者可能存在病情變化，像一些自身免疫性疾病患者也有存在轉變成TTP的可能[5]，至于發病機制不明確，可能與ADAMTS13活性下降或產生ADAMTS13自身抗體相關。若臨床中遇見ITP患者及疑似ITP患者，發病過程中無失血表現，出現正細胞正色素性貧血伴網織紅細胞增高，應警惕存在溶血可能，需要結合血生化相關指標分析，特別需要排除TTP及Evans綜合征等，如直接抗人球蛋白試驗為陰性，后續出現神經系統表現、腎臟損害或發熱，需要高度懷疑TTP可能，該病發病兇險、未經治療死亡率高，需要血液科醫師高度重視，避免誤診、漏診，做到早診斷、早治療，降低疾病死亡率。