甲狀腺功能亢進性低鉀周期性麻痹1例并文獻復習

楊曉瑞 向 茜 崔榮芳 湯磊杰

昆明醫科大學第五附屬醫院 紅河州滇南中心醫院內分泌科，云南省個舊市 661000

甲狀腺功能亢進(甲亢)性低鉀周期性麻痹(Thyrotoxic hypokalemic periodic Paralysis，TPP) 是以突發、復發及可逆發作的肌肉無力為特征的一種疾病，好發于亞洲男性，我國較為多見[1]。持續的低鉀血癥可引起心律失常，嚴重時可引起惡性心律失常及呼吸衰竭而死亡[2]。本文報道我院收治的1例TPP病例，并探討其發生的可能機制。

1 病例資料

1.1 臨床資料 患者男性，30歲，因“怕熱、多汗、手抖、消瘦半年，四肢軟癱半天”于2018年11月9日就診于昆明醫科大學第五附屬醫院。患者2018年5月無明顯誘因出現怕熱、多汗、手抖、消瘦，半年內體重下降約10kg，當時無其他伴隨癥狀，未診治。2018年11月9日凌晨2點左右感四肢乏力，活動不能，無口眼歪斜、視力障礙、眼皮下垂，無吞咽、呼吸困難及肌肉酸痛，即就診于我院。既往否認特殊病史，否認低鉀血癥家族史，否認鋇劑、棉籽油及甘草等藥物服用史。入院查體：T：36.6℃，P：70次/min，R：20次/min，BP：140/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，雙眼不突，甲狀腺不大，質地韌，無震顫、壓痛及結節，未聞及血管雜音。雙上肢平舉細震顫，右上肢肌力4級，左上肢及雙下肢肌力3級，四肢腱反射(++)，其余神經系統檢查無異常。

1.2 實驗室檢查 血常規：白細胞(3.5～5.2)×109/L[(4～10)×109/L]，中性粒細胞數(1.2～2.4)×109/L[(2～7)×109/L)]；中性粒細胞比率34.7%～55.8%；入院時血電解質：血鉀1.56mmol/L(3.50～5.50mmol/L)，血鈉144mmol/L(135～145mmol/L)，血氯116mmol/L(98～109mmol/L)，血鈣2.1mmol/L(2.10～2.90mmol/L)；甲狀旁腺素24pg/ml(16.90～78.60pg/ml)；促甲狀腺素(TSH)<0.004mIU/L(0.300～3.600mIU/L)，三碘甲腺原氨酸(T3)402ng/dl(46.30～220.0ng/dl)，甲狀腺素(T4)18.99μg/dl(4.50～13.60μg/dl)，游離三碘甲腺原氨酸(FT3)8.37～18.93pg/ml(2.20～4.20pg/ml)，游離甲狀腺素(FT4)2.36～5.92ng/dl(0.80～1.78ng/dl)；促甲狀腺受體抗體6.70～9.73IU/L(0.00～1.75IU/L)；甲狀腺微粒體抗體48.3～53.9IU/ml(1.00～16.00IU/ml)；甲狀腺過氧化物酶抗體48.03～53.83IU/ml(1.00～16.00IU/ml)；甲狀腺球蛋白抗體205.30～206.40IU/ml(5.00～100.00IU/ml)；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB質量、肌鈣蛋白I、血氣分析、皮質醇節律、腎素活性、醛固酮、ARR均正常。

1.3 影像學檢查 心電圖：(1)竇性心律；(2)T波改變(Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯低平、雙向、倒置)；(3)Q-T間期延長。甲狀腺超聲：甲狀腺影像稍增大，實質回聲異常，血供稍豐富，甲狀腺上動脈流速增高，甲亢可能，橋本氏病合并甲亢待排除，建議結合甲功。頭顱CT平掃、心臟彩超未見異常。神經電生理：所檢神經運動傳導速度、感覺傳導速度、F波均正常。

1.4 診斷 (1)甲亢低鉀周期性麻痹；(2)Graves病合并橋本氏病；(3)粒細胞缺乏癥。

2 治療

入院后生命體征：T：36.3～37℃；P：70～105次/min；R：18～20次/min；SpO2：86%～98%；BP：100/60～140/80mmHg。予吸氧、靜脈滴注0.3%氯化鉀溶液5.5g及口服氯化鉀緩釋片1.0g q2h，入院9h共補鉀10.5g，患者四肢乏力及運動障礙逐漸消失，肌力恢復正常。復查血鉀5.44mmol/L，心電圖：(1)竇性心律；(2)S-T呈凹面向上抬高(早期復極可能)。同時給予“酒石酸美托洛爾片 12.5mg bid；甲巰咪唑片 10mg qd”“維生素B4片 20mg tid、地榆升白片 200mg tid”升白細胞治療。之后監測血電解質：血鉀2.3～5.44mmol/L，血鈉139～146mmol/L，血氯106～116mmol/L，血鈣2.0～2.54mmol/L，血磷1.84mmol/L(0.80～1.50mmol/L)，血鎂0.87mmol/L(0.80～1.20mmol/L)；尿電解質：24h尿量2 000ml(1 000～2 000ml)，尿鉀72mmol/24h(25～100mmol/24h)(同時查血鉀3.86mmol/L)，尿鈉242mmol/24h(130～260mmol/24h)，尿氯262mmol/24h(170～250mmol/24h)，尿鈣12.3mmol/24h(2.5～7.5mmol/24h)，尿磷37.36mmol/24h(22～48mmol/24h)。患者于2018年11月23日出院，出院時怕熱、多汗、手抖等癥狀明顯減輕，無肢體乏力或活動障礙，血電解質、白細胞及中性粒細胞數正常。予門診隨診。

3 討論

低鉀周期性麻痹(Hypokalemic periodic paralysis，HPP)是一組以反復發作的肌無力伴低血鉀為特征的疾病。K+代謝障礙是導致骨骼肌弛緩性癱瘓的主要病因，發作時，K+進入細胞，當肌肉收縮時，由于離子通道的功能障礙，細胞內K+不能正常釋放導致外向鉀電流減少，細胞膜去極化受損，引起肌無力[2]。HPP分為原發性和繼發性，原發性HPP是由于骨骼肌 Na+、Ca2+離子通道基因的突變引起的常染色體顯性遺傳性肌肉病[1]。其中編碼L-型電壓門控鈣通道α1亞單位的CACNA1S基因和編碼骨骼肌電壓門控鈉通道α亞單位的SCN4A基因為HPP最常見突變基因[3]。繼發性HPP主要見于甲亢，其次是醛固酮增多癥、腎小管酸中毒等[4]。

TPP好發于20～40歲的青壯年男性，男女比為(14.9～107.5)∶1[5]，其發病機制尚不清楚，可能是遺傳及環境等因素共同作用的結果，目前認為TPP與內向整流鉀離子(Inwardly rectifying potassium，Kir)家族中Kir2.1、Kir2.6密切相關[5-6]。TPP臨床主要特點為骨骼肌弛緩性癱瘓伴不同程度的低鉀血癥，肌無力可持續數小時至數天，可表現為對稱性或非對稱性，且下肢較上肢、近端肌肉比遠端更易受累[6]。大多數TPP患者只有輕微的甲狀腺毒癥的臨床體征和(或)癥狀，僅17%的TPP患者可出現明顯的甲狀腺毒癥體征和癥狀，約34%的TPP患者發作前有明顯誘因，如高碳水化合物負荷、急性上呼吸道感染、劇烈運動、高鹽飲食、使用類固醇或支氣管擴張劑[7]。

TPP的診斷應基于臨床表現并排除其他引起低鉀血癥的疾病[6]。本例患者以非對稱性遠端肌無力和低鉀血癥入院，有突出甲狀腺毒癥癥狀，T3、T4升高，TSH水平降低同時甲狀腺自身抗體均升高，結合超聲檢查應診斷TPP。TPP導致低鉀的可能機制為[8-9]：(1)高甲狀腺激素可直接增強Na+-K+-ATP酶活性，導致血清K+向細胞內轉移；(2)甲狀腺激素可增強β腎上腺素受體的數目和敏感性，使兒茶酚胺介導的細胞攝取鉀增多；(3)雄激素可增加Na+-K+-ATP酶的活性導致K+向細胞內轉移，而雌激素和黃體酮可降低Na+-K+-ATP酶活性，這可能是男性較女性更易患TPP的原因。與其他引起肌無力和低鉀血癥的疾病鑒別：(1)既往無消化道疾病史，飲食正常，可排外攝入不足及胃腸失鉀引起的低鉀血癥。(2)否認鋇劑、棉籽油服用史，可排除鋇中毒、棉酚中毒引起的肌肉麻痹和低鉀血癥。(3)無甘草、抗生素、抗精神類等藥物使用史，不支持藥物性低鉀血癥。(4)無顱神經受累及吞咽、呼吸困難、肌肉酸痛，受累非近端肌肉，肌酶及神經電生理正常，補鉀及抗甲狀腺藥物治療后癥狀消失，不支持多發性肌炎、重癥肌無力及吉蘭巴雷綜合征。(5)否認既往低鉀血癥及家族史，排除原發性HPP。(6)皮質醇節律、腎素、醛固酮均正常，無代謝性堿中毒，不支持庫欣綜合征及醛固酮增多癥。(7)患者尿鉀正常，無酸中毒，排外腎小管酸中毒。因TPP主要臨床表現系低血鉀引起，輕度低鉀血癥常無明顯癥狀或僅有輕微癥狀，重度低鉀血癥可引起致死性心律失常、上行肌麻痹，甚至窒息死亡。因此TPP發作時應積極診斷治療，要點是糾正低鉀血癥及控制甲狀腺毒癥。補鉀可緩解肌無力癥狀，有效控制甲狀腺毒癥可降低TPP發生的風險[9]。β受體阻滯劑可抑制Na+-K+-ATP酶活性的增強，同時減少鉀的細胞內轉移，迅速減輕神經肌肉癥狀[9]，在TPP治療過程中應盡早使用并維持β受體阻滯劑治療至甲狀腺激素水平正常[10]。本例患者經積極補鉀、服用β受體阻滯劑、抗甲狀腺藥物等對癥治療后血鉀正常，肌肉癥狀消失，取得較好療效。需注意的是，由于TPP是細胞內外鉀分布異常，而機體并無鉀的丟失，在補鉀過程中易發生反跳性高鉀血癥，故補鉀應適量并動態監測血鉀。此外，患者在甲亢未控制或使用抗甲狀腺藥物時均可發生白細胞減少及肝酶升高，因此，在使用抗甲狀腺藥物前應常規行血常規及肝功能檢查作為對照。在治療TPP過程中應嚴密、積極監測外周血白細胞及肝功能。

綜上所述，TPP好發于我國青壯年男性甲亢患者，以反復發作性遠端肌無力、低鉀血癥為主要臨床特點，為內科常見危急重癥。臨床醫生應提高對本病的認識，尤其對男性甲亢患者應提高防治意識，有效控制甲狀腺毒癥，避免飽食、劇烈運動等發作誘因，早期識別和治療至關重要。