“賦權型”醫患交流：內涵與實施途徑*

李 芳

隨著生物醫學模式的轉變，醫患交流經歷了從結構到建構、從以家長式醫患關系為代表的“醫生中心論”到以合作式為代表的“患者中心論”的轉變。作為一種新的醫患關系取向，“以患者為中心”的交流將逐漸取代傳統的“以醫生為中心”的交流模式。目前國內外醫學界都正處在這樣一個新舊變革期，對該模式進行具體化探討迫在眉睫。

1 醫患交流理論與模式

1.1 “患者角色”理論

Parsons[1]在其著作The Social System中第一次提出“患者角色”概念。生病被看作是異常的社會狀態，偏離了正常的社會角色。患者想要恢復健康，擺脫“患者角色”，需要尋求醫學的幫助，配合醫生進行治療。醫者承載著社會調節功能，通過治愈疾病幫助患者重新具備正常的社會角色和功能；醫學則扮演了社會調控機構的角色。因此，社會所期待的醫患關系是具有診療性的,醫患交流的目標是對患者的健康狀況帶來重要的轉變。盡管這樣的醫患關系對雙方在交流中采取相互尊重和合作的態度有所預期，但雙方的地位和權力是不對等的。

1.2 標簽理論

20 世紀70 年代，以Becker[2]和Freidson[3]為代表的學者提出了標簽理論（labeling theory）。其核心思想是，不同的個人或社會群體對什么是“異常的社會行為”定義有所不同。Becker 指出，所謂的“異常”是負責制定規約的社會群體創造出來的概念，并非絕對存在物。使用標簽理論來解釋疾病行為需要區分“疾”（disease）和“病”（sickness）兩個概念，前者是存在于人們的知識水平之外的生物狀態，后者是由人類的認知形成和創造的社會狀態。標簽理論認為，疾病是為了與人們對特定情形的認識達成一致而人為創造出的狀況[4]。換言之，當醫生做出診斷時，就給患者貼上了特定的疾病標簽。如果說Parsons 的理論具有較強的結構性，那么標簽理論已經具有建構的雛形。

1.3 醫患關系與互動類型

Szasz 等[5]以及Hayes-Bautista[6-7]討論的醫患關系體現出更強烈的建構主義色彩。他們揭示出，患者并非總處于被動接受的狀態，而是具有積極參與交流和協商診療方案的可能性。Szasz 等[5]發現，根據不同的病癥嚴重程度，可能產生三種類型的醫患互動：積極-消極、引導-合作和共同參與。其中第一種互動發生在病癥嚴重或緊急的情況中，醫生享有絕對的決策權，患者處于消極接受的狀態；第二種模式發生在患有急性或感染性疾病時，患者聽從并配合醫生的安排，完成治療；第三種適用于慢性病患者與醫生之間的交流，患者在疾病管理中扮演重要角色。

Hayes-Bautista[6-7]關注患者如何修正醫生開具的診療方案。他發現，患者要么試圖說服醫生某診療方案不適合患者的情況，要么自行調整方案。醫生則以強調其權威身份來回應患者的調整，他們試圖告知，甚至警告，不服從診療方案可能會產生的風險。此類研究揭示出醫患交流是一個雙方協商的過程，而不是一方控制、另一方無條件服從。

Emanuel 等[8]深入討論了醫患互動中的權力關系，提出四種醫患關系模型：默認式、家長式、消費式、合作式。以上模型為分析醫患關系和互動提供了理論框架。其中前兩個模式較為傳統，屬于“以醫生為中心”的模式，后兩個模式體現了當代醫患交流發展趨勢，即“以患者為中心”的模式。

1.4 “以患者為中心”的醫患交流模式

“患者中心論”是近年來健康傳播領域研究涌現出的一股新思潮，是對傳統的“醫生中心論”的挑戰[9]。“以患者為中心”的交流結合患者的心理和社會環境關注患者而非僅關注“病”[10-11]。盡管學界對“以患者為中心”的模式上沒有統一的定義和理解，但對以下核心構成要素已具有初步共識[12]：（1）探索疾病和患病經歷；（2）理解整個患者；（3）達成管理疾病的共識；（4）融合預防和健康促進；（5）增進醫患關系；（6）對于個人局限和資源條件采取現實的態度。Brown 等[13]提煉出四個“以患者為中心”臨床方法應具備的核心要素：（1）探索健康、疾病和患病經歷；（2）理解整個患者；（3）尋找共識；（4）增強醫患關系。

基于以上原則，有學者提出了對待患者的“整體論”模式，在診療與就醫過程中盡量滿足患者的身體和社會心理需求[14]。研究表明，“以患者為中心”的醫療保健在以下幾方面具有明顯益處：提高患者的滿意度[15]，增強患者就醫依從性，改善患者身心健康狀況[16]，以及減少醫療開支[17]等。患者中心論不僅為醫生提供了與患者溝通的指導性理念，也對患者提出了更高要求[18]，患者的充分準備和積極參與將有利于醫生更加有效地收集信息、形成判斷并開展診療。

可見，醫患雙方共同參與診療過程是患者中心論的理想目標。為了使患者能夠參與互動，醫者需要賦權于患者，使其具有相應的知識、信息、知情和決策權。患者也需主動地爭取相應權力，提升自身就醫主體性。患者中心論與患者賦權之間的關系相輔相成[19]。醫患賦權是實現傳統生物醫學模式轉向現代醫學模式的橋梁[20]，是患者中心論在臨床實踐中落地的工具。

2 “賦權”概念的提出及相關研究

“賦 權”（empowerment）植 根 于20 世 紀60 年 代 的“社會行動”研究和20 世紀70 年代興起的“自我救助”研究[21]10,[22]。這個概念強調的是挖掘和提升個人和群體的權力與能力，而非暗示其“不足”和“需求”[22]。

“渥太華健康促進憲章”將賦權定位為健康促進理論中的關鍵要素，旨在倡導改善社會條件實現對健康的積極維護，而不僅是預防疾病[22-23]。世界衛生組織定義賦權為“使人們能夠更好地控制影響自身健康的決策與行為的過程”。其核心內容是人們“為改變自身情況而采取行動”[24]，因而具有一定的“解放性”意義[25]。同時，可以看到，賦權是一個不斷持續的過程，而非固化的狀態[26]。賦權過程既可以是個人層面的，也可以是社區或機構層面的[27]。“患者賦權”是一種健康保健哲學，以實現醫療保健干預最佳效果為目標，倡導患者成為醫療保健過程的積極參與者[28]。

盡管“賦權”被正式引入到健康傳播領域，但是其內涵和外延還沒有得到清晰的定義[29]。由于賦權內容包含多個層次和視角，很難找到一種統一的成體系的且有實際可操作性的定義。有學者認為“賦權”的概念應該因病、因人而異，無需統一[30]，而其他學者則認為一個精確的具有功能性的定義是很有必要的[21]18。這一概念對于醫療健康領域既陌生又有挑戰。該領域長期受到“家長式”醫患交流模式的籠罩，很難在短時間內理解和接納這一新興事物。近30 年來，海外圍繞患者賦權展開的研究層出不窮，主要包括綜述、質性實證研究和模型建構等類別。

2.1 綜述研究：探索“賦權”的內涵

綜述類研究主要目的是對“賦權”進行理論探討。基于系統的回顧，Aujoulat 等[22]考察了賦權在慢性病患者健康教育和管理中的應用。關于患者賦權過程，他們發現既往研究體現了兩個維度，即人際間和人際內。醫患互動中的賦權屬于前者，被定義為雙方共享知識、價值和權力的交流與教育和受教育過程。換言之，賦權是一個互動過程，暗示了權力是由一方給予另一方的。從患者角度出發，賦權是個人轉變的過程，屬于“人際內”維度。權力不再是他人給予的，而是在自我中創造出來的。以上兩個過程的結果類似，即使患者得到權力，但其性質截然不同[22]。除了以上兩類賦權過程之外，他們還引用了McWilliam 等[31]的觀點，即賦權是以上兩個過程共同作用的結果。權力是在關懷型關系中產生的，而不是簡單地由一方給予另一方，也并非單純產生于自我內部。換言之，賦權是具有真正伙伴關系的雙方在互動中共同創造出來的[22]。以上對患者賦權過程的歸納可以被概括為兩個維度和三種模式：人際間維度下的醫患互動賦權、人際內維度下的患者自我賦權，以及兼具兩個維度視角的關懷型人際關系賦權，即醫患互動和個人賦權相互影響帶來的后果。關于患者賦權結果，則常常明顯或隱含地包含如下信息：患者自我效能、對健康行為的控制力、自我管理疾病和診療能力獲得提高[22]。

McGuckin 等[32]回顧了1997 年～2008 年133 篇與手部衛生推廣和賦權相關的研究論文和3 份摘要，探索了賦權在手部衛生推廣項目中扮演的內在角色、起到的作用以及遇到的障礙等。他們發現患者賦權包含以下四個要素：患者參與、患者知識、患者技能、利于患者發展和實踐溝通健康管理的環境。

Bravo 等[33]開展了綜述與訪談相結合的研究。他們回顧了2008 年～2013 年發表的67 篇期刊文章對“患者賦權”的定義，同時在英國與19 位利益相關者開展了半結構式訪談。對兩類數據進行主題分析，研究者描繪出一幅“患者賦權概念模式圖”，共由五個部分組成。第一部分是基礎原則，包括從患者、醫者以及醫療體制三個層面闡釋的相關原則。第二部分是賦權干預。第三部分是患者賦權影響因素，包括患者、醫者、醫療體制三個層次的因素探討。第四部分是患者賦權的指標，患者被賦權的狀態可以通過兩類指標表現出來：一是患者的能力、信仰和資源；二是患者的活動與行為。第五部分是患者被賦權的結果，賦權與積極結果之間的緊密聯系，主要的積極結果包括增強對慢性病的適應能力，提升健康和生活質量，以及提高了獨立性等。該研究勾勒出的概念圖示為理解“賦權”提供了綜合、全面的參考框架，并提出了患者賦權是在醫患間建立價值共創伙伴關系的理念。

此外，還有其他綜述類研究[34]，結果相似，此處不再贅述。綜述類研究系統、全面地展示了世界范圍內已發表研究對“賦權”的理解和定義，對探討“賦權”的理論內涵和外延具有重要意義。

2.2 訪談研究：探索“賦權”理解與體驗

多數實證研究為訪談式研究：針對特定疾病患者群進行深度訪談，了解其被賦權的經歷和過程，其對醫患溝通、醫生角色和賦權的理解，從而充實對“賦權”概念的定義和理解。

Mok[35]采用扎根理論，在香港深度訪談了12 位年齡在28 歲～76 歲的中國癌癥患者，旨在了解患者對賦權的理解。患者訪談中揭示出關于賦權的四個核心主題：（1）關聯性：即患者認為權力來自于與他人的關聯中；（2）與醫生建立伙伴關系：醫生被認為是賦權過程中的重要資源。賦權型醫生應具有豐富的臨床經驗、知識淵博、和善、容易接近以及快樂等特征。當患者感覺到醫生關注其健康、愿意或正在為改進患者健康做出努力時，患者的主體性會大大增強；（3）重新理解和建構疾病的意義：被賦權的患者重新建構了世界觀，進而影響了他們對關系、對自己和健康的看法；（4）依靠自我：賦權后的患者相信健康和疾病管理最終要依靠自己，而不是一味依靠醫生或他人。因而，患者感覺到自己有責任去選擇疾病治療以及帶病生存的方式。

Reeves 等[26]在美國考察了患者賦權對傳統醫患關系的影響。通過訪談14 位年齡在33 歲～55 歲具有不同種族背景的艾滋病患者，揭示了患者賦權對醫患關系帶來的三種重要變化：（1）將責任置于患者一方：被賦權的患者不僅僅愿意承擔責任，而且愿意主動尋找責任、探尋新的可能性；（2）更新患者對醫生的看法和期待：一方面，醫生不再是唯一的醫療信息來源，賦權后的患者可以從多途徑獲得信息；另一方面，醫生不僅僅應當做信息提供者，而是應扮演信息解析者的角色；（3）促進了醫患伙伴關系的建立：理想的醫患關系中醫患雙方應從真正意義上都被視為有價值的信息提供者和咨詢者。Craddock 等[34]指出，被賦權的患者會堅持要和醫生建立一種“咨詢關系”，賦權型的診療咨詢應該具備五個要素：接受、情感、自主性、結盟、積極參與。

Aujoulat 等[30]在比利時和意大利深度訪談了40 位23歲～75 歲的各類慢性病患者。研究者發現患者中普遍存在兩種形式的“無權”：第一種是失去內在安全感，包括失去對自己的身體、情緒、疾病發展速度，以及對時間和環境的控制等；第二種形式體現為失去個人和社會身份認同，即被疾病干擾了的認同。作者認為，以上兩點是構成患者“無權”的基本要素。他們呼吁成功的賦權應該能夠改善患者被危及的安全感和認同，而不只是幫助改變他們對疾病的處理和健康管理。

2.3 模型研究：探索“賦權”實施途徑

模型研究探討了賦權在診療實踐中的實現途徑。Gibson[29]較早地發展出適用于護理領域的賦權模型。該模型包括患者、護士、護患互動三個維度，其中患者維度又包含了自我效能、動機、學習等特性；護士維度包含幫助者、支持者、咨詢者等角色；互動維度則包括信任、共情、合作等。該模型的優點是：關注到患者視角，突出了互動是賦權實施的載體。然而，其缺點在于，模型中所列成分都是對賦權概念進行的描述，而非提供行為指南。

Faulkner[36]基于行為頻次理論在英國調查賦權和削權在醫患互動中的具體體現，提煉出護士對患者進行的不同層次的賦權和削權行為，構建了醫患賦權和削權模型。賦權由首要成分和次要成分兩大類構成。前者是賦權模型的脊柱，搭建了整體的框架；后者是隸屬于某首要成分的具體細化行為。賦權的首要成分有三個，即“倡導患者的獨立性，意識到患者的需求，倡導信息交流”[36]。“倡導患者的獨立性”包含了讓患者熟悉他們的就醫環境，保證環境適合患者獨立開展相關活動等。“意識到患者的需求”指的是醫務人員應關注患者的身心需求。“倡導信息交流”又被細化為兩類行為：鼓勵患者做出選擇以及與患者討論未來治療方案。相應的，削權也由三個總體的首要成分和若干次要成分構成。三個首要成分分別是“阻止患者參與診療規劃，統治，無視患者需求”[36]。其中“阻止患者參與診療規劃”包括如下內容：醫務人員阻止患者對診療做出決策，給患者提供相應信息時速度太快以至于難以被理解，或者在不顧及患者意愿的情況下強加于患者某種治療、安排或生活習慣。“統治”包含不尊重患者隱私，使用帶“統治”意味的體勢或語氣，把患者置于尷尬的境地等非言語行為。“無視患者需求”包括兩類次要成分：“忽視”以及“保留信息”。Faulkner[36]提出的賦權與削權模型為探討賦權的實現途徑奠定了良好的基礎。

作為一名醫生，Thesen[37]呼吁醫生從傳統的“鎮壓”角色轉變為“賦權”角色。他剖析了傳統模式下醫生采取“鎮壓”角色的原因和深層機制，并嘗試性提出建立以“認可”為基礎，逐漸走向“多元化”“積極對待”“親近”“賦權”的階梯式“賦權模型”。

Umar 等[38]基于既有文獻，提出一個將患者效能、醫者支持、健康管理、技術設施等四方面整合起來的賦權框架。該框架有五個層級，每層都有一對核心概念。位于該框架最底層的是“意識”和“渠道”，是患者賦權的先決條件。第二層是“理解”和“知識”，關乎患者獲取、處理、理解健康相關信息以做出合理決策的能力。第三層是“伙伴”和“應用”，醫患伙伴關系不僅對于制定診療計劃至關重要，更能推動患者賦權的全面發展。第四層是“發展了的自我效能”。頂層是“被賦權的患者”。該框架同時強調了醫療技術的存在和影響，認為醫療技術在多個層面發揮作用，助力患者賦權的實現。

Craddock 等[34]總結道，既往研究從不同角度定義了賦權，相當數量的實證研究證實了賦權某些方面與患者自我關照行為之間的積極聯系。然而，至今尚沒有公開發表的實證研究從整體上對賦權模型進行檢驗。可以說多數研究尚停留在哲學論述和思考層面，但是對于賦權的具體實現措施、方法和步驟還鮮有研究。少量關注實現途徑的研究，主要通過訪談等聚焦于護士和慢性病患者人群之間的賦權，尚沒有研究從醫患互動過程入手，關注醫患雙方賦權的實現途徑。

3 “賦權型”醫患交流模式

基于對醫患交流模式和賦權相關研究的回顧，結合中國醫療情境，本研究提出“賦權型”醫患交流模式是改善當今醫患關系、促進和諧社會發展、成就人類健康命運共同體建設的有效途徑。

3.1 是什么：“賦權型”醫患交流模式的內涵

“賦權型”醫患交流模式具有建構主義色彩，認為雙方在診療互動中進行的協商與交流會直接或間接地影響診療效果和醫患關系。其內涵是，以關懷患者的生命健康為核心，通過賦權使得患者有能力、有意愿、有意識地參與到診療過程與決策當中，積極地與醫者進行交流，從而取得良好的就醫效果、改善患者的生命質量，提升患者就醫滿意度和醫者職業認同感。醫患交流中的賦權可以被定義為雙方共享知識、價值和權力的交流、教育和受教育過程[30]。權力則正是在這樣的關懷型關系中產生[31]，是醫患雙方在互動中共同創造出來的[22]，而并非簡單地由一方給予另一方，也并非單純產生于患者自我內部。

3.2 為什么：“賦權型”醫患交流模式的意義

本節簡要講述該模式的意義：“賦權型”醫患交流模式是患者中心論在臨床實踐中落地的工具。該模式將“患者中心論”中的“患者”進一步具體化為“患者生命質量”，賦權的核心目的是使患者有能力與具有專業知識的醫者開展交流，從而更好地維護患者的生命健康質量，其本質是開展“生命關懷”。在診療實踐中，通過賦權，醫生將疾病診療的責任部分地與患者進行分擔，在一定程度上減輕了其職業焦慮和壓力，并有望獲得患者的信任和配合，從而有利于診療計劃地順利開展。被賦權后的患者感受到了來自醫者的尊重和理解，更愿意積極參與和配合醫者的治療。賦權型醫患交流模式將有望帶來三方面的變化：一是患者重構自我認同，被賦權后的患者會重新理解疾病的意義，建構并接受患病身份，愿意主動承擔管理和治療疾病的責任；二是改變對醫者的預期和定位，醫者不是唯一的醫療信息來源，患者可以從多種渠道獲取相關信息，醫者也不單是信息提供和傳遞者，而是扮演醫療信息的解析者和咨詢者；三是醫患關系的變化，被賦權后的患者更愿意主動與患者建立合作式的伙伴關系。“賦權型”醫患交流模式有望從根本上改進醫患關系，促進和諧社會的形成與發展。

3.3 怎么做：“賦權型”醫患交流模式的實施途徑

為了幫助醫務工作者在診療實踐中明確如何與患者開展賦權型醫患交流，本研究嘗試性地提出“賦權型”醫患交流模型，見圖1。該模型由三個同心圓構成，三個圓自內到外分別代表了三個層面，其中內層是核心價值，中層是行為原則，外層是言語行為資源。

（1）內層：“賦權型”醫患交流模式的核心價值是生命關懷。這與患者中心論的本質理念一致，將患者置于診療的中心地位，關注患者的疾病、痛苦，探索改善患者身體狀況和提升其生命質量的路徑。該模型的核心價值體現了“以人為本”的理念，關注患病的人，關懷患者的生命。

（2）中層：借鑒前人研究結果，提煉出“賦權型”醫患交流模型的三個行為原則如下：倡導患者獨立性，意識到患者的需求，倡導信息交流[30]。“倡導患者獨立性”是從社會和物理環境層面保證患者具有獨立開展診療相關思考、決策、活動的條件；“意識到患者的需求”是從身體和心理方面關注患者的難處和需求；“倡導信息交流”突出了互動行為的雙向性，既包括醫生向患者提供診療信息，又包含患者給予相應的反饋或回應。

（3）外層：描述“賦權型”醫患交流模型的具體實施方式，即醫務人員可以采用的言語行為類別。該層內容凸顯了“賦權型”醫患交流的工具性特征，體現出本模型與其他醫患交流模型的區別。基于民族志考察和系統的醫患會話案例分析，筆者總結出七種醫患賦權的言語行為類別[39]：①給予診療建議：能夠幫助解答患者就醫困惑、指導患者完成特定就醫程序、使患者明確未來診療計劃的言語行為。建議的內容既包含直接的行動指導，也包括間接地給予患者及其家屬相關治療和康復意見，以促使其改進生活方式，積極配合治療。②提供醫療信息：向患者提供具有普遍性和真理性的，與患者就醫、診療、健康、保健相關的信息。主要類別包括與疾病相關的醫療保健信息（如疾病治療方法等）和與看病就醫程序相關的機構信息（如就診規定、檢查注意事項、藥方內容、藥品作用、藥品劑量和服藥注意事項等），以及對各項檢查結果的解讀和對患者的身體狀況做出的評價等相關信息。③傳授醫學知識：醫生在與患者的話語互動中，傳遞與疾病、治療與保健相關的知識，從而提高患者在該領域的健康素養。在醫患診療互動中，醫生通常在問診、診斷以及宣布診療計劃等階段向患者講解相關醫學知識，以促使患者了解病情、病因以及治療方式。傳授知識的具體時機和傳授內容都可以根據互動的具體情形和患者的需求來進行調整。④支持患者參與互動：主要體現在以下兩方面。一是有意識地鼓勵和倡導患者參與互動：如在醫患問診對話中，醫生通過耐心傾聽、積極回應、間接鼓勵等方式支持患者在交流中承擔積極的對話角色；二是幫助和引導患者成功參與互動，如在護患對話中，護士修正或補充患者話語、核實患者相應信息，以幫助患者清楚表述問題或疑慮、成功表達意圖與需求、完成就診預約等醫療手續等。醫務工作者對患者的鼓勵與幫助有利于提高患者在診療中的主體性，進而提升患者的就診治療效果。 ⑤溝通不確定性：在診療會話中，當遇到疑難或復雜問題時，醫生應避免給出絕對的診斷，并坦誠地告知患者哪些問題暫時無法斷定、哪些推斷沒有十足把握，有條件時可以針對不確定的問題提供嘗試性解決建議和方案。⑥關照患者情感：其中“情感”包含了情緒和感受。該言語行為是指在醫患、護患交流過程中，醫務工作者與患者積極共情、給予患者情感支持，包括言語支持、體態支持、環境和物資支持等，從而改善患者情緒狀態，增強患者的積極正向感受。⑦保護患者權利和隱私：看病就醫難免涉及到揭示個人隱私的生活習慣或暴露身體部位。在進行相關問題的溝通或開展身體檢查時，醫務工作者應主動地、有意識地采取隱私保護措施，如降低音量、調整措辭、改變體態、保證無其他患者在場、提供病案記錄保密標記等，以體現出對患者隱私的保護與尊重。

需要說明的是，上述每一類言語行為的實施都可以借助豐富多樣的語言和符號資源，在實踐中醫務工作者仍需要結合具體情境做出適切的資源選擇（含詞匯、句式、語調、表情、肢體語言等）才能實現有效的賦權。

4 結語

本研究以醫患交流模式的轉變為背景，結合患者中心論的核心價值觀，提出“賦權”是患者中心論落地的工具，從而簡要回顧了醫患賦權相關代表性研究。回顧發現既往研究具有如下特點：（1）在研究內容方面，主要側重對賦權的概念化理解和闡釋，缺乏對賦權實現途徑的探討。（2）在研究方法方面，“賦權”實證研究主要采用了質性訪談方法，結合概念分析等提煉出賦權的核心要素和原則，數據采集和分析方法尚有待豐富。（3）在研究視角方面，既往研究較多地關注了醫者的視角，而較少地從患者視角出發去探討賦權的意義、價值和實施途徑，未來研究有望進一步聚焦患者的需求和體驗。基于回顧，本研究嘗試性地提出了“賦權型”醫患交流模式，并從內涵、意義和實施模型三個層面對其進行了闡述。其中實施模型又由三個同心圓構成，自內向外分別代表了核心價值、行為原則、言語行為，從宏觀、中觀到微觀具體展現了賦權的實施途徑。未來研究有望結合具體的醫患會話互動案例對該模型進行檢驗和修正。正如Rappaport[40]所指出的，賦權的形式、意義和結果是多種多樣的，疾病的種類、患者的背景等都直接影響賦權的表現形式。研究者應當結合具體的情境，對賦權的情境意義給予充分關注和描述，因病制宜、因人而異地探討賦權的實施途徑與具體實現形式。