橫斷面調查在靜脈治療專科護理質量中的研究進展

張瑩，黃敏婕，黃允，樊桂娟，盧敏

(廣西醫科大學第七附屬醫院，梧州市工人醫院腫瘤科，廣西 梧州 543001)

0 引言

中國每年有50 億人次治療時采用靜脈輸液，而且80% 以上住院患者接受靜脈輸液治療，在我國護士用于靜脈輸液治療人數達85%，而且75%[1]的時間用于靜脈操作。靜脈治療對患者好處，也存在了護理風險及安全隱患，嚴重的會對患者生命安全帶來影響。因此，制定靜脈治療操作流程，護理常規，護士的規范化培訓，護理敏感指標，護理評價標準，護理過程的質量控制，是保證患者靜脈治療過程安全性具有十分重要的意義。2013 年11 月14 日，根據國家衛生健康委發布的靜療操作標準中《靜脈治療護理技術操作規范》(WS/T 433-2013)[2]，該規范于2014 年 5 月1日起開起實施，對提高臨床靜脈輸液治療實用性、安全性提供依據。我國2016 年啟動規范靜脈治療項目，按計劃實施橫斷面調查，進一步了解我國醫院靜脈輸液治療現狀，分析存在的問題，并實施綜合干預，重點提高臨床護理工作的整體護理質量，從而使靜脈輸液治療質量不斷提高，進一步使靜脈治療規范化和專業化發展，保障患者的安全。本文從靜脈治療的研究工具，靜脈治療現狀，輸液工具的使用情況，規范與標準、相關操作與技術、靜脈治療管理持續改進措施等對國內外研究進展進行了綜述，為靜脈治療護理質量的提升發展提供參考。

1 靜脈治療采用橫斷面調查研究工具的應用意義

徐麗萍等[3]報道福建中醫藥大學附屬第三人民醫院靜脈治療小組成員根據北京護理學會秘書長李春燕、孫文彥主審翻譯的第 5 版 《輸液治療政策與流程》設計靜脈輸液治療橫斷面調查表，并聘請福建省護理學會靜脈輸液專委會專家審閱修改而成。內容包括調查的當天所有的住院患者及輸液患者的人數、靜脈輸液工具的使用、固定與維護輸液導管、存在的問題及發生并發癥的人數。橫斷面的調查顯示，調查平均日 88.9%接受靜脈治療患者，比 2004 年的全國醫院感染監測網組織住院患者靜脈輸液的調查結果73.53%[4]年齡介于 14-65 歲之間的患者靜脈輸液率為89.9%，略高于兒童及老年患者。江艷芳等[5]研究開展橫斷面調查靜脈輸液治療，通過數據表達護理質量，較準確掌握靜脈輸液治療護理現狀和發展趨勢，指出靜脈輸液治療存在的護理問題，為靜脈輸液治療護理質量提供了真實及可靠依據[6]。通過采用橫斷面調查，明確導致靜療并發癥發生的原因；同時有計劃的組織發生系統的學習《靜脈治療技術操作規范》及《輸液治療護理實踐標準指南與實施細則》，規范靜脈輸液治療的操作，有計劃對各層級護士進行培訓及考核，提高患者的護理工作的滿意度，進一步促進靜療向標準化、規范化發展，從而不斷降低靜脈治療相關并發癥的發生率。李曉輝等[7]研究通過對醫院各臨床護理單元住院患者靜脈治療現狀分析并進行橫斷面的調查，發現存在問題并分析原因，總結靜脈治療過程與操作實施管理中需要強化的重點內容，對護士進行分層次、對存在問題有針對性進行培訓，提升醫院靜脈治療護理管理的質量，從而使靜療相關并發癥發生率降低，保證患者的安全。

2 橫斷面調查方法

2.1 橫斷面調查的問卷統一，由靜療小組編制問卷，通過護理專家審閱，預調查以后修改。內容為 3 部分：1) 靜脈輸液的情況，記錄患者調查當天外周靜脈輸液或CVC 輸液情況 ；2) 記錄靜脈輸液治療使用的工具，頭皮鋼針、穿刺外周靜脈導管 (套管針)、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)、中心靜脈導管(CVC)，植入式輸液港等應用靜脈輸液穿刺工具的患者；3) 靜脈輸液治療并發癥發生情況。

2.2 采用我院自行設計的靜脈輸液治療橫斷面調查表，在橫斷面調查前統一對靜脈治療小組人員進行培訓，使其明確調查目的調查方法，統一評價標準。采取到患者住院病房現場查看、使用手機拍照的方法，隨機調研科室對象按照調研表的內容靜脈治療小組成員逐一現場評估并填寫。在調研前 1 d，合理安排小組成員2 人為一組、做到高年資護士與低年資護士搭配、內科與外科護士搭配、普通護理單元與 ICU 搭配、本護理單元的護士原則上不調研本護理單元，護士經過考試合格后的進行分組，實施前，項目實施后，采用每季度1 次的全院臨床科室住院患者靜脈治療進行5 次橫斷面調查，調研前成員集合，在組長說明相關事宜后，調研組統一調查時間，組長負責合理分工，進入病房，向患者及家屬說明靜脈治療調研目的，患者并簽知情同意后，按照調研的流程和內容對輸液患者評估調查，2 個護士的同一個患者同時拍照并及時判斷，如有歧義，請靜脈治療組長現場查看爭確定。

3 建立健全靜脈輸液治療管理體系；完善靜療質量控制體系及質量標準；釆取多種護理質量控制方法，提高靜脈治療品質有效執行。

3.1 建立靜脈治療專業小組干預模式勢在必行

張西嬪等[8]研究通過兩次橫斷面調查結果顯示，沒有系統的靜療質量干預之前，由于護士的靜療知識不足，不恰當使用鋼針、外周靜脈長期輸入強刺激性藥物、靜脈導管沖封管手法錯誤、導管回血、敷貼固定方式錯誤等現象仍存在。靜脈治療標準執行不到位，導管維護不規范現象較多，輸液并發癥高發。護士缺乏靜脈治療專業知識，考核合格率僅有 53.91%，靜脈治療風險高度存在。沒有靜脈治療專業小組系統地培訓和指導、質量檢查、整改問題，無法有效防范風險，糾正臨床上各種不規范行為。茅昌敏等[9]對靜脈治療團隊在靜脈治療護理風險和質量 管理方面的研究表 明，靜 脈治療團隊能 夠減少臨床靜脈治療中存在的護理風 險和質量問題相關研究[10]發現，靜脈治療專科護理小組成立能規范靜脈輸液治療及護理實踐標準化、降低輸液并發癥、提高護理量、降低醫療費用、使患者獲得最大的效益。呂璽[11]的報告發現，通過建立靜脈治療護理小組，積極開展與靜脈治療有關的工作，能夠使護士不斷學習和運用專科知識，回 顧、分析、改正目 前存在問題，改進 PICC 的 護理質量，提高靜療安全及患者的滿意度。陳璐等[12]實施多學科團隊(MDT)協作靜脈治療新的思路，把傳統個體的經驗轉變為現代團隊協作，以多學科協作為基礎，通過跨學科團隊合作模式推動多學科發展[13]。隨著現代護理事業的發展，護士理論水平和專業能力不斷增強，護士在靜脈治療中的作用。靜脈輸液治療是護士專業領域，靜脈治療專科護士在靜脈化療安全管理方面更有著絕對的優勢，與患者的溝通與交流，耐心傾聽患者對護理工作提出的意見，以護士為主導的靜脈治療有利于保障患者靜脈用藥安全，提高護理質量。

3.2 建立規范的護理監督體系及質量標準

由護理部和靜療小組根據醫院的情況，制定靜脈輸液治療質量評價標準，把輸液工具的選擇正確性列入標準范圍，護理部和靜療小組每月督查與隨機抽查形式，對存在問題進行分析，并制定改進措施，保持靜脈治療質量持續改進。朱建英等[14]報道該院的靜脈輸液治療安全性管理措施，設立質量監督小組、臨床實踐小組 (包含PICC 的專家小組)、教育培訓小組、秘書小組，各小組完善質量管理制度及護理操作流程。羅秀娟等[15]通過臨床調研、專家會議討論及徳爾菲法(Delphi)專家咨詢，構建PICC 和CVC 臨床護理質量操作評價標準。歐陽靜等[16]報道靜脈輸液治療要完善護理質量控制體系，同時要建立靜脈輸液治療發生不良事件報告流程，結果顯示靜脈輸液的不良事件漏報率及并發癥發生率得到明顯的下降，提高患者及醫生對護士靜脈輸液操作護理滿意度。馮麗娟等[17]研究建立靜療臨床評價標準，每月質量檢査、質控小組反饋存在問題，輸液治療質量得到有效提升。

4 實行靜療技術的準入和分層級管理

4.1 靜脈輸液治療護理技術準入

隨看靜脈治療工具種類的增多，并應用臨床，在管理上逐漸規范。《靜脈治療護理技術操作規范》護士要執行picc 操作，必須有護士的準入條件，根據護士培訓的內容及年資。醫院護理部應該重視P1CC 專科護士的專業認證，P1CC 專科護士每年中華護理學會、各省地市護理學會也開展該項工作，專科護士的并培訓認證，在我國取得滿意的成效。相關研究顯示，靜療專科護士在靜脈輸液護理持續質量改進中起到促進作用[18]，他們在理論知識方面能做好培訓，在靜療相關技能操作上提供專業指導作用。因此，靜療專科護士能提高醫院靜療的整體質量，醫院護理部應發揮專科護士的優點，更好的服務臨床。

4.2 護士的分層級管理

郭慶平等[19]研究臨床護士對靜脈輸液工具使用、靜脈輸液工具的固定、輸液接頭連接的方式、PICC、CVC 導管維護、靜脈輸液并發癥的發生及輸注多種藥物性質，有＜60%護士在6 個題目得分。主要原因分析臨床護士對靜療理論知識和操作技能的掌握程度與護士的學歷、職稱、護理工作的年限有關。護士學歷越高，靜療相關知識掌握高。護士臨床護理工作時間越長，在臨床積累的經驗越豐富，高年資護士在臨床護理工作中能及時發現護理操作中存在的薄弱環節，他們能針對存在問題進行學習，使靜療知識熟練掌握。高年資護士，規范化接受護理部及科室的培訓亦較多，所以對靜療相關知識掌握程度高，應用在臨床逐漸達到靈活自如。護理部及科室要根據護士的工作年限、學歷、職稱等，規范靜療專科護士理論及技能培訓[20]，有計劃培養靜療的專科護士，在醫院盡快建立開展靜脈輸液工具及穿刺部位[21-22]合理選擇輸液工具、處理靜脈輸液并發癥、靜脈治療的相關標準[23]導管規范化維護與管理培訓，護理部應該發揮三級護理質控小組和靜療護理專科小組的作用，不斷提高全院護士對靜療相關理論知識的掌握，同時提高護理操作規范化，保證護理質量及護理安全。

5 合理選擇靜脈輸液治療的工具

根據患者血管的粗細，合理選擇輸液工具，對于兒童、精神有異常及躁動不安患者，應采用靜脈留置針，因為留置針能減少對靜脈的穿刺，保護靜脈血管。根據藥物的性質選擇血管。如使用化療的藥物，建議PICC 或CVC 置管，如使用外周靜脈留置針輸注藥液，輸液結束當天必須把留置針拔除。3% 高滲性鹽水國外通常許多醫療機構只許中心靜脈輸注，Perez 等[24]研究結果顯示，雖然CVC靜脈輸液能減少藥液外滲、降低靜脈炎等并發癥發生，但可能也會引起并發癥的加重，因此，我們在臨床上應根據藥物性質，合適的選擇靜脈輸液工具和血管通路。

孫紅等[25]調研發現頭皮鋼針仍有用來輸注腐蝕性、高滲性藥物，如果使用靜脈留置針長期持續輸注腐蝕性、高滲性藥物，會增加患者發生藥液外滲的機會，引起組織損傷及靜脈炎等輸液安全隱患的風險。

6 提高靜脈穿刺技術

目前有研究者提倡臨床主動靜脈治療，指根據治療因素、置入材料類型及病人的因素等選擇靜脈及輸液工具，通過一針完成整個治療。護士應掌握血管走向位置，盡可能“一針見血”。靜脈穿刺留置針時靜脈內軟管小于 2.0 ～ 2.5 cm 易導致軟管滑出外滲[26-27]。護士開展針對科學選擇穿刺工具的患者教育，健康宣教自然地、有計劃地融入靜脈治療的每一個環節中，一方面強化個人認知，另一方面在很大程度上提高了患者的依從性，所以，護士對靜療知識掌握程度決定了患者接受靜療的護理質量。護士掌握“靜脈治療規范”的途徑來自護理部的培訓，所以，護士對靜療知識的學習要護理部監督。

7 并發癥的預防與處理

靜脈治療常見的并發癥有靜脈炎、導管堵塞、導管相關性血流感染、藥物外滲等[28]。靜療出現并發癥會導致患者非計劃性拔管發生率升高，增加患者的痛苦及經濟負擔，增加醫療資源消耗[29]。有研究通過橫斷面調查結果加強靜療質量干預措施，可有效降低靜脈治療并發癥發生率。也有研究表明[30-31]，靜脈治療操作不規范是靜療并發癥發生的主要原因之一。

柴壽盈[32]研究基層醫院 164 名護士調查發現，熟悉靜療相關并發癥判斷和處理只有 51.83%；也有研究調查顯示，護士對 PVC 穿刺的注意事項掌握為 20.7%，所以在靜脈治療的過程中非常容易出現并發癥。郭亮等[33]研究中，輸液治療并發癥發生率為 16.24%，而且數據是調查住院患者當天輸液的某個時間點，不是調查當天輸液發生的并發癥情況，發生率是低于真實發生情況。輸液治療并發癥的發生與輸液工具的選擇、靜脈穿刺的部位、CVC、PICC 導管的固定、維護及患者自身的因素等有關，也與護士的靜脈治療過程操作有關。

8 展望

隨著靜脈輸液治療不斷規范化發展，我國醫院成立了靜療小組，加快培養靜療專科護士，同時開設靜療門診方便患者，這些都能體現靜療的特色與創新，使靜療的不斷更新，合理選擇輸液工具，用規范標準使導管并發癥發生率降低，由此可見，靜脈治療質量通過橫斷面調研手段，可改進靜療質量提供了可靠依據，同時使靜脈治療標準化規范化可持續性發展。