肩關節前脫位手法整復的研究進展及新認識

劉雷，梁紅鎖，鄭軍，呂艷會，代萬武(通信作者)

(1.廣西醫科大學第三附屬醫院關節外科，廣西 南寧 530031；2.湖北省鐘祥市人民醫院骨科，湖北 鐘祥 431900)

0 引言

參與肩關節運動的關節包括肱盂關節、肩鎖關節、胸鎖關節及肩胸關節，其中以肱盂關節的活動最為重要，臨床習慣上將肱盂關節脫位稱為肩關節脫位。肩關節脫位是骨科常見疾病，約占肩、肘、髖、踝脫位的40%。根據肱骨頭脫位方向分為前脫位、后脫位，上脫位及下脫位，肩關節前脫位約占所有肩關節脫位的95%。前脫位可能出現喙突下型、關節盂下型、鎖骨下型，其中臨床以喙突下型多見。研究發現，從脫位到首次復位的時間以及初次復位的失敗與總體復位成功率較低相關[1]。此外，反復嘗試復位可能會增加肌肉痙攣和神經、血管損傷以及增加患者的痛苦，并進一步降低復位成功的可能性[2]。目前臨床上對肩關節脫位手法復位報道方法較多。因此，骨科急診醫師必須熟悉掌握多種復位技術，提高對肩關節脫位的認識，尤其是在初次嘗試復位失敗的情況下。本文回顧分析了國內外常見的20 余種復位技術，以及對這些技術的各種改良，每種技術都有其獨特的優勢和局限性，同時為有興趣拓展肩關節復位技術知識的人們提供資源。

1 肩關節脫位的機制和病理變化

肩關節是肱骨頭和肩胛骨之間的球形關節。圓形的關節頭通向淺而小的關節盂，這意味著只有四分之一的關節頭與關節盂接觸。由于肩關節旨在提供最大活動度的解剖特異性，因此肩關節的穩定性完全取決于周圍的肌肉和韌帶。關節囊的壁上長有堅固的韌帶，包括喙肱韌帶和肱盂韌帶，這些韌帶共同增強了關節囊的上部、前部和下部的穩定性。周圍的長二頭肌腱和肩袖等肌肉可穩定軸。此外，組成肩袖的肩胛下肌、崗上肌、崗下肌和小圓肌主要任務是在運動過程中將關節的頭部居中。因此，肩關節周圍的韌帶和肌肉通過球凹面壓力應力效應和力偶平衡使得肩關節能夠在動態和靜態中維持較好的穩定性。

肩關節前脫位后病理變化主要為肩關節囊的破裂和肱骨頭的移位，肱骨頭在胸大肌的作用下發生內旋，又因肩關節囊及周圍韌帶及肌肉的作用，使肱骨頭牢固的卡在肩胛盂或喙突的前下方，從而使肱骨呈外展內旋及前屈位彈性畸形固定，喪失肩關節的活動功能。Bankart 損傷是肩關節盂唇前下方在前下盂肱韌帶復合體附著處的撕脫性損傷[3]。幾乎所有的肩關節前脫位都會引起Bankart 損傷，導致盂唇的急性磨損，而受損的關節囊可能是殘余不穩定和反復肩關節前脫位的原因。因此肩關節脫位復位的總體思路就是輕柔緩慢的操作技巧使得肱骨頭按照原撕裂的關節囊路徑進入而復位。

2 肩關節前脫位的復位方法

2.1 希波克拉底法

這是最古老且采用最多的經典復位方法，由希波克拉底在公元前400 年首次描述[4]。病人仰臥位，將一條毛巾或床單放在患者患側腋窩，急診醫生用兩只手抓住患病手臂的手腕，將腳后跟放在患者的腋窩中，在保持軸向牽引力的同時縱向牽引，手臂外展到大約30 度，可以進行輕柔的旋轉、外展、內收、屈曲和伸展以促進復位。報道稱該技術的成功率為72.5%-100%。此技術的兩種改良版本Bennett[5]和Aronen[6]。前者用對側手代替腳來進行牽拉；后者則將腳放在外側胸部而不是腋窩上。該技術的優勢在于復位可由一位醫生完成，但肱骨骨折和神經血管損傷的風險顯著增加。因此，目前使用此技術逐漸減少。

2.2 肩峰牽引與肩峰固定

該方法在2011 年由Santos Caudevilla Polo 首次描述[7]。急診醫生一只手握住患者患肢的前臂或肘部，而另一只手則使肩峰穩定。然后，急診醫生根據患者的疼痛和肌張力的引導，對患者的手臂施加軸向牽引力。據報道，在對263 例患者進行了回顧性研究中，成功率為100%。該方法的優點包括：一位急診醫生即可執行，不需要助手；動作輕柔，不需要很大的力量；患者可在任何體位下進行。

2.3 椅子復位法

這種方法由David White 于1976 年首次描述[8]。患者側坐在椅子上并旋轉身體，以便將椅子的靠背深深地壓入患者患肢的腋窩中，而手臂則懸在用軟墊保護的座椅靠背上，以免傷害腋窩結構。然后，急診醫生在患者患肢上提供向下的輕微牽引力。如果復位不能一開始就成功，則可能是肱骨頭被困在關節盂下緣以下，此時提供少量的外旋作用力可有助于復位。研究發現，大約20%的病例需要進行外旋，研究表明成功率為96.6%-100%，無并發癥報告。

2.4 肘部技術

這是Honlok Lo 在2019 年首次描述的一種新方法[9]。病人仰臥位，急診醫生用其外側手臂抓住患側的手腕，并在手臂上提供柔和的縱向牽引力，將手臂抬起至前屈45°和外展度45°。然后，急診醫生將其內臂放在患者的前臂上，并將其相應的肘部放在患者的肱骨中段。在橫向施加縱向壓力的同時，使用肘部在后上方向上向肱骨中部施加力。該操作可能需要第二位急診醫生來穩定肩峰。作者報告說，在26 例無相關并發癥的患者中，成功率為100%。該復位方法復位速度相對較快，且并發癥較少。

2.5 外旋復位法

由Reinald Leidelmeyer 等人在1977 年首先提出[10]。該技術同時被稱為Leidelmeyer 的外旋技術，Hennepin 技術和Everyempati 的屈曲內收外旋技術。患者仰臥，急診醫生站在床的側面，患者的手臂內收貼近胸壁。急診醫生用一只手抓住患者的手腕，并用另一只手穩定患者的肘部。肘部以90°彎曲，肩膀置于20°向前彎曲，而手臂向內縮。然后，急診醫生以手腕為向導，緩慢地向外旋轉患者的手臂。在此方法中不進行牽引，應施加最小的力以避免并發癥。通常在外旋70°至110°時復位。復位后，手臂應向內旋轉穿過胸部。通過對該技術的研究，成功率從78%到100%。

2.6 Kocher technique

該技術最早由Theodore Kocher 于1870 年提出[11]。病人仰臥，急診醫生將一只手放在患病手臂的肘部上，另一只手放在患者的手腕上。病人的肘部彎曲到90°，患肢貼靠在身體上。然后，急診醫生用一條手臂從外部旋轉前臂，直到出現阻力(大約60-70°)后進一步內收直到發生復位。如果沒有復位，向前彎曲患者的手臂。最后，將患病的手放在病人的對側肩膀上，使病人的前臂向內旋轉。該技術已在文獻中得到廣泛研究，成功率從68%至100%不等。需要注意的是，Kocher 技術的原始描述建議不應用牽引力。然而，許多現代的描述都將肱骨的軸向牽引力作為一個組成部分，這種改進的Kocher 技術的成功率為72%-97.5%。但有報道發現軸向牽引力會導致肱骨頸骨折。Kocher 技術的優勢在于，它可以由一名急診醫生執行，并且只要沒有牽引就可以減輕痛苦并且相對安全。

2.7 Bokor-Billmann technique

該技術2015 年首次被提出[12]。首先，患者直立坐位，以最大程度地減少上身的運動。急診醫生用一只手握住患者的手腕，另一只手握住肘部。肘部彎曲至90°，肱骨向前彎曲至90°。在保持屈曲狀態下，肘關節內收直到到達身體的中線。最后，肘部內部旋轉，同時避免其他位置變化。通常在旋轉25°至30°時會遇到輕微的阻力。發生這種情況時，再施加平穩的壓力以克服此阻力。通常在內旋轉30°時復位。作者報告稱，在他們對39 例患者的研究中，成功率為100%，無任何并發癥。

2.8 Cunningham technique

該技術在2003 年首次提出[13]。患者直立坐位，急診醫生坐在病人旁邊，將手腕放在患者患肢手臂的前臂上，并將患者的手放在急診醫生的肩膀上。急診醫生此時不施加任何向下的牽引力，因為急診醫生手臂的重量將提供足夠的牽引力。此時，急診醫生將肱骨緩慢輕輕地內收，同時另外一只手依次按摩患者的斜方肌、三角肌和二頭肌肌肉，使患者肌肉放松。當急診醫生感覺到患者的手臂放松時，告知患者向后上方聳肩，同時繼續按摩患者的肱二頭肌。

2.9 快速可靠安全的復位方法(FARES method)

該方法在2009 年由Sayegh 提出[14]。患者仰臥，急診醫生沿著床的側面站立，患者的手臂內收，急診醫生用兩只手抓住患者患肢的手腕，使患者的前臂保持在中立位置，此時緩慢地外展手臂，同時患肢保持輕柔而穩定的縱向牽引力。值得注意的是，牽引力應保持相對溫和。在外展過程中，急診醫生可以垂直振動患肢(2-3 次/s；高度±5 cm)。當患肢外展角度接近90°時，手臂應向外旋轉，同時繼續進行直線牽引、外展和垂直擺動，因為輕柔的振蕩可通過將肱骨頭從任何陷藏中釋放出來并放松肌肉來促進復位。通常在外展120°時肩部會復位。肩膀復位后，患肢向內旋轉，肘部彎曲，前臂經過胸部。研究發現該方法成功率在85.7%至100%之間，沒有并發癥的報道。該技術的優點包括：可以由一名醫生完成；牽引力小；復位時間短；同時也可以用于后脫位。

2.10 Scapular manipulation

這項技術最初由Bosley 和Miles 在1979 年提出[15]。患者俯臥位，患肢肩膀向前彎曲90°，急診醫生對患病的肩膀施加向下的牽引力(如果只有一名急診醫生，則可以用5 磅或10 磅的重量代替)。然后，助手的拇指沿內側方向推動肩胛骨的下端，同時用其他手指穩定肩胛骨的上部。一些作者還建議使用手指向肩胛骨的上部施加少量的向下壓力，以增加肩胛骨的旋轉運動。該技術已被廣泛研究，成功率在78.4%至100%之間，無并發癥報道。

2.11 Davos method/Aronen technique

這是John Aronen 于1986 年首次報道的一種潛在的自我復位技術[16]。患者坐位，雙手指互鎖或采用繃帶將雙手腕捆綁在一起，患肢同側膝蓋盡可能地彎曲，而手則放在彎曲膝蓋的前面。急診醫生坐在床上，以防止病人的腳向前移動，并用手使病人的手抵住前脛骨。讓患者在慢慢嘗試躺在床上的同時向后傾斜頭和聳聳肩膀。病人向后伸展身體時，應使肘部靠近膝蓋。研究表明，成功率60%-86%，無任何相關并發癥。優點包括可以由一位急診醫生執行，患者自我參與，對于習慣性脫位的患者可在家自行復位。

2.12 GONAIS method

該技術最早由Shiro Gonai 于2016 年描述[17]。首先，患者抓緊一個齊腰高的固定物體，抓住物體時，患者可能向后彎曲，站立時腳尖彎曲或彎曲同側肘部。病人患肢手臂施加輕微的牽引力。然后，患者逐漸向后退，傾身向前彎曲并外展脫臼的肩部。當軀干和患肢的手臂的角度大約為90°時，患者開始下蹲。在患者蹲下的整個過程中，應保持持續的牽引力，并且角度應保持在90°。完全蹲下后，患者彎腰向前并向后移動幾步。這項技術的優點是患者可以進行自我復位。

2.13 Eskimo technique

最初是由Lewis Stimson 在1901 年提出，但是直到1988 年這項技術才引起人們的關注[18]。病人健側側臥在地面上，患側肩膀朝向天花板。兩名急診醫生通過脫臼的手臂將患者抬起，使對側肩膀保持在離地面2 厘米的位置。如果沒有發生復位，急診醫生可以在肱骨頭上施加輕微的壓力以促進復位。在最初的研究中，報告了22 名患者的樣本中成功率為77.3%。另外一種提高成功率的改進方法由Eneas Fusco 提出：病人開始仰臥，手臂在肩膀處外展90 度，肘部彎曲90 度。急診醫生抓住受影響的手臂，同時保持肘部90 度屈曲。然后，急診醫生要求患者向一側滾動并抬起患者，對肱骨施加縱向牽引力。他們報告說，他們的25 名患者中成功率達到92%。

2.14 Janecki's forward elevation maneuver

Chet Janecki 于1982 年首次描述了該復位技術[19]。患者仰臥，急診醫生站在患者的側面，一手握住患肢的手臂腕部，并以向前屈曲的方式緩慢抬高手臂，直到手臂屈曲約90°。然后緩慢外展手臂，直到復位為止。在整個過程可施加柔和的牽引力。如果沒有發生復位，急診醫生可以用另一手的拇指或手指對肱骨頭施加輕微的壓力。該方法的研究報告成功率為92.6%-100%，無伴發并發癥。

2.15 Nicola method

這是由Toufick Nicola 于1949 年首次描述的[20]。患者開始坐在椅子上，急診醫生站在患者的身后，將握緊拳頭的手或前臂放在患者腋窩內，拇指朝著患病的手臂，患者將患肢的前臂放在同側大腿上。急診醫生用另一只手在肘部施加輕微向下的牽引力。然后，急診醫生使用腋手作為支點輕輕地向內側拉肘，以促進復位，成功率從88.6%到100%。

2.16 Spaso method

這是Spaso Miljesic 和Anne-Maree Kelly 在1998年首次提出的[21]。病人仰臥位，急診醫生抓住患肢的手腕或遠端前臂，然后向前彎曲，將患者的手臂輕輕地朝天花板抬起。在舉起手臂時，急診醫生還會從外部旋轉患者的手臂。在這項技術中，重要的是要避免用力過大。當出現明顯的疼痛時，患者可將患病的肩膀抬高離開床，如果發生這種情況，那么需要暫時停止進一步牽拉，但要保持牽引力直至疼痛減輕。如果難以復位，急診醫生還可以用另一只手臂對肱骨施加輕微的壓力，以利于復位。沒有報告并發癥的成功率范圍為66.7%至100%。

2.17 Zahiri technique

該方法于1997 年由Hormoz Zahiri 首次發表[22]。對于這種技術，患者處于仰臥位，急診醫生將患肢的肘部彎曲到大約120°，對于右側脫位，急診醫生將左前臂放在患者的肱骨和前臂之間，而急診醫生的手則指向患者的胸部，右手抓住患者的右手腕。急診醫生用左手抓住自己的右前臂，形成“手臂鎖”。患者的肩膀緩慢屈曲至90°，同時肘部保持120°屈曲。急診醫生在肩膀上提供牽引力，同時進行輕微的外部旋轉約1min。然后將肩部內部旋轉，直到發生復位為止。作者報告成功率為84.6%，無任何相關并發癥。

2.18 Legg reduction maneuver

威廉·雷格在1980 年代開發了該項復位技術[23]。患者應開始坐在直椅上。助手通過施加輕微的向下壓力來穩定未受影響的肩膀，讓患者將患肢外展至90°(患者困難時，可由急診醫生幫助外展)，急診醫生從外部旋轉受影響的手臂使手掌朝上，然后將肘部彎曲到90°(在此操作過程中，手臂應始終保持在冠狀面內)。然后將患者的手臂向患者一側內收，同時完全彎曲患者的肘部。要求患者積極地將患肢向內旋轉，使其越過胸部。實際復位發生在內部旋轉過程中的操作結束時。該技術的優點包括避免牽引，但是需要兩名急診醫生配合。

2.19 Milch 手法復位技術

該技術在1832 年首次被描述[24]。患者仰臥躺在床上或將床頭抬高30°，急診醫生將一只手放在患者脫臼的肩膀的腋窩中觸診肱骨頭，并將手指放在脫臼的肱骨內側表面上。然后，用另一只手抓住患者患肢的手腕，然后將手臂輕輕地外展到頭頂位置。在外展手臂時，醫生采用向內側和向上方的力對肱骨頭施加壓力。手臂完全外展后，它將向外旋轉并施加輕柔的軸向牽引力。

當成功復位后，將手臂輕輕地內收，放下并固定。這項技術的成功率為69.2%至100%，無任何并發癥。

2.20 過頂牽引法

該方法是指患者仰臥位，助手雙手緊握住患肢腕部，讓患者患肢完全伸直，水平位徐緩牽引患肢直到患肢上舉接近180°，此時達到了過頭頂牽引，牽引方向與身體縱軸方向基本一致，牽引1min-2min 松弛肩部肌肉，術者立患者患側旁，以雙拇指在腋下頂住肱骨頭將肱骨頭向關節盂內推動按壓，并囑助手徐緩做患肢內、外旋活動，后緩慢內收患肢，突聞及“咯噔”聲響。該方法需要助手協同完成。楊海梁[25]等報道該方法可明顯改善患者肩關節活動度，提升患者肩關節功能的恢復，效果理想。

2.21 梳頭法

該方法由蔡榮潮等人提出[26]。患者仰臥位，急診醫師站患者側邊，一手觸摸到脫位的肱骨頭并將該手置于肱骨頭前下方，另一手輕扶患者手腕并囑其將肩輕輕外展，手臂則由腹前向頭上抬舉且外旋至頭后再內收，作梳頭式的環轉動作。術者放置在肱骨前下方的手在患者開始進行環轉動作時用少許力推肱骨頭向后上，有利于肱骨頭經破裂的關節囊滑入臼窩。此過程中手會感覺到肱骨頭有輕微的滑動，隨后即可聽到肱骨頭入臼的彈響聲。

3 總結

對于急診首診醫師而言，面對肩關節前脫位的患者而言，至關重要的是要熟悉多種不同的復位技術，以防最初的復位嘗試失敗或患者特定的特征(如肺水腫、運動員健壯的手臂)限制了應用某些復位技術的能力。本文回顧了肩關節前脫位的多種復位動作技巧，以及這些復位技術的改進和每種方法的優缺點。

在不同的復位體位中，以臥位居多，還包括坐位、側臥位、俯臥位以及蹲位，同時還有患者自主復位；根據復位方式的不同，大致又可以分為：牽引-反牽引(如希波克拉底)、杠桿作用(如Kocher)以及肩胛骨推拿等。不管是哪種復位技術，應該根據患者、醫生和地點來綜合抉擇，以最大化復位成功率。

雖然本文總結了許多肩關節前脫位復位的技術，但尚不清楚哪種技術更好。因此，急診醫生應根據患者實際情況和自身對多種復位技巧的掌握熟練情況來決定優先采用哪種技術。但不管采用何種方法復位，急診醫生應該明白各種復位技術之間的某些相似性。總的來講，大多數的復位均采用了杠桿原理和肌肉松弛來進行復位，減少了患者疼痛的同時還避免了不當操作導致的骨折或神經血管的損傷。同時，急診醫生還應當避免暴力操作或過度牽引，而應注重于緩慢而受控的運動，最重要的是在任何旋轉運動之前應等待肌肉放松，以提高成功率并避免并發癥。此外，針對前脫位的多種復位技術和改良均建議在肱二頭肌肌肉被動屈曲和手臂外旋以促進復位。目前，現尚無某一種方法能對所有脫位進行復位，如果首選的復位方式未能成功，則應嘗試其他復位技術，因此，急診醫師必須熟悉多種復位技術，以確保成功進行復位的最大可能性。