可視化非阻塞性壓迫止血在經橈動脈冠狀動脈造影或介入術中的應用

王 浩， 孫 倩， 周曉美

隨著經皮冠狀動脈造影與介入技術不斷進步，醫療器械日益更新，經橈動脈冠狀動脈造影與介入術取得了突飛猛進的發展［1］。術后一般使用橈動脈壓迫器進行穿刺處壓迫止血，然而Barbeau試驗發現60%以上使用傳統橈動脈壓迫器患者橈動脈無前向血流，這種壓迫方式為阻塞性壓迫，會出現穿刺處腫脹、麻木、疼痛等，給患者帶來不適［2］，是導致術后橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）發生的重要原因［3］。人們健康需求不斷提高，開放式止血概念隨之被提出［4］。開放式止血指在壓迫穿刺處止血的同時不中斷穿刺動脈的前向血流，保持穿刺管腔通暢。研究顯示術后橈動脈壓迫止血可在指脈氧體積描記波形指導下實施，以達到開放式止血的目的［2］?；诖?，本研究遵循開放式止血觀念，借助指夾式血氧儀產生的指脈氧體積描記波實現可視化非阻塞性壓迫止血，旨在縮短橈動脈壓迫器壓迫時長，減輕穿刺處壓迫疼痛程度，降低與壓迫器相關的壓力性損傷、RAO發生率，提高術后舒適度。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用隨機數字表法，將2020年9月至12月在山東大學齊魯醫院（青島）住院并接受經橈動脈冠狀動脈造影或介入術患者220例分為對照組和觀察組，每組各110例。納入標準：①首次接受經橈動脈冠狀動脈造影或介入術；②術前Barbeau試驗顯示橈動脈和尺動脈均通暢［2］；③患者知情同意、自愿參與。排除標準：①需行急癥手術；②凝血功能障礙；③血流動力學不穩定；④伴有嚴重心律失常；⑤穿刺側手臂出血或皮下血腫。本研究經醫院倫理委員會審批同意。

1.2 研究方法

兩組患者術中均使用6 F鞘管，術后使用指夾式血氧儀（江蘇魚躍醫療設備公司）和ZXDⅡ型螺旋式橈動脈壓迫止血器（上海康德萊醫療器械公司）。指脈氧體積描記波監測下實現對橈動脈非阻塞性壓迫止血的原理：血氧儀指夾夾在患者拇指上，采用橈動脈壓迫器對橈動脈穿刺處進行壓迫止血，同時對同側尺動脈壓迫30 s，以阻斷尺動脈前向血流，此時逐漸減輕壓迫器對橈動脈的壓迫力度，至血氧儀出現指脈氧體積描記波波形，也就是在阻斷同側尺動脈前向血流時，血氧儀能描記出橈動脈血流供應下的脈搏波波形，說明橈動脈有前向血流通過，實現了對橈動脈的非阻塞性壓迫止血。

觀察組：指脈氧體積描記波波形監測下實施橈動脈非阻塞性壓迫止血。具體操作：①患者術側拇指佩戴血氧儀。②術后拔出動脈鞘管2～3 cm，壓迫器置于穿刺點皮膚處壓迫動脈穿刺點，旋緊壓迫器后拔出鞘管。③手術醫師指壓患者尺動脈30 s，阻斷尺動脈血流，觀察此時指脈氧體積描記波波形，若波形為直線表示橈動脈為阻塞性壓迫（圖1①），略旋松旋鈕進行壓迫器減壓直至有波形出現（圖1②）；若波形為曲線，表示橈動脈為非阻塞性壓迫，則無需減壓（圖1③）。④確定出現曲線波形后解除尺動脈按壓，至此于介入室完成術后即刻非阻塞性壓迫止血。⑤術后返回病房后，1 h監測1次拇指指脈氧體積描記波，波形若為曲線，無需減壓；若為直線，則逐漸松解壓迫器壓力至血氧儀出現曲線波形。波形監測方法與壓迫器減壓方法相同。若操作過程中出現出血或皮下血腫，即停止減壓并退出觀察組。

圖1 橈動脈非阻塞性壓迫止血法

對照組：采用常規方法壓迫止血和減壓。具體操作：術后拔出橈動脈鞘管2～3 cm，壓迫器置于穿刺點皮膚處，壓迫動脈穿刺點，旋轉旋鈕調整壓迫深度，一般旋轉4～5圈，觸摸到肢體遠端動脈搏動后拔出鞘管。返回病房后2 h減壓1次，每次旋松1圈，并觸摸到肢體遠端動脈搏動。若操作過程中出現出血或皮下血腫，即停止減壓并退出對照組。

1.3 評價方法

①記錄壓迫器壓迫時長；②壓迫1 h后，采用疼痛數字評價量表（NRS）評分測評患者疼痛程度；③拆除壓迫器后，采用美國壓瘡咨詢委員會制定的壓力性損傷標準［5］評估是否出現壓迫器相關壓力性損傷；④術后24 h，采用Barbeau試驗評估是否出現RAO，同時結合超聲影像學檢查驗證。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。資料整理后經雙人核對錄入，計數資料以例數（百分比）描述，兩組間比較用χ2檢驗；計量資料以均值±標準差描述，兩組間比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組110例患者中2例出血，2例皮下血腫，排除后入組106例。其中男65例，女41例；年齡39～78歲，平均（60.05±8.25）歲；單純冠狀動脈造影70例，冠狀動脈造影＋支架植入術36例；伴有糖尿病27例、高血壓75例、高血脂58例，有吸煙史40例。觀察組110例患者中2例出血，1例皮下血腫，排除后入組107例。其中男64例，女43例；年齡37～77歲，平均（58.43±7.75）歲；單純冠狀動脈造影72例，冠狀動脈造影＋支架植入術35例；伴有糖尿病29例、高血壓77例、高血脂57例，有吸煙史38例。兩組患者在是否有出血或皮下血腫，性別、年齡、手術類別、伴有疾病、吸煙史等方面差異均無統計學意義（均P＞0.05）。觀察組患者術后壓迫器壓迫時長、疼痛程度、壓力性損傷、RAO與對照組比較，差異均有顯著統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組壓迫器壓迫時長、疼痛程度、壓力性損傷、RAO比較

3 討論

我國已有將血氧飽和度監測儀應用于橈動脈壓迫的研究，但多針對通過血氧飽和度值監測評估是否應該減壓［6-8］，一般在監測到患者血氧飽和度≥95%時對壓迫器壓力不作處理，＜95%時再減壓，然而95%這一界限值的科學證據并未查到。本研究采用指脈氧體積描記波波形評估橈動脈是否有前向血流通過，血氧儀指夾夾在拇指、阻斷尺動脈血流情況下出現的波形是在橈動脈供血條件下產生，通過這個原理實現了波形監測下橈動脈非阻塞性壓迫止血［9］。國內研究一般固定減壓時間為2 h減壓1次［10］，本研究則以可視化波形有無作為減壓標準，使橈動脈壓迫力度更為精確，與傳統壓迫器相比有顯著的科學性，且在監測波形異常情況下提前減壓，減壓時間更為科學、準確?？梢姡梢暬ㄐ文軌蚋又庇^地指引非阻塞性壓迫止血。有研究發現當壓迫穿刺處時，62%患者會出現橈動脈血流立刻中斷情況，而且此時血流中斷與術后RAO發生密切相關［11］。以往研究中，僅在患者返回病房后通過監測血氧飽和度調節橈動脈壓迫力度，并在拔除橈動脈鞘管后直接安置橈動脈壓迫器［6-8］，然而這一過程并未通過血氧飽和度調節壓迫力度，可能在壓迫穿刺處后即已出現橈動脈血流消失情況，并持續至返回病房后完成第一次減壓，這期間可能已對RAO產生了一定影響。本研究中，在拔除橈動脈鞘管后，立即在可視化波形監測下調節壓迫器壓迫力度至非阻塞性壓迫狀態，確保了橈動脈血流通暢。通過這種方式可實現術后在手術臺上即刻行橈動脈非阻塞性壓迫止血，第一時間做到對橈動脈的保護，因此對降低術后RAO發生有積極作用。目前國內研究中首次減壓開始時間普遍為術后1 h或2 h［12］，本研究為術后即刻減壓，對以后相關研究具有重要參考價值。

本研究在傳統壓迫器基礎上借助一指夾式血氧儀，而血氧儀為非一次性產品，消毒后可反復使用，不會增加患者更多經濟負擔。本研究中發現橈動脈壓迫時長可縮短至（1.93±0.44）h，即在介入室完成手術后即刻行非阻塞性壓迫，返回病房后一般只需進行1～2次減壓就可完成止血，全部壓力解除，大大降低了減壓帶來的工作量，不需耗費多余人力物力，且減壓過程操作便捷。此外，大幅度縮短壓迫時間并未增加出血或皮下血腫發生，這對臨床推廣有十分重要的指導意義。國外有文獻報道，術后應盡早解除對橈動脈的壓迫，即便是對患者進行了強化抗凝治療，術后橈動脈穿刺處壓迫止血時間也可不用大于2 h［13］。

綜上所述，無論是從降低術后壓迫器相關壓力性損傷發生率和RAO發生率等客觀指標角度，還是從減輕患者術后疼痛等主觀指標角度考量，可視化波形下非阻塞性壓迫止血研究均有一定的臨床意義和價值。