劉英鋒從少陽濕熱辨治胸痹之見※

祝盼盼 王伶改 指導：劉英鋒

胸痹是指胸中陽氣不振，而氣血為之痹阻之病，其以胸部憋悶、疼痛，甚則痛徹胸背，或短氣喘息為主要表現[1]。胸痹之關鍵病機為胸陽痹阻，但具體病因卻不止一種。《金匱要略》首次提出“胸痹”之名，且把病機歸納為陽微陰弦（即本為上焦陽氣不足，標為下焦陰邪內盛，因而陰邪上乘陽位，痹阻胸陽，形成本虛標實之證）。陰邪乃為寒痰水飲，痹阻心胸之脈絡，寒主痛，故而出現胸痹心痛之象，故主用栝樓薤白類方治療。后世醫家雖也有所發揮，但在病因上仍然強調寒凝、血瘀、痰濁之類，治法仍以辛竄溫通為宗[2]。

劉英鋒教授乃江西省名中醫、臨床基礎學科帶頭人。其基于寒溫統一辨治疑難雜癥的理念與經驗，發現臨床上濕熱所致之胸痹不僅存在，甚至還有逐漸增多之趨勢，因此，多從宣濕開上論治，思路獨到，療效頗佳。特此加以歸納介紹。

1 病因——濕熱生痰為“陰邪”

歷代醫家對于胸痹的病因均有闡發，但早期在病因上主要強調寒凝、血瘀、痰濁以及虛實夾雜情況[2]。然而濕亦為陰邪，濕重可濁邪害清，同樣能痹阻胸陽。如《濕熱病篇》云：“濕蔽清陽則胸痞……胸痞為濕熱必有之癥。”《癥因脈治·胸痛論》指出:“若胸中滿塞而不痛,又名胸痞。”可見,胸痞指的是胸中滿塞不痛,因此部分冠心病雖命名為“胸痹”,但實際上也歸屬于“胸痞”的范疇[3]。劉英鋒教授根據多年的臨床經驗，結合現代人的生活方式，認為當今社會胸痹以濕熱居多。如食以肥甘厚味，飲以高粱水漿，則濕熱漸生；在高壓力、快節奏的工作環境下，所欲不遂，則氣郁氣滯，化熱化火，釀濕成痰；在少動懶行的生活方式下，則氣滯濕留。濕為陰邪，與熱相合，膠著難分，易阻氣機，氣機不暢，甚或不通，濕隨熱上行，痹阻胸陽，則胸中滿悶，甚或胸中痛。

2 病位——上焦少陽焦膜為“陽微”

《素問·痹論》言“心痹者，脈不通”，指出胸痹心痛的病位在心。現代醫家參照西醫冠心病的辨治，多將其病位局限在心或心包,故而逐漸淡化上焦少陽及中焦陽明的作用[4]。而劉英鋒教授認為當今生活方式下所蘊生的濕熱痰濁，多伏積于少陽焦膜，且以少陽三焦為主。少陽三焦為一身之半表半里，是氣、水、火運行的通路，人體陽氣和水液的通行依賴三焦的輸布和暢達。少陽三焦中與陽明胃腑相通，上與心臟相鄰，飲食肥甘所生之濕熱痰濁，易由中焦循經脈焦膜上貫胸中，逼迫宗氣，發為胸痹，痹阻心脈，轉為心痛。而少陽膽與三焦互為表里，《素問·六節臟象論》[5]曰“凡十一臟，取決于膽”，膽腑受邪必然導致氣郁，膽氣內郁則三焦水火失常。少陽為弱陽，易被濕遏，且少陽內寄相火，郁而化熱，濕隨熱上壅少陽上焦焦膜氣機，痹阻胸陽，胸痛乃作。

3 治療——上焦宣痹湯為基礎方

濕郁于上而影響陽氣宣發，上焦氣機宣透不暢，關鍵在于濕邪性質黏滯，故宣濕開上為首選之法，或再合以化痰，兼以清熱。劉英鋒教授認為無形濕熱痰郁的治療尤當以疏透為主[6]。上焦宣痹湯（郁金、枇杷葉、白通草、射干、淡豆豉）出自《溫病條辨》，乃專為濕熱溫病發于上焦之噦而設。全方辛開苦降淡通之性，共奏宣透上焦濕痹、清解上焦郁熱之功。劉英鋒教授認為其可用于雜病之濕熱胸痹，作為底方再酌情加減，如：夾痰者，合溫膽湯之類；熱顯者，合銀翹馬勃散加減；氣滯明顯者，合小柴胡湯加減；夾瘀者，合丹參飲加減；兼有陽明濕熱者，合甘露消毒丹加減。劉英鋒教授認為該方的用法之關鍵，在于郁金之重用（15～30 g），以其芳香宣濕，兼能舒氣，且走上焦之可貴。

4 典型案例

案1彭某，男，71歲，2020年5月13日初診。主訴：胸悶40 年，加重1 月余。現病史：患者于40 年前因勞累出現胸悶，呼吸困難，程度較輕，未重視，未治療。1 個月前開始出現胸悶、呼吸困難加重，呈持續性，傍晚7 時左右呼吸困難最明顯，活動后或天氣涼爽則能緩解，天熱則加重，甚則胸口疼痛，偶有刺痛感，伴有咽喉梗堵感，無咽干、咽痛。平素嗜食厚味之物，晨起口干明顯，夜寐尚可，偶有因呼吸不暢而憋醒，白天小便次數多，大便正常。舌質紅，苔淡黃，中后部膩。脈弦，寸沉，關上旺，左脈中取滑。望診：形體壯實，面色暗紅，唇暗，咽紅、有分泌物。聞診：語聲洪亮渾濁。中醫診斷：胸痹，辨為痰濕郁熱證，病在少陽上焦氣分影響厥陰心包血分。予上焦宣痹湯合銀翹馬勃散加減，藥用：金銀花10 g，連翹10 g，馬勃6 g（包煎），射干10 g，牛蒡子6 g，郁金20 g，通草8 g，枇杷葉15 g，淡豆豉10 g，竹茹15 g，瓜蔞皮15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，枳殼10 g，旋覆花10 g（包煎），茜草10 g。14劑，水煎服，日1劑。

2020 年5 月26 日二診：胸悶較前減輕，持續時間較前縮短1 h，咽喉梗堵感減輕。服藥期間大便偏稀，余無異常。脈弦偏沉，左細。舌質紅，苔淡黃微膩。予上方去竹茹，加法半夏10 g。14 劑，水煎服，日1劑。

2020年6月16日三診：胸悶、呼氣困難有所緩解，但早、晚7～9 時仍覺胸悶、呼吸困難，咽喉有緊束感，天熱則明顯，咽喉梗堵感減輕，晨起口干，食納可，二便正常。脈弦偏浮，舌質紅，苔白。繼續守上方治療。后續在此方加減服藥調理2 個月，轉為服用丸劑，每日3次，每次10 g。

2020 年8 月28 日微信回訪：患者早、晚8 時左右偶有胸悶、呼吸困難，持續時間不長，偶有咽喉堵塞感，余無異常。

按 此案病程長達數十年，源于飲食厚味，濕熱漸生，發于過度勞累，損傷正氣，虛處受邪，濕熱漸起蒸騰上擾少陽上焦心胸空曠之地，故而出現胸悶，程度較輕。日久聚濕成痰，痰為有形之邪，痰濕隨熱上行，蒙蔽心胸，胸中陽氣痹阻，故而胸悶，甚則胸痛、咽堵，程度逐漸加重。故治療上用上焦宣痹湯宣透上焦濕熱；加用瓜蔞皮寬胸理氣化痰；患者舌紅苔黃、咽紅，考慮熱重，故合用銀翹馬勃散加強清上焦之熱；患者胸悶、呼氣困難，甚至胸口刺痛，病由氣分及血分，故而參考旋覆花湯，以活血理氣通絡。考慮患者病程長，濕熱日久，病勢纏綿，濕性黏滯，非一劑而能除，當繼以調理祛濕清熱為法。丸者緩也，故改用丸劑治療。

案2唐某，男，35歲，2020年5月12日初診。主訴：左胸口疼痛反復發作1 年，加重1 月余。現病史：患者于1年前無明顯誘因開始出現左胸口處不適，或刺痛，喜壓喜按，按之不痛，于當地尋求中醫治療，先后予柴胡桂枝湯、烏梅丸等方加減，癥狀可緩解，但易反復。1 個月前左胸口處刺痛明顯，午后或活動后緩解，陰雨天加重，無心悸，近2～3 周睡眠欠佳，多夢易醒。多食則腹脹，晨起小便黃，大便調。舌質紅，尖有紅點，苔黃厚。脈細弦，左沉。望診：形體偏高瘦，面色偏黃，隱隱帶紅色；咽部有少許紅色濾泡增生，唇暗。聞診：語聲偏細緩。中醫診斷：胸痹，辨為少陽氣滯、陽明濕熱證，病在氣分影響厥陰心包血分。予上焦宣痹湯合甘露消毒丹加減，藥用：郁金15 g，射干10 g，枇杷葉10 g，淡豆豉10 g，通草6 g，白豆蔻6 g（后下），藿香10 g（后下），茵陳10 g，連翹10 g，浙貝母10 g，黃芩6 g。14劑，水煎服，日1劑。

2020 年5 月22 日復診：左側胸口疼痛頻率減少，刺痛發作數秒鐘后可自行緩解。2天前汗出受涼后出現鼻塞，兩側頭痛，略乏力。舌質紅，尖有紅點，苔黃厚。脈細，按之弦，左寸尺沉。予上方基礎上合小柴胡湯加減，藥用：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，藿香10 g（后下），茵陳15 g，連翹10 g，通草6 g，郁金15 g，白豆蔻6 g（后下），枇杷葉10 g，旋覆花10 g，降香10 g。14劑，水煎服，日1劑。

2020 年6 月10 日三診：服藥后感冒癥狀除，左胸悶或胸痛程度與頻率均減少，此次胸口刺痛未作，舌質紅，苔黃厚減，脈細弦，左寸沉漸起。予首診方加丹參10 g，制成散劑，每日3次，一次10 g，服藥月余。

2020年8月20日微信回訪：左側胸痛已緩解。

按 此案源于患者素有氣郁，加之久病致郁，氣機不暢，氣不行，則易停濕，久則郁熱。陰雨天助濕氣，故而陰雨天則胸悶、胸痛加重；活動助氣行，氣行則濕化，故活動后緩解；午后陽氣盛，得陽氣化濕，故而午后能緩解。日久濕熱漸起蒸騰上擾少陽上焦心胸空曠之地，則胸悶，由氣及血，甚則胸痛。故用上焦宣痹湯治療，透上焦濕熱，宣通上焦陽氣。脈弦乃少陽氣機不利之象，故外邪侵襲易起于少陽經，表現為兩側頭痛。少陽經脈不利，故合用小柴胡湯。考慮患者久病由氣及血，左側胸口刺痛，參考旋覆花湯，以活血理氣通絡。濕邪黏滯，散者散也，后期以散劑收效。