蔣益蘭從“土得木而達”論治腫瘤相關性厭食經驗※

張曉維 指導：蔣益蘭

腫瘤相關性厭食(cancer-related anorexia,CA)是與惡性腫瘤或抗腫瘤治療相關的腫瘤患者的食欲減退甚至喪失，伴或不伴早飽、肌力軟弱、體重下降等癥狀，最終可導致癌癥厭食-惡病質綜合征[1]。腫瘤相關性厭食在初診癌癥患者中的發病率超過40%，進展期患者中約80%，終末期高達100%，由此導致的病死率占惡性腫瘤患者死亡的5%～25%[2]。CA 可貫穿癌癥患者疾病全程，但易被忽略。長期進食減少，可使身體機能減退，降低患者對治療的敏感性及耐受性，影響療效，降低患者生存質量，縮短生存時間。目前西醫以營養支持和激素藥物治療為主，療效欠佳。中醫藥治療CA 有獨特的優勢：遣方用藥靈活，療效顯著，不良反應少，可有效提高腫瘤患者的生活質量，改善預后。

蔣益蘭教授系全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院特殊津貼。近四十年來，其專耕于中西醫結合防治腫瘤領域，學驗俱豐，對治療腫瘤相關性厭食有獨到體會。筆者有幸跟師學習，受益良多，現將蔣教授治療CA的臨證經驗歸納總結如下。

1 病機責之肝郁脾虛

腫瘤相關性厭食在中醫學中雖無相應病名，但根據其特點，可歸屬于“惡食”“納呆”“虛勞”等病癥范疇。《素問·玉機真藏論》有“大骨枯稿，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形，期六月死……”的記載，與腫瘤晚期厭食的表現別無二致。從中醫學角度分析，腫瘤相關性厭食多由放化療等攻伐，加之腫瘤自身消耗，耗損人體正氣以致脾胃不足所致。《靈樞·脈度》云：“脾氣通于口，脾和則能知五谷矣。”臨床上該病亦多從脾胃論治，予健脾和胃等法，然CA患者常因虛不受補而難受其益。

正如葉天士所云“肝為起病之源，胃為傳病之所”，CA的病位雖在脾胃，然與肝的關系亦密不可分。《丹溪心法·六郁》言：“一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！盵3]現代社會人們的壓力日增，情志為病，傷及五臟，而肝為之首，尤其是腫瘤患者在抗癌斗爭中身心面對經濟壓力、疾病痛苦、治療方案選擇等多重壓力時，難免因憂思壓抑日久而致肝氣郁結，疏泄失常；或因病情反復而急躁惱怒引起肝氣橫逆乘脾，影響脾胃之氣機升降；亦有患者或因肝血不足，虛則木不疏土，或因自身病變，木弱不能克土，影響脾胃運化功能，脾胃為病，表現為拒食、厭食的癥狀。故蔣教授認為CA的病因不離情志，病機首重肝失疏泄，可概括為“虛”和“郁”二字。治法上以調暢情志，疏肝健脾為主，獲得滿意療效。

2 “土得木而達”的涵義

《素問·寶命全形論》用“土得木而達”高度概括了肝推動脾胃生理功能之重要性，主要體現在以下兩方面。

2.1 肝木條達健運脾土肝主升發，具有喜條達的特性，在功能上表現為肝主疏泄。其一，肝之余氣凝聚而成膽汁，儲存于膽腑中，在肝的疏泄作用下下注腸中，以促進飲食水谷的消化吸收，飲食物受納于胃，經過初步消化，由脾升清至心、肺，奉心化赤，變為營血，以及營血在脈內的正常流動，皆離不開肝的疏泄和升發。其二，肝、脾、胃三臟同處于中焦，脾升胃降，為氣機升降之樞紐，而肝主升、主疏泄的生理功能關系到人體全身的氣機調暢，尤其是中焦脾胃。只有肝氣條達，脾胃氣機協調，其受納腐熟功能才能得以發揮?！堆C論·臟腑病機論》云：“木之性主乎疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”進一步論述了肝的疏泄功能對脾胃腐熟水谷的重要性。

2.2 肝之相火充養脾陽《素問·六節臟象論》指出肝為陽中之少陽，主少陽春生之氣，可生發、溫煦全身臟腑組織，充養形神[4]。歷來有相火源腎而寄肝的說法，可認為肝之相火乃人體生命活動之動力，脾胃受納腐熟水谷之功亦有賴于肝之少陽相火的溫煦。正如《慎齋遺書·卷一陰陽臟腑》所言：“脾胃生化之氣，即少陽之氣也。”若肝之相火失于溫煦，損及脾胃，則水谷精微無從化生，反生寒濁之邪。

3 三管齊下：調暢情志，疏肝健脾

3.1 方從法出基于CA患者消瘦虛弱之象，臨床常大量使用重起沉疴之補益藥，不僅失于暢達，甚則更添中焦積熱，從而產生“過補而滯”之誤。蔣教授認為，對于CA的治療，疏肝乃治病之要，肝氣調達，則土去其害，脾氣得升，脾土得煦，方能運化水谷以充養后天之本，達形與神俱。故宜先疏肝解郁，并減輕對疾病過分消極的思想，配合醒脾開胃之藥，方能增強食欲，促進納食；后期肝之郁結疏解后可酌量添加健脾和胃藥，以增強脾胃功能，提高療效；并基于患者年齡、體質、合并癥等調整攻邪藥物之強度。

遣方用藥方面，蔣教授常先用柴芍六君子湯或逍遙散加減，常用柴胡配升麻，另配合疏肝解郁之枳殼、香附、青皮、佛手、郁金、合歡皮、百合等。柴胡主“勞乏羸瘦”，而“升麻，若補脾胃，非此物不能引”，二者合用，一來疏肝解郁，二來引藥達脾胃病所，是疏肝健脾之代表藥對。肝氣稍疏后應注意健脾，常用法半夏配黃芪，黃芪補氣升陽，半夏燥濕化痰、消痞散結，攻補兼施，補正而不滯邪，攻邪而不傷正；輔之以薏苡仁、砂仁、山藥、靈芝、百合等健脾益氣藥。正氣漸復后，逐漸加強攻毒抗癌之力，常以蛇舌草與半枝蓮合用，相須配伍，加強解毒抗瘤之功，并配合夏枯草、貓爪草、土貝母、山慈菇等藥物。脾虛濕困泄瀉者，常加葛根、黃芩，取葛根芩連湯中升發脾陽之意，用以止瀉生津；食后腹脹者，常加山楂、炒麥芽以消食開胃；心膽氣虛寐差者，常加酸棗仁、首烏藤以寧心安神。此外，中藥大多味苦，患者常因此拒藥，可將藥濃煎后，于飯后半小時服用，以防苦寒更傷脾胃。

3.2 曉之以情臨床研究發現，腫瘤患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁，這些癥狀與厭食密切相關。《素問·移精變氣論》云：“得神者昌，失神者亡?！背掷m而強烈的負面情緒極易影響患者食欲，進一步影響患者的生活質量及預后。從心身醫學的觀點出發，應以真誠耐心和適當關懷充分贏得患者信任。對于新確診的患者，尤應建立醫患之間的心靈溝通，適當鼓勵患者以增強治療信心，才能幫助患者正確科學地認識惡性腫瘤，并減少CA 的產生；對于終末期的患者，更要傳達平和的態度，使患者正確認識死亡，減少因未知而產生的焦慮、抑郁情緒，舒暢情志，用良好的情緒和心態來面對疾病[5]。《靈樞·師傳》示范了良好的語言疏導方式：“人之情，莫不惡死樂生，告知以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎?”即充分調動并借助人積極求生的內在因素，發揮患者本人之主觀能動性。蔣教授在臨床上，不僅施以仁術給予患者帶瘤生存之可能性，更輔之仁心，幫助患者建立抗病康復、帶瘤生存之信心，二者相輔相成，缺一不可。

3.3 寓醫于食一方面，許多患者對飲食忌口不甚知之，誤解較大，過于小心謹慎，從不敢隨意進食逐漸發展到不愿進食。脾胃無從化生，后天之精無從補給，更傷脾胃，加重厭食，陷入惡性循環。另一方面，《素問·生氣通天論》言“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕……味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”，指出“飲食五味偏嗜”亦傷脾胃，如部分偏方宣稱苦瓜等苦味食物能抗癌，或大蒜因其辛辣能殺菌抗癌等，患者誤信偏方而導致某類食物過量食用，更傷脾胃。蔣教授建議，患者應禁食羊肉、狗肉、公雞、鯉魚、蝦蟹等發物，并且在服中藥期間不宜飲濃茶，更不宜茶水送服藥物。此外，氣滯脹滿者，可服保和丸；憂郁者，可用玫瑰花泡水代茶；煩躁易怒者，可用梔子煎水頻飲；悲傷欲哭者，可用百合、浮小麥、大棗水煎服；頭脹、口苦者，可用夏枯草、枸杞、菊花泡茶飲用；不寐者，可用夜交藤煎水泡龍眼肉服用，或粟米熬粥，于睡前服食；虛煩多夢者，宜睡前服百合雞子黃湯等。

4 典型醫案

黃某，男，69 歲，2020 年6 月25 日初診?；颊哂诎肽昵耙颉吧细闺[痛伴納呆、噯氣”行胃鏡檢查，見胃體部淺表糜爛凹陷，面積約2.3×2.6 cm2，邊緣不規則。活檢病理報告顯示為胃中分化腺癌，部分黏液細胞癌。經CT掃描示：肝右葉不均質性占位，大小為2.4×3.1 cm2，腹膜后多發淋巴結腫大?；颊咦駨尼t囑服用替吉奧膠囊治療，共用藥4個周期，期間出現納差、惡心欲嘔、疲乏無力、消瘦等癥，已自行停藥約20 天。近查彩超示“肝右葉原占位病變增大至3.5×4.7 cm2，并見肝內多個結節病灶”，遂尋求中醫治療?，F癥見：納呆，體倦，胃脘隱痛伴嘈雜灼熱感，右脅脹滿不適，消瘦，二便調。舌淡紫，苔白厚，脈弦細。西醫診斷：1）胃中分化腺癌伴肝轉移、腹腔淋巴結轉移；2）腫瘤相關性厭食。中醫診斷：虛勞，辨為肝郁脾虛，濕熱瘀毒證。治法：疏肝健脾和胃，活血清熱化濕。處方予柴芍六君子湯加減，藥用：柴胡10 g，白芍10 g，黨參10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，竹茹5 g，百合15 g，藿香10 g，白花蛇舌草30 g，郁金15 g，丹皮10 g，瓦楞子10 g，甘草5 g。15 劑，水煎，日1 劑，早晚兩次溫服。

2020年7月17日二診：脅脹、納呆較前明顯好轉，仍稍有體倦、乏力、胃脘隱痛及灼熱嘈雜感，大便溏，日2～3次，舌淡紫，苔白，脈弦細。予上方去竹茹、百合、丹皮，加炒麥芽15 g、薏苡仁30 g、黃芪20 g。20劑，水煎，日1劑，早晚溫服。

藥后諸癥進一步減輕，效不更方，之后規律復診服用中藥治療。隨訪半年，患者生活質量提高，實現帶瘤生存。

按患者素來情志失調，加之腫瘤進展，憂思抑郁，致肝失疏泄，氣機郁滯，故見右脅脹滿不適；肝氣不舒而橫逆犯脾，且患者為胃癌多發轉移患者，本就脾氣虧虛，又加之肝氣犯脾，致使中樞氣機運化失常而郁結，故可見納呆、胃脘不通而痛且伴有嘈雜感；長此以往，氣血津液無從化生、輸布，以致體倦、乏力、消瘦等。結合患者舌淡紫，苔白厚，脈弦細，辨為肝郁脾虛、濕熱瘀毒證，治以疏肝健脾和胃，活血清熱化濕之法，以柴芍六君子湯加減。方中柴胡入肝經，有疏肝行氣之效，白芍歸肝、脾兩經，行柔肝止痛、養血斂陰之功，二者合用，一散一收，奠全方疏肝行氣解郁之基調；輔之以郁金行氣解郁，竹茹清熱除煩，百合清心安神，三者共奏解郁除煩之功；聯合藿香醒脾祛濕、和中止嘔，半夏和胃降逆，二者配伍取其降逆和胃理氣之意；又添四君子湯中要藥，以健脾益氣滲濕，補后天之源，而療諸虛不足，避用白術以防溫燥傷津；配合白花蛇舌草、瓦楞子、丹皮清熱解毒、消瘀散結。全方藥物配伍以疏肝解郁為要，主次井然，標本兼治。二診時脅脹、納呆較前明顯好轉，仍稍有體倦、乏力，大便溏，日2～3次，故加炒麥芽健脾行氣，薏苡仁健脾滲濕止瀉，再加甘溫之黃芪以加強補氣健脾之功。

5 結語

腫瘤相關性厭食在腫瘤患者中發病率及致死率高，極大影響患者的治療效果及預后?，F代醫學治療手段有限且療效欠佳。而蔣教授著眼于“土得木而達”的學術理論，強調腫瘤患者情志失疏致肝郁脾虛的病機特點，發揮中醫辨證論治和整體觀念的特色，靈活運用疏肝健脾的方法進行組方配伍；并從形神一體的學術觀點出發，耐心開導，減輕患者思想負擔，充分調動患者主觀能動性，積極抗癌；配合長期的飲食調理，共奏佳效。