手法治療腰椎間盤突出癥臨床研究進展

趙繼榮,李瑋農*,朱換平,趙寧,陳祁青,張天龍,蔡毅,楊濤,張立存

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；3.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床診療工作中的一種常見病、多發病，是導致患者腰腿痛的最常見病因，隨著現代人們生活、工作習慣的改變，本病的發病率逐年升高，且有低齡化的趨勢。中醫手法是LDH非手術治療方案中的優勢療法，臨床應用性好，患者接受度高，且其療效肯定。但國內手法流派眾多，手法的分類命名欠規范，對LDH的療效機制的解釋無統一認識，基礎研究匱乏，臨床研究不規范且缺乏病例長期隨訪，療效評價缺乏定量化指標，這些因素嚴重制約了手法的標準化進程和臨床推廣。本文通過搜集整理近年來手法治療LDH的相關文獻進行綜述，現報道如下。

1 手法治療LDH的臨床研究

1.1 LDH的診斷標準

手法治療LDH的臨床文獻報道中，對LDH的診斷標準較多，包括中醫診斷標準和西醫診斷標準。中醫診斷標準多參照的是國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[1]《中醫骨傷科學》[2]以及《中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床研究指導原則》[3]中的相關內容；西醫診斷標準多參照《實用骨科學》[4]《臨床骨傷科學》[5]《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[6]《臨床診療指南—骨科分冊》[7]等內容。臨床病例觀察中對LDH的診斷標準缺乏統一，勢必會對手法治療后的療效評價出現偏差。

1.2 手法分類和命名

治療LDH的手法分類和命名紛繁多樣，學者們從不同的角度進行不同的分類方式和命名。趙平[8]從腰椎局部關節力學作用角度出發，將治療LDH的手法分為關節旋轉類、關節屈伸類、關節側曲類、關節拔伸類及復合手法五大類。根據手法在人體作用部位的不同，李具寶等[9]將手法分為作用于人體軟組織類手法(如法、拿法、推法、壓法等)、點壓穴位類手法和作用于人體骨與關節的手法(如腰部斜扳法、腰部背伸法、骨盆牽引法、直腿抬高法等)。薛斌[10]的分類方法則更加簡潔明了，他將LDH的治療手法分為整骨手法(如旋轉類手法、屈伸類手法、斜扳類手法、拔伸類手法)和理筋手法(如各類軟組織手法和推法、揉法、拿法)兩大類。也有按照手法的作用方式進行分類的，賴福崇等[11]將手法分為拔伸類、點按類、扳法類、定點杠桿旋轉復位類、踩蹺類等；王響[12]將治療LDH的手法歸納為旋轉復位法、側臥斜扳法、后扳拔伸法、直腿抬高法和綜合類手法。其中按照作用方式的分類法，被認為是最有利于學術交流和技術推廣應用的分類法[11]。嚴曉慧等[13]認為臨床上影響最為廣泛的分類方法是按照動作形態分類的分類法。將手法的分類和命名進行規范和統一，對進行學術交流和技術推廣大有益處，但在實際操作中很難實現，以至于手法操作在現實中難以實現規范化、標準化，各類手法機理闡述混亂，療效觀察無法科學統計，這也是手法備受詬病的地方。

1.3 治療體位選擇

合適的體位選擇可以順應脊柱的解剖結構關系，降低肌緊張，增加手法治療的成功率。治療體位的選擇，主要的出發點在于方便術者操作和對人體力學結構的充分利用。因點壓穴位類手法和一些基礎手法(如法、拿法、推法、壓法等)直接作用于人體腰背部，體位多選用俯臥位[14-15]；斜板類手法多采用側臥位[16-18]，有學者對斜扳法進行了改良，體位也有采用仰臥位[19]、俯臥位[20]；關節旋轉類手法需要施術者一手直接作用于腰部，糾正棘突的偏曲和小關節的錯位，并配合脊柱屈伸運動，體位多選擇坐位[21-23]；拔伸類手法多用俯臥位[24]；腹部推拿則選用仰臥位[25]；有些手法治療LDH時會分步驟施術，體位也隨之是坐位、俯臥位、側臥位、仰臥位等多種體位的組合變化[26-28]。

1.4 手法操作

手法的具體操作是醫者對LDH疾病認知和臨床經驗的具體體現，有很大的個體差異；文獻報道的手法操作多種多樣，同一類型的手法，在體位選擇、操作步驟、人員配合、操作要點等方面存在很大差異。即使是同一種命名的手法，不同的人采用的操作方式也不盡相同，還有改良后的操作方式。

1.4.1 操作步驟

學者們應用手法治療LDH時，在操作步驟上具有相似性和規律性，手法操作多分為三步：第一步為放松類手法，多以按法、法、揉法、彈撥法直接作用于腰背部肌肉，對局部軟組織進行放松，以利于接下來的手法治療，提高成功率；第二步為治療類手法，是手法治療過程中的關鍵步驟，它是建立在力學原理基礎上，并遵循人體解剖學和生物力學規律，通過施術者的力量和技巧，直接作用于機體病變部位而達到治療目的步驟，常見的有拔伸牽引類手法、脊柱旋轉復位法、側位斜扳法、后伸壓腰法、直腿抬高扳法等[29]；第三步為結束手法，多以拍法、摩法、抖法、擊打法等結束治療。

1.4.2 人員配合

在人員配合上，多以單人徒手操作為主。也有采用有1助手輔助的2人配合手法[30-32]，主要見于坐位的旋扳類手法，助手一方面起到固定患者體位作用，另一方面可以輔助加力，提高手法成功率。也有采用多助手輔助的多人配合手法[33]，助手主要起對抗牽引作用，多應用于按壓類手法中。另有少數傳統手法需要更多人配合，這類手法操作耗時較長，程序繁瑣，在一定程度上限制了其臨床推廣和應用。

1.4.3 操作前準備

在治療手法操作開始前，有些學者會選擇牽引、麻醉等方式來放松肌肉、降低肌張力以提高患者的配合度和成功率。龍海波[34]采用腰椎電動牽引床機械牽引30 min后行手法治療，認為牽引能放松肌肉，增寬椎間隙，有利于髓核的回納和解除神經根的卡壓。陳明雄[35]等報道在硬膜外麻醉下行手法治療急性劇痛型腰椎間盤突出癥患者療效可靠，認為使用腰麻或硬膜外麻醉后，患者肌肉松弛，便于手法操作和重復操作，且在無痛狀態下進行，患者配合度高。

1.4.4 操作后鞏固

對于已施行手法治療的LDH患者，操作后采取正確、及時的鞏固措施(如腰部佩戴護具、臥床休息、合理的功能鍛煉)，對預防復發、緩解癥狀、防止加重及鞏固療效都具有一定積極作用[36]。而這方面多被忽視，僅有少數的報道[37]。施術后即刻的臥床休息有利于減輕椎間盤的負荷，改善局部血液循環，緩解神經根水腫和局部的炎癥，對鞏固手法的療效有重要意義。但應注意的是，靜臥時間過長又可造成腰椎周圍韌帶攣縮、肌肉廢用, 影響腰椎功能的恢復[38]。癥狀緩解后，患者下床活動時應佩戴腰部護具，盡量減少腰部活動，保護腰椎，給腰椎局部組織修復提供一個相對穩定的環境。佩戴時機以起床活動時即刻佩戴，上床休息時取下為宜[39]。腰部護具的長時間佩戴，患者容易產生依賴，可致腰背部肌肉、關節活動度下降，產生廢用性肌萎縮和小關節僵硬。施術后指導患者進行正確的功能鍛煉不僅可以鞏固近、遠期療效，還有改善患者腰背部疼痛和關節活動障礙，消除殘余癥狀的作用[40]。

1.5 治療周期

手法治療LDH的周期，一方面應保證患者能得到足療程的治療，另一方面應考慮到機體對手法的適應性。頻繁施術，會加重機體進一步損傷，不利于自我修復，且易使患者產生抗拒心理，不利于進一步的治療；臨床實際中可根據患者癥狀緩解情況來決定是否追加治療。平樂郭氏正骨理筋手法每日操作1次, 以10 d為1個療程[41]。隴中脊柱調衡手法7 d操作1次，為1個療程，休息7 d后開始下1個療程，共治療2個療程[42]。骶髂關節調整手法隔天治療1次，每周3次，共治療4周[43]。特異性短杠桿手法每周施以3次手法治療，4周為1個療程[44]。宮廷正骨手法每日1次，共治療4周[26]。坐位定點旋轉整復法每日1次，5次為1個療程，休息2日后再開始進行下一個療程，連續治療2個療程[23]。脊柱微調手法每周3次，連續治療4周[45]。直腿抬高扳腿法每天治療1次，連續6次為1個療程，療程之間間隔1日，共治療4個療程(4周)[46]。

1.6 以手法為主、其他療法輔助的綜合療法

LDH的病因病機復雜多樣，單一的治療方法在現實中很難奏效，臨床工作中多采取以一種療法為主、結合其他療法輔助的綜合治療方式。綜合療法是根據患者體質和疾病的病機，選取一種或幾種治療方法聯合應用，以達到最優的治療效果的一種治療方法。其優點在于，各種方法可以相互補充，治療的有效率大大增加。但綜合治療絕不是簡單的幾種治療方法的疊加, 它是一種序貫的、有重點的治療方式。陳新用等[47]通過分析非手術療法治療LDH的系統評價得出結論：中醫綜合治療效果較單一方法治療效果好。劉寧等[48]基于疼痛評分系統評價單一方案和不同治療方案組合下的綜合療法治療LDH的療效，認為綜合療法治療LDH總體上有優勢，但療效并非是治療措施種類的正比例疊加，單獨療法也可發揮較好的療效。

以手法為主、其他療法輔助的的綜合療法也是多種多樣，賈龍等[49]將目前臨床常用的以手法為主的綜合療法歸納為手法結合中藥、手法結合針灸、手法結合牽引三大類。臨床常見的還有手法結合中藥內服、中藥外敷或熏蒸、針刺、針刀、機械或人工牽引、艾灸、拔罐、刺絡放血、穴位注射、穴位貼敷、硬膜外及骶管藥物注射、超短波、微波、低頻脈沖、功能性恢復鍛煉療法等。針對不同類型的患者個體，制訂因人施策的個性化治療方案，才能起到事半功倍的效果，這也符合當前精準醫療的呼聲。

1.7 療效評估

手法治療LDH的療效評價，一方面應該從醫師的專業角度出發客觀評價治療后患者的脊椎生理學、功能學的改善；另一方面應以“患者為中心”，關注患者治療后在生理、心理、社會功能狀態的變化等主觀感受。具體內容包括：①臨床癥狀及相關功能障礙評估(如疼痛評估、腰椎活動功能障礙評估、性功能評估等)；②影像學評估；③患者主觀療效評估(如生活質量評估、治療滿意度評估等)。手法治療LDH常見的療效評價多參照《中醫病證診斷療效標準》[1]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]，同時結合一些能將患者的主觀感受客觀量化的評分量表進行綜合評估。常見的有日本整形外科協會(Japanese orthopedic association，JOA)下腰痛評分[50]、疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[51]、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)[52]、SF—36簡明健康狀況調查表[53]等。這些評分量表注重患者功能改善，簡單易行，臨床應用廣泛。評分量表作為臨床工作中的輔助工具，對醫生們制定診療方案，評估病情及療效有著重要作用并逐步成為一種發展趨勢。但依然存在一定的缺陷，探究較為可靠且簡單易操作的相關客觀療效評價指標進行手法的有效性評價，有利于手法的標準化進程，是目前手法治療LDH研究中亟待解決的問題。

1.8 安全性評價

手法意外是制約手法推廣和發展的瓶頸問題，手法的標準化是提高其安全性的重要途徑，相關工作亟待開展。隨著現代生物力學、有限元分析、在體實驗技術、系統評價等技術和方法的發展，對手法安全性評價的研究也日趨成熟。文獻報道的手法治療LDH的不良反應較為常見的有骨折與脫位、神經損傷、暈厥、截癱、椎間盤脫垂等[54-55]。若手法操作不當，還可造成筋經疲勞和機體耐手法性，影響療效[56]。關于手法操作的不良反應及手法意外，與術者對所施手法適應證的選擇有關，也與手法操作用力的方向、用力的輕重、規范性等因素有關[57]。雖然大多數的不良反應及并發癥經積極對癥治療后都有不同程度的恢復，但是總結經驗教訓，提高手法治療LDH的安全性還應是我們不盡追求的目標。為了降低手法不良反應的發生率，臨床工作中應根據LDH的特點和分型，有針對性的選擇施術手法的類型，做到“精準施治”；嚴格把控手法治療的適應癥和禁忌癥，避免手法濫用；對手法操作的施力方向和大小進行客觀定量研究，力爭規范化、統一化。

2 中醫手法治療LDH的機制

LDH發病過程及機制非常復雜，既是內因和外因共同作用的結果，也包括了解剖因素和理化因素的共同參與，而且不同因素在不同階段也可能相互影響、相互錯雜。引起椎間盤突出的內因是自身的退行性改變，髓核的退變主要表現為含水量的降低，并可因失水引起椎節失穩、錯位、松動等小范圍的病理改變；纖維環的退變主要表現為堅韌程度的降低。外因是多方面的，可以是長期反復的慢性積累性損傷，也可能承受了超負荷的外力傷害，加重或誘發了已經在退變進程中的纖維環，導致了纖維環的破裂，就可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環，壓迫馬尾神經及腰骶神經根從而罹患本病。上述病理進程發生后，患者會出現腰痛、下肢疼痛及馬尾神經癥狀[58]。王洪偉等[59]將LDH的發病機制綜述為機械壓迫機制、損傷化學性刺激、自身免疫反應等。

手法治療LDH的機制研究也一直是圍繞著其發病機制展開的。手法通過促進椎間盤、髓核的回納，減輕了突出物對脊髓和神經根的機械壓迫，從而起到治療LDH的作用。這一機制雖然一直飽受質疑，但在21世紀之前，卻一直為中國學者所認同并指導臨床實踐。謝利民等[60]通過CT測量手法前后椎間盤的大小和形態來評價手法治療LDH的機理，認為手法的機械力促進椎間盤的回納是其作用機制。隨著影像學技術、生物力學研究、有限元研究、在體實驗等技術的進步，學者們借助先進的研究方法得出了新的結論。應用CT評價手法治療LDH后的椎間盤形態和大小的變化是有效評價方式，具有操作性強、臨床指導意義大等特點[61]。筆者應用隴中脊柱調衡手法治療250例LDH患者，通過臨床療效觀察，總結出隴中脊柱調衡手法治療LDH的機制是：①調整脊柱后關節的紊亂，平衡內外源性的穩定；②手法操作過程中改變了突出物與神經根之間的位置，減輕了受壓神經根的張力；③手法通過體位的變化改變了椎間孔的形態和大小，周圍組織與神經根的粘連得到松解[62]。李義凱等[63]借助生物力學研究方法在人尸體上進行手法研究，認為手法治療LDH的機制不是通過髓核的回納，而是神經根與突出物之間的位置的相對移動和炎性粘連的松解。房敏等[64]研究證實，手法通過調節LDH患者的免疫應答，下調IL-1β、TNF-α等促炎因子的表達，來改善疼痛和腰椎活動。李培真等[65]認為手法可以松解神經根周圍的粘連，促進水腫的吸收。

綜上，手法治療LDH的機制可以概括為：①手法通過機械力作用于腰椎，調節機體內源性和外源性失衡，糾正了“筋出槽”和“骨錯縫”，使脊柱重建新的平衡，從而緩解疼痛癥狀和恢復脊柱的活動功能；②手法可以抑制免疫系統的炎性表達，促進炎性物質吸收，并能改善局部血液循環、加快水腫的吸收來快速緩解疼痛；③手法通過改變突出物和神經根之間的位置關系，解除壓迫，松解神經根周圍的粘連，并在一定程度上能促進髓核回納來發揮療效。

3 總結與展望

中醫手法治療LDH的優勢是明顯的，手法的優點在于治療過程簡單，對人體組織損傷較小，操作安全且不易引起嚴重并發癥，大多數患者無明顯痛苦和恐懼感，治療時間短、起效快；同時，相較于手術、針刀等有創性治療，手法容易被患者所接受，好的依從性會大大增加治療效果。但手法治療LDH臨床及研究中仍存在一些問題：①近年來，在已報道的手法治療LDH的臨床研究中，臨床療效觀察中雖大多遵循隨機對照試驗，但以單中心、小樣本病例研究為主，診斷標準及病例納排標準、療效評價標準不統一，同時很多試驗缺少遠期隨訪，沒有對療效的長期評估及本病復發情況的觀察，缺乏規范的臨床研究；②所檢索的文獻中臨床研究的文章較多，基礎及機制研究的文章較少，需增加相關基礎研究以便深入剖析手法治療LDH的機制；③所檢索的文獻中臨床手法治療的方式各不相同，缺乏統一性設計，需進一步加強解剖學的研究及臨床治療術式的規范制定。基于目前研究現狀，今后開展手法治療LDH的臨床及基礎研究，應以高質量循證等級支撐、手法標準化、療效作用機制研究為重點，規范臨床診療流程，制定手法治療操作規程，簡化手法的操作流程，簡化體位的變化，加強臨床推廣，實現手法治療的規范化，增加社會普及力度，為更多LDH的手法適應癥患者帶去福音，進一步發揮中醫手法在治療LDH的貢獻。