《萬病回春》治療咳嗽的思路探析

許繁琪 顏延鳳

1.南京市中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,江蘇 南京 210000；2.南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京 210000

龔?fù)①t是明代著名醫(yī)家，有“醫(yī)林狀元”之稱，為江西十大名醫(yī)之一，他一生中著作頗多，其中最具代表性的就是《萬病回春》，本書同《傷寒雜病論》一道成為日本漢方制劑的主要來源，可見其影響力[1]。《萬病回春》一書中涵蓋了內(nèi)、外、婦、兒等各科病證的辨證論治，其中肺系病證的記載占據(jù)了重要部分。咳嗽是指肺失宣降所導(dǎo)致的肺氣上逆作聲，咳吐痰液為主要臨床表現(xiàn)的一種肺系疾病，同時也是其它肺病的常見臨床表現(xiàn)，接下來對其從病因病機(jī)、辨證論治、方藥應(yīng)用以及病案角度來探討《萬病回春》中治療咳嗽的治療思路。

1 咳嗽的病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人體的變化與天地相通，如果氣候環(huán)境變化，六淫傷肺或臟腑功能失調(diào)累及肺臟，都會導(dǎo)致肺的宣降功能失調(diào)，肺氣上逆發(fā)為咳嗽，故外感、內(nèi)傷兩種病因，導(dǎo)致肺氣上逆是咳嗽的主要病機(jī)[2]。《醫(yī)學(xué)心悟》咳嗽篇云“肺體屬金譬若鐘然，鐘非叩不鳴”[3]，將肺比作金鐘，受擊打則發(fā)出聲響。而外界六淫之邪氣若犯肺，肺本身的宣發(fā)肅降失調(diào)則如鐘而鳴，故而咳嗽出聲；若受內(nèi)部因素如勞欲、七情內(nèi)傷、飲食等影響，亦會影響肺的生理功能，發(fā)為咳嗽。龔氏也認(rèn)為咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩種，《萬病回春》咳嗽一章中論述咳嗽的病因時，提出咳嗽的病因有外感六淫和勞倦內(nèi)傷兩方面，指出咳嗽的病理因素有風(fēng)、寒、熱等外界因素以及濕和房勞等內(nèi)部損傷[4]118。同時龔氏也指出四時之氣各有不同，時令變化導(dǎo)致的咳嗽需要根據(jù)季節(jié)再進(jìn)行辨證。春為上升之氣，而肺氣肅降；夏季多為火熱之邪傷肺；秋季濕熱傷肺；冬季風(fēng)寒外束，肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)，故四時之氣皆能導(dǎo)致肺的生理功能受影響，發(fā)為咳嗽。

咳嗽的病位主要在肺，而《素問·咳論》中云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”[5]146表明咳嗽一病，病因不獨在肺，有時初始病位在肺，若日久未愈，肺病也可累及其它臟腑，其它臟腑的功能失調(diào)，也會累及到肺，而龔氏提出“五臟之嗽，各視本部”[4]，延續(xù)了這一觀點。

2 據(jù)脈象辨證

龔氏在臨證時十分注重脈證合參，通常會根據(jù)切診的部位，判斷此次咳嗽牽涉到的臟腑，再根據(jù)脈象的浮沉濡數(shù)，對此次咳嗽的虛實表里寒熱進(jìn)行辨證。《脈經(jīng)》中云：“心部在左手關(guān)前寸口……肝部在左手關(guān)上……腎部在左手關(guān)后尺中……肺部在右手關(guān)前寸口……脾部在右手關(guān)上……腎部在右手關(guān)后尺中。”[6]書中根據(jù)切診的部位將脈分為寸、關(guān)、尺，左右手各三部，各部分屬不同的臟腑。龔?fù)①t《萬病回春》中云“右關(guān)微濡，飲食傷脾；左關(guān)弦短，肝極勞疲；肺脈浮短，咳嗽與期”。右寸屬肺，濡脈主濕，提示脾失運化，濕邪犯肺，肺氣上逆而咳；左關(guān)屬肝，弦脈提示氣機(jī)緊張，《素問·脈要精微論》中記載“短則氣病”[7]，而肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，此脈象提示是肝的疏泄功能失常導(dǎo)致咳嗽；肺脈在《脈經(jīng)》中記載為右側(cè)寸口脈，而浮短則表明病邪在表，肺氣受遏，發(fā)為咳嗽。

《萬病回春》中云：“浮緊虛寒，沉數(shù)實熱，沉滑多痰，弦澀少血。”[4]118龔氏根據(jù)脈象判斷咳嗽的表里、虛實、寒熱等：脈象浮緊提示寒邪束表；沉主里證；數(shù)主熱證；脈沉數(shù)則為實熱之證；滑脈主痰濕之里證；沉滑者為痰濁雍盛之證；澀脈主氣滯血瘀，故脈象弦澀提示氣機(jī)失于疏泄，而氣血關(guān)系密切，氣能生血，氣機(jī)受阻，則血液的生成運行受到影響，為血虛之證。

《素問·三部九侯論》中記載“形盛脈細(xì)，少氣不足以息者，危。形瘦脈大，胸中多氣者，死。形氣相得者，生”[5]88。表明形體盛而脈小或形體瘦而脈大者，預(yù)后差。龔氏在《萬病回春》亦根據(jù)形體與脈象的對比提出，若視形體強(qiáng)健而脈象細(xì)小，且氣短者，或脈沉小浮匿，難以觸及者，皆提示預(yù)后不良；脈浮大且咳嗽有聲者，預(yù)后良好。

3 治法方藥

3.1 發(fā)散風(fēng)邪 外邪致病是導(dǎo)致咳嗽的主要病因之一，龔氏在治療外邪犯肺，但邪氣在表未及入里者，不論在何種季節(jié)或氣候下，只要有咳嗽、發(fā)熱或咳痰等表證者，都采用發(fā)散風(fēng)邪的治療原則。而《萬病回春》中也記載了龔氏常用于治療外感表證的方藥。

龔氏選用參蘇飲治療主證為發(fā)熱頭痛、咳嗽聲重兼有嘔吐痰水的風(fēng)熱犯肺證，方中運用紫蘇為君藥，宣肺止咳；半夏、前胡、桔梗化痰止咳；干葛解肌發(fā)表；陳皮、木香理氣寬胸；茯苓健脾滲濕；甘草、人參益氣健脾，調(diào)和諸藥。諸藥合用，有發(fā)散表邪、理氣化痰之功。此方應(yīng)用于風(fēng)熱犯表引起的咳嗽時，可疏風(fēng)散寒，解表透邪；亦可消中脘痞滿，解表邪的同時能夠固護(hù)脾胃。龔氏運用中藥治療疾病時，十分注重脾胃功能[1]。在實際治療中運用此方時，常隨證加減，根據(jù)病證的寒熱虛實來選擇用藥。表證較重者，如惡寒無汗，咳嗽亦伴有喘息，或有鼻塞、語聲重濁等癥狀者，為風(fēng)寒之邪外束肌表所致，加麻黃、杏仁、金沸草辛溫解表，發(fā)散風(fēng)寒。感冒初期，表證初起兼有肺熱之證，加杏仁、黃芩、桑白皮等清上焦熱。咳嗽時兼有肺寒之表證者，加五味子、干姜溫經(jīng)散寒，若兼有里熱之證，加黃連、枳實清里熱。胸脅滿悶，兼見痰量多者，為肺氣失司，脾失健運，痰濁內(nèi)生，加瓜蔞仁燥濕化痰。若有氣促、喘嗽，為火熱陰傷之象，以知母、貝母滋陰潤肺平喘。若心中煩滿，兼有熱象，加柴胡、黃芩解肌發(fā)表，清上焦熱。外有表證兼頭痛者，加川芎、細(xì)辛通竅止痛。若熱盛傷及血絡(luò)導(dǎo)致鼻衄，加烏梅、麥門冬、白茅根清熱滋陰；咳嗽伴吐血者，為熱盛迫血外行，加升麻、牡丹皮、生地黃滋陰養(yǎng)血；咳血，為熱傷肺絡(luò)，加補(bǔ)血之品；吐血伴有痰嗽，為脾虛不能統(tǒng)血，加四物湯，補(bǔ)血健脾；病程較長者，勞熱、咳嗽久不愈，陰津耗傷，加知母、貝母等滋陰清熱。

龔氏亦常用三拗湯治療則以“鼻塞聲重、語音不出、咳嗽多痰、胸滿短氣喘急”[4]119為主要臨床表現(xiàn)的風(fēng)寒犯肺之證。風(fēng)寒所致的咳嗽聲啞，或遇冷風(fēng)而發(fā)的痰嗽亦可運用此方治療。方中麻黃、杏仁一升一降，宣利肺氣，甘草調(diào)和藥性，三藥合用，宣肺解表。亦可加荊芥解表散風(fēng)，桔梗宣肺利咽化痰。

龔氏在治療寒熱之邪侵犯機(jī)體所導(dǎo)致的以咳嗽為主證的表證時，以發(fā)散表邪為主要治療原則，根據(jù)氣血津液受到的不同影響，調(diào)整用藥。

3.2 健脾益氣，燥濕化痰 龔氏認(rèn)為痰濕是導(dǎo)致咳嗽的重要病理因素，治療時常選用清肺湯治療因上焦痰盛所致的咳嗽。清肺湯方中黃芩清上焦之熱；桔梗宣肺利咽化痰；茯苓、陳皮健脾燥濕，理氣化痰；貝母、桑白皮滋陰潤肺；當(dāng)歸主咳逆上氣[7]，補(bǔ)血養(yǎng)血；天門冬、杏仁保肺定喘，潤肺止咳；山梔清熱；麥門冬清肺潤燥；五味子益氣斂肺；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，有健脾燥濕、清肺化痰之功。肺主通調(diào)水道，脾主運化，所以痰的產(chǎn)生與肺脾功能受損，水液輸布和運化異常有關(guān)。故龔氏在治療痰濕咳嗽時，常選擇肺脾同治。治療時，根據(jù)不同的兼證，隨證加減，如痰咯不出，加瓜蔞、枳實、竹瀝健脾化痰；咳嗽伴喘息，加蘇子、竹瀝降氣平喘；痰熱咳嗽兼有熱象，加芍藥、生地黃、紫菀等滋陰降火、健脾化痰；久嗽、虛汗多者，為久病氣虛不能固護(hù)陰液，加白術(shù)、芍藥、生地黃益氣養(yǎng)陰；咳嗽日久，引起喉痹、發(fā)聲不清者，加薄荷、生地黃、紫菀、竹瀝清咽利喉；痰多者加白術(shù)、金沸草加強(qiáng)燥濕化痰之功；咳嗽兼有身熱者，加柴胡退熱。午后至晚發(fā)熱者為陰虛之證，加知母、黃柏、生地、芍藥、竹瀝滋陰清熱；咳嗽痰結(jié)脅痛者，為氣滯脾虛之證，加白芥子、瓜蔞、枳實、砂仁、木香等清熱化痰、健脾理氣，亦加柴胡引經(jīng)。此方有健脾益氣滋陰之效，龔氏亦用此方治療因肺脹所致的咳嗽氣急，以及因久咳所致的肺陰受損。

瓜蔞枳實湯一方為龔氏治療痰飲病中痰結(jié)于胸，咯吐不出，伴見胸悶氣急、喘息等證時使用的方藥，方中瓜蔞潤肺化痰，散結(jié)利咽；枳實、陳皮健脾理氣；桔梗宣肺利咽；片芩、山梔清熱宣肺；貝母、當(dāng)歸潤肺止咳；砂仁、木香理氣燥濕；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用有宣肺止咳、清熱散結(jié)之功。故在治療因痰氣膠結(jié)于胸，兼見胸膈滿悶作痛者，亦可選用此方。龔氏也用此方治療胃中有熱或胃中食積所致的咳嗽。

龔氏亦使用吸藥仙丹治療痰嗽證，方中鵝管石歸肺、胃、腎經(jīng)，有補(bǔ)益肺腎之效；寒水石主清肺胃熱；金礞石主治頑痰膠結(jié)，咳逆喘急；附子主風(fēng)寒咳逆[8]；白礬清熱消痰；孩兒茶歸肺經(jīng)，清肺化痰；款冬花清肺定喘止咳；甘草調(diào)和諸藥，使本方有清肺定喘，止咳化痰之效。在臨床應(yīng)用時，根據(jù)實際癥狀進(jìn)行加減，若有氣機(jī)不暢，加沉香、木香或官桂等理氣；若兼有心悸，則加用朱砂鎮(zhèn)靜安神等。

3.3 滋陰潤肺，清熱化痰 滋陰降火湯中用當(dāng)歸與川芎、白芍、熟地黃組成四物湯滋陰養(yǎng)血，佐以當(dāng)歸主咳逆上氣，養(yǎng)血活血；黃柏清熱；知母、天花粉滋陰潤肺、生津止渴；玄參、桔梗清肺化痰。諸藥合用，有滋陰降火之效。龔氏將此方用于治療因勞力、酒色內(nèi)傷、憂怒、郁結(jié)、陰虛火動等原因?qū)е碌囊归g咳嗽。火熱傷陰所致咳嗽或伴有氣虛盜汗者，可運用此方治療。

龔氏運用加味上清丸治療以咳嗽咯痰，胸中煩熱為主證的痰熱咳嗽，方中薄荷葉清熱；柿霜潤肺止咳，生津利咽；玄明粉潤燥軟堅；硼砂清熱消痰；冰片、寒冰石清熱；烏梅肉止咳。諸藥合用，使本方有清熱除煩，滋陰生津之效。

龔氏認(rèn)為雞鳴丸可以治療“十八般咳嗽，諸虛等癥”[4]120。方中知母清熱生津；杏仁潤肺定喘，止咳化痰；桔梗宣肺利咽，化痰排膿；葶藶子定喘，通利水道；款冬花止咳定喘；旋覆花消胸上痰結(jié)；半夏、陳皮理氣健脾，燥濕化痰；兜鈴清肺降逆，定喘止嗽；五味子斂肺氣；麻黃宣肺平喘；人參補(bǔ)氣；甘草調(diào)和諸藥。龔氏根據(jù)咳嗽癥狀的不同來判斷其病因病機(jī)，如胸膈滿悶而咳者，多半有喘息，因肺胃咳嗽者多有痰涎郁于膈上；肺與大腸相表里，若咳嗽牽涉到大腸者，多有熱象；小腸主分清泌濁，若咳嗽兼有口干，則與小腸有關(guān)；風(fēng)邪所致的咳嗽多伴咽癢；膽嗽者夜間不能安眠等。諸如此類的咳嗽，皆可用雞鳴丸治療。

龔氏運用清上噙化丸治療痰熱郁肺所致的咳喘，方中瓜蔞霜清肺化痰；天門冬保肺定喘；橘紅歸肺胃經(jīng)，理氣化痰；枯芩清肺瀉熱；海石清肺化痰；柿霜潤肺止咳，生津利咽；桔梗宣肺化痰；連翹、青黛清熱解毒，除煩止咳；玄參、風(fēng)化硝(玄明粉)瀉熱除煩。本方有清熱宣肺、瀉熱除煩、化痰平喘之功。

3.4 滋陰補(bǔ)腎，培土生金 若外感咳嗽不能及時治愈，遷延日久，久咳者，難以單純地治肺解決。龔氏選用呂洞賓仙傳吸蘆散，用于治療難治性咳嗽，不論病程新久，皆可用此方。方中款冬花主咳逆上氣，除痰定喘；鵝管石歸肺、胃、腎經(jīng)，補(bǔ)益肺腎；陳皮理氣化痰。全方有補(bǔ)肺益腎，止咳平喘之功。年老體虛者加人參補(bǔ)氣，冬月寒冷時可加肉桂引火歸元。

年老者腎氣已虧，臟腑功能較青壯年明顯下降，多有氣陰兩虛之證，肺腎之氣虧虛，故發(fā)病者除咳嗽外多伴喘息，嚴(yán)重者喘息氣逆，不得平臥。龔氏運用杏仁煎治療老年患者肺腎虧虛所致的咳喘。杏仁煎組方簡單，方中僅有杏仁及胡桃仁兩味藥。杏仁性溫，入肺經(jīng)，有潤肺止咳，降逆平喘之效；胡桃仁味甘，性溫，入肺、腎經(jīng)，有溫肺定喘，補(bǔ)腎固精之效。

龔氏認(rèn)為久嗽不止者，多屬腎氣虧損，津液耗傷或煉液成痰，導(dǎo)致肺陰虧虛或痰濕蘊(yùn)肺而咳嗽難愈，故久咳之患在于各真臟。所以治療時主要從肺、脾、腎入手。龔氏運用六味地黃丸中熟地黃滋補(bǔ)精氣，能夠治療津液耗傷導(dǎo)致的久咳，加上山藥、茯苓健脾益氣，方中雖無消痰之藥，但仍有消痰之效，可用于治療痰多之久咳[4]。補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾與益氣并用，以補(bǔ)脾為主，兼顧補(bǔ)肺，有培土生金之效。二方共用，肺脾腎同治，日久則咳嗽痊愈。

4 病案分析

《萬病回春》咳嗽補(bǔ)遺篇中共2個咳嗽案例：

一是某公，患痰嗽喘熱，左足腫痛，日輕夜重。每年發(fā)一二次，已經(jīng)三十年，遍治弗效[4]123。該公主證為咳嗽咳痰，伴喘息，兼有熱證，且日輕夜重，切診示左脈微數(shù)、右脈弦數(shù)，龔氏根據(jù)其主證及脈象診為血虛夾有痰濕之證，故用藥以養(yǎng)血與燥濕化痰并重。其病程較長，患病三十年，每年發(fā)作，咳嗽日久，正氣已傷，故龔氏治療時注重扶正補(bǔ)虛。先選用四物湯補(bǔ)其血虛，加蒼術(shù)燥濕化痰、黃柏瀉下焦之火、木瓜除濕痹、檳榔下氣、木通清熱、澤瀉行水，諸藥共用，健脾補(bǔ)血，燥濕化痰，兼清下焦之熱；臨睡前再服參蘇飲合四物湯補(bǔ)其血虛，益氣補(bǔ)肺。上下同治，服此二方乃愈。

二是一儒者，每至春咳嗽，用參蘇飲之類乃愈。后復(fù)發(fā)，仍用前藥，反喉喑，左尺洪數(shù)而無力[4]123。春氣主升，肺主宣降，故患者春日易發(fā)咳嗽，此時多為外感咳嗽，可用參蘇飲發(fā)散表邪，益氣解表乃愈。此后復(fù)發(fā)時再用參蘇飲，卻未見其效，反而聲音嘶啞乃至失聲。龔氏觀脈象，左尺洪數(shù)而無力，脈經(jīng)中認(rèn)為左尺部脈歸屬于腎，洪數(shù)脈提示里熱偏盛，此時該儒者腎陰受損，刑克肺金，故用六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰，清泄虛熱，同時加麥冬、五味子滋陰斂肺，山梔清熱，再以補(bǔ)中益氣湯健脾益肺，此病乃愈。

5 小結(jié)

《萬病回春》中龔?fù)①t在辨證論治時，追求治病求本，結(jié)合四時的特性，注重脈證合參，確定咳嗽的病因病機(jī)，治療時則能準(zhǔn)確的去除病因。龔氏在治療外感咳嗽時以發(fā)散風(fēng)邪為主，治療內(nèi)傷咳嗽則以滋腎健脾益肺為主。選方簡單，臨床隨證加減，靈活應(yīng)用。龔氏治療咳嗽的臨床經(jīng)驗，對于臨床實踐有著重要指導(dǎo)意義。