結直腸癌和結直腸腺瘤篩查方式的研究進展

趙 敏，褚以忞，彭海霞

上海交通大學醫學院附屬同仁醫院內窺鏡室，上海 200336

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是世界上最常見的惡性腫瘤之一，發病率和死亡率分別高達10.0%和9.4%，位居世界第三位和第二位［1］。近年來，隨著我國人民生活方式和飲食結構的改變，CRC分別位居全國惡性腫瘤發病率和死亡率的第二位和第五位［2］，給我國CRC 的預防、診斷、治療帶來了巨大的挑戰。腺瘤-癌途徑是CRC 發生的主要途徑，是指從正常腸道黏膜改變發展為腺瘤、早期癌，最終發展為轉移性癌癥［3］。研究表明，篩查出的早期CRC患者在經過治療后，其5 年生存率高達90%以上［4］，而晚期CRC 患者的5 年生存率僅為12%［5］。我國85%以上的CRC 發現即已屬晚期，即使經過手術、放射治療（放療）、化學治療（化療）和靶向治療，生存率仍明顯低于40%［6］。因此為了更好地防治CRC，開展全民CRC 和腺瘤的早期篩查迫在眉睫。篩查計劃的目的是在可治愈的階段或仍處于非惡性前兆階段（結直腸腺瘤）時發現和切除病變，從而有效降低CRC的死亡率［7-8］。

目前CRC 和結直腸腺瘤的篩查技術包括基于糞便的檢查、影像學檢查、內窺鏡檢查和液體活檢等。

1 基于糞便的檢查

基于糞便的檢查包括糞便隱血試驗（fecal occult based test，FOBT）、糞便DNA 檢測、糞便菌群標志物檢測、糞便M2 型丙酮酸激酶（M2 pruvate kinase，M2-PK）檢測等。

1.1 FOBT

較大的息肉或CRC由于局部血供豐富，易在排便過程中破裂出血，表現為大便與血液混合，如果出血量較少（消化道出血在5～50 mL）則表現為隱匿性消化道出血。目前臨床檢測隱匿性消化道出血最常用的方法是FOBT。FOBT 是CRC 無創篩查重要的手段之一，包括愈創木脂化學法（guaiac-based FOBT，gFOBT）和免疫化學法（fecal immunochemical test，FIT）。gFOBT 通過過氧化物酶活性檢測血紅蛋白（Hb）的亞鐵離子，其檢測結果易受飲食和藥物影響，可能出現假陰性結果，遺漏小息肉或不出血的息肉［9-10］，因此特異性不強。FIT 是利用特定的抗體進行的一種免疫化學試驗，在檢測CRC方面更加敏感和準確（靈敏度69%～95%）［11-13］，而且不需要飲食限制，已經取代了gFOBT。因此大多數人群篩查項目使用FIT作為結腸鏡檢查（colonoscopy，CS）的分流測試［14］。在這種情況下，所有FIT陽性的參與者都會被建議轉診CS，以發現和切除腺瘤和早期癌癥。目前，市售的FIT產品主要有2種形式：定性FIT產品和定量FIT 產品。研究分析表明，使用自動糞便血液分析儀（OC-SENSOR，Eiken Chemical Co.Ltd，日本）進行的定量測試比使用免疫金標記FIT 試紙（HemoSure，WHPM Co.Ltd，北京）的定性測試有更多優勢，定量試驗提高了CRC 和結直腸腺瘤的陽性預測值［15］。因此，大型國家項目和臨床試驗經常使用定量測試。但是FIT 對晚期結直腸腺瘤的敏感性較低，其中10 μg Hb/g 閾值時的敏感度為40%，特異度為95%［16］。因此，提高無創、便捷和價廉的糞便檢測的敏感性是CRC篩查更具成本效益和效率的方法［17-19］。

由圖8可知，與空白曲線相比，針鐵礦表面具有較大緩沖性，當pH由4變化到9時，消耗了一定量的KOH，而空白滴定在這段pH區間變化非?？?，因為空白溶液沒有緩沖能力，針鐵礦對于酸和堿具有一定的緩沖能力。這表明礦物表面可以釋放或者吸附羥基或氫離子。

1.2 糞便DNA檢測

糞便DNA檢測是運用分子生物學方法檢測糞便樣本中脫落的腫瘤細胞中的變異DNA，從而判斷個體是否患有結直腸腺瘤或CRC。糞便DNA 檢測包括單靶點和多靶點方案，也可與FIT聯合使用。它具有無創、無需限制飲食、無需特殊設備等優點［20］。多靶點檢測工 具DNA ColoGuard （Multitarget stool DNA test，MT-sDNA；Exact Sciences Corporation，美國）是一種替代性糞便測試，將糞便DNA標記（包括KRAS基因突變、NDRG4和BMP3基因甲基化異常和β-肌動蛋白的定量分子檢測）與FIT 的結果相結合，在近10 000人群樣本中進行測試，結果顯示：與FIT相比，MT-sDNA 在預測CRC 和晚期腺瘤方面有較高的敏感度（分別為92.3%vs73.8%；42.2%vs23.8%），并保持了較高的特異度（89.9%vs96.4%）［21］。我國進行了一項病例對照研究［22］顯示：使用FIT-DNA 檢測試劑盒ColoClear （New Horizon Health Technology Co.Ltd，杭州），將FIT 檢測與KRAS基因突變、NDRG4和BMP3甲基化異常的檢測相結合，FIT-DNA 試劑盒在預測晚期腺瘤方面可能比FIT 具有更好的敏感度（53.1%vs36.7%），但是在預測CRC 方面沒有明顯差異。然而，盡管做出了這些努力來改進基于糞便的篩查，但其主要的缺點仍然是費用昂貴，成本效益低，很難廣泛應用于CRC篩查［23］。

1.3 糞便菌群標志物檢測

糞便菌群標志物應用于臨床檢測CRC和晚期腺瘤的研究受到了越來越多的關注。標記具核梭形桿菌（Fusobacterium nucleatum，Fn）可以提高FIT 診斷性能，為單獨檢測FIT可能遺漏的病變提供了查漏價值。標記Fn與FIT聯合檢測時，檢出CRC和腺瘤的敏感度比單獨的FIT 有顯著提高（分別為92.3%vs73.1%；38.6%vs15.5%）［24］。一項研究［25］顯示：CRC組糞便Fn和pks+大腸桿菌的含量明顯高于結直腸腺瘤組和健康對照組，但是在腫瘤分布部位以及區分CRC和結直腸腺瘤方面無明顯差異。糞便菌群標志物的主要缺點在于分析方法復雜，所需價格昂貴，用于CRC篩查的確切價值還需大樣本人群篩查研究進一步明確。

LS accounts for 3% to 5% of all CRC[25] and it is the commonest inherited colon cancer syndrome. The average age of malignancy in LS is 44 years, vs 64 years in sporadic CRC[3,17].

目前，CRC 的篩查方法多樣，包括最常用的FIT，作為診斷金標準的CS 和病理檢查，輔助診斷的CTC，以及尚待完善的基于糞便和血液的生物標志物篩查等。作為金標準的CS 有創且依賴醫師的技術水平，一些無創的新的研究試圖在糞便或血液樣本中發現癌癥生物標志物。然而，大多數已確定的生物標志物（M2-PK、DNA、RNA、EVs 等）僅在初步的病例對照研究中進行了評估。為了改善CRC和結直腸腺瘤的篩查和診斷，需要進行大規模的隨機對照研究以確認這些生物標志物的臨床效益和實用性。

1.4 糞便M2-PK檢測

腫瘤細胞中的M2-PK 主要以二聚體形式存在，可以促進腫瘤的增殖和轉移。在CRC 和腺瘤患者中，它可以從腫瘤細胞釋放到血液中，也可以釋放到患者的糞便中。研究［26］表明：CRC 和結直腸腺瘤患者糞便中M2-PK 的水平顯著高于健康人群，在CRC 和腺瘤的敏感度分別為92.8% 和69.4%，均明顯高于FOBT，但是在特異性方面無明顯差異。糞便M2-PK檢測的優勢在于其成本實惠、使用方便和結果快速，但是目前尚需進一步研究認證其篩查效果。

CS 在檢測癌癥和癌前病變方面具有很高的敏感度和特異度，CS 下活檢病理是診斷CRC 的金標準。在檢查過程中，也可以同時切除病變或活檢以進行組織學評價［40-41］。一項大型meta 分析表明：與FS 相比，CS 對整個大腸和小腸遠端的癌和癌前病變有很高的敏感度和特異度（97%～98%），CS 可降低近端結腸癌的死亡率［40］。良好的腸道準備和規范的CS操作是降低漏診率的關鍵，然而檢查過程中的不適感和并發癥的發生是部分患者畏懼并拒絕檢查的原因。研究［36，42］表明：有0.1%～0.2%的患者發生出血或腸穿孔等并發癥。但鑒于CS 的高敏感度與高特異度，并兼具診斷和活檢、切除腺瘤和早期CRC 的功能，其具備不被取代性［43］。

2 影像學檢查

影像學檢查包括計算機斷層結腸成像（computed tomo-graphic colonography，CTC）、雙對比鋇灌腸（double-contrast barium enema，DCBE）和結腸膠囊內鏡檢查（colon capsule endoscopy，CCE）。

2.1 CTC

CTC 通過重建計算機斷層掃描或磁共振的空氣懸浮結腸圖像，提供結腸的二維和三維管腔內圖像。歐洲胃腸鏡學會指南建議把CTC 作為診斷CRC 的首選放射學檢查［27］。但CTC 的總體敏感度和特異度分別為66.8%和80.3%，均低于CS。而對于>10 mm的息肉，CTC 顯示出91.2%的敏感度和87.3%的特異度［28］。由于CTC 為無創檢查，發生腸穿孔的風險非常低，也不需要鎮靜［29］，因而患者更易接受。但CTC 陽性結果后仍需要后續的CS，繼而對病變進行切除或活檢。且CTC 需要患者進行積極的腸道準備，使患者暴露于輻射，并且缺乏標準化方法導致診斷性能參差不齊。

液體活檢是一個統稱，是指分析癌癥患者生物液體中分離出來的腫瘤生物標志物。外周血是液體活檢的主要來源，包括循環腫瘤細胞、循環游離DNA（circulating free DNA，cfDNA）或RNA 以及含有蛋白質的外泌體、核酸和脂質［44］。對生物液體中的腫瘤生物標志物進行分析，有可能提高篩查人群的參與率［45］。外周血是研究最多的生物液體之一，對于無癥狀的、中等風險的、不愿意接受糞便檢查或內窺鏡檢查的人來說，準確的血液檢測可能是一種有吸引力的選擇。在一項臨床試驗中，12%拒絕糞便篩查的患者同意進行外周血的測試［46］。

2.2 DCBE

FS 只顯示遠端腸道，不能發現近端結腸的病變。但FS 的優點包括不需要飲食限制，而且涉及最少的腸道準備［36-37］。在一項隨機對照試驗中，FS 可將篩查患者的CRC 發生率和死亡率分別降低26% 和30%［38］。但我國38%的結腸腺瘤和42%的CRC 位于近端結腸，使用FS可能遺漏大量病變［39］。

2.3 CCE

在非腫瘤性梗阻的患者中，CCE 可以被認為是CTC 的替代方案，用以探索近端結腸段病變的情況［27］。文獻報道93%的病例中，第二代CCE 可以補充不完整的CS，并有助于檢測其他相關的結腸 和 結 腸 外 病 變［33］。SPADA 等［34］在 一 項 前 瞻性、單盲、頭對頭的研究中，比較了CTC 和CCE在未完成CS 患者中的作用；在這項研究中，CCE在24.5%的患者中識別了≥6 mm 的息肉［95%置信區 間（confidence interval，CI） 16.6%～34.4%］，CTC 僅在12.2% 的患者中識別了息肉（95%CI6.8%～20.8%），相對敏感度為2.0 （95%CI1.34～2.98），這表明使用CCE 時對病變≥6 mm 病變的敏感性明顯增加。在另一項695 例患者的前瞻性多中心研究中，CCE 對≥6 mm 腺瘤的敏感度和特異度分別為88%和82%，這對于不能接受CS 或做過不完全CS 的患者來說是足夠的［35］，但CCE 成本更高，且缺乏切除或活檢病變的能力，因此僅能作為CS 的替代選擇。

整個伍迪·艾倫的電影《午夜巴黎》里上演的都是一場場的“穿越劇”，電影的主旨其實是“反穿越”，告訴人們舊時光的好。而在現實世界中，大部分人更樂意活在舊時光里—念想著舊時的名牌、衣裝釵鈿、玉器、愛人……在介紹巴黎手工坊之前，要先介紹幾位設計師，他們讓巴黎的手工坊有了“靈魂”，他們也目睹著“舊時光”的潮起潮落。

3 內窺鏡檢查

循環腫瘤細胞是從外周血中分離出來的腫瘤細胞。研究表明循環腫瘤細胞的計數可以作為腫瘤進展和治療反應的潛在標志物［47］。我國一項研究［48］顯示：以CS 檢查結果為參考，循環腫瘤細胞檢測出腺瘤和CRC 的敏感度分別為95.2%和79.2%。然而，循環腫瘤細胞的稀有性和異質性以及檢測和分析技術的局限性限制了循環腫瘤細胞作為一種新的生物標志物的被廣泛接受和應用。

3.1 FS

日本一項研究發現，DCBE在CRC和結直腸腺瘤中的特異性明顯低于CS，但DCBE 的敏感性高于CS，且可以作為診斷大規模黏膜下浸潤性CRC 的輔助手段［30］。DCBE 在過去被認為是一種安全的方法經常使用，但與CTC 的缺點相似，需要在陽性結果后進行后續CS。隨著CS的出現，它的使用已大大減少［31］?，F階段鋇餐研究在篩查CRC 方面主要由內窺鏡或CTC 取代，其使用持續減少可能會進一步對其性能質量產生負面影響，目前臨床多用于評估非腫瘤性疾病，如炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）［32］。

經過近現代以來的翻譯實踐和理論研究，外國人名漢譯已經建成一些規范。如陳國華和石春讓在《外國人名漢譯的原則》一文中提到名從主人、定名不咎、音義兼顧、譯音循本、音系對應等四個原則。[9]岳靜和付吟璐在《淺析外國人名漢譯的規范化問題》一文中強調了注重漢譯名的人名區分度、異域辨識度、性別辨識度，以及對源語發音、專名主人的漢語定名、約定俗成原則的尊重。[10]但是由于漢語與大多數國家文字（字母文字）在類型上的差異，導致漢語不能完全音譯，進而導致在對應音的選字和字義的考慮兩方面的困難。前者基本可以通過譯音表加以規范，但后者則涉及廣泛，非硬性規定可以奏效。

3.2 CS

您說，您將“毀滅一切”并有很多人“跟著您走”。 阿廖沙·卡拉馬佐夫“不跟從”，而且，要知道，他后面也會跟著“贊成的人”[2]493。

4 液體活檢

我們都知道，企業的建立以及發展必定會存在著風險。應收賬款制度的實施，必須認清其可能會帶來的各種風險問題，只有正確認識了其可能帶來的風險，我們才能夠制定正確的解決方案，而這些，很多企業往往是做不到的。對于風險問題，企業沒有考慮周全，就很容易導致大量的應收賬款不能按期收回，形成呆賬、壞賬的現象。企業沒有正確認識到此制度帶來的風險問題，只盲目地開展應收賬款，沒有做好回收工作，信用體系沒有建立健全，很容易就會導致企業陷入破產的境地。故對應收賬款制度所帶來的風險認識不足也是一個現存的問題。

4.1 循環腫瘤細胞

內窺鏡檢查包括柔性乙狀結腸鏡（flexible sigmoidoscopy，FS）和CS檢查。

4.2 循環腫瘤DNA

cfDNA 存在于外周血、尿液、腹水和胸水中，主要來自血液系統、胃腸道和皮膚的凋亡細胞。具有腫瘤特異性突變的cfDNA 被稱為循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）。ctDNA 片段主要來源于凋亡或壞死的腫瘤細胞［49］。對經常與腫瘤發生有關的基因中的cfDNA 突變進行評估，發現ctDNA 是一種很有前途的預測CRC 的生物標志物，可以幫助識別CRC 的早期病變及監測腫瘤復發［50］。ctDNA檢測作為腫瘤轉移與原發腫瘤之間的紐帶，可實時反映腫瘤進展情況，對腫瘤分期具有參考價值。研究［51-52］發現：CRC 患者的ctDNA 的平均濃度遠遠高于健康人群，CRC 早期患者的ctDNA 濃度明顯低于晚期患者，并且ctDNA 濃度與腫瘤大小呈正相關。ctDNA 的水平可以表明其預后價值。最近的研究發現，監測CRC 患者的ctDNA 水平可以比傳統的腫瘤標志物或放射診斷更早顯示疾病復發和對治療的反應［53］。ctDNA 以其易于獲取和克服腫瘤空間異質性的特點，可用于垂直檢測腫瘤患者的突變狀態，并根據患者腫瘤的分子特征進行個體化治療。BETTEGOWDA 等［54］利用外周血ctDNA 檢測206 例CRC患者的KRAS基因突變，發現敏感度達到87.2%，特異度高達99.2%。近期我國一項前瞻性隊列研究顯示，單個ctDNA 甲基化標志物（cg10673833）在檢測1 493 例高風險人群的CRC 和癌前病變時有89.7%的靈敏度和86.8%的特異度［55］。Septin9（SEPT9）是血液中與CRC 有關的最廣泛研究的DNA 標志物之一。在無癥狀人群的篩查中，檢測循環中甲基化SEPT9（methylationSEPT9，mSEPT9）的EpiProcolon檢測法的敏感度從61.2%到82.2%不等，特異度從83.6%到95.1%不等，比癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） 和FIT 測 試 表 現 更 好［56-59］。然 而，mSEPT9不能區分CRC、息肉或腺瘤，而且不受腫瘤定位的影響，但可能受年齡或性別的影響，這表明需要有特定年齡和性別的界限，以更好地優化篩查和診斷程序。由此可見，需要進一步的臨床研究來驗證ctDNA 是否能成為無創篩查CRC 和結直腸腺瘤的標志物。

4.3 循環腫瘤RNA

循 環 腫 瘤 RNA （circulating tumor RNAs，ctRNAs）包括微小RNA（micro RNA，miRNA）、其他非編碼RNA（non-coding RNA，ncRNA）和信使RNA（messenger RNA，mRNA）。miRNA 是過去10年中研究最多的一種類型，可能是CRC 中描述最廣泛的非侵入性生物標志物。它們在血清和糞便樣本中都能檢測到，可以以2 種形式釋放到血液中，要么與RNA 結合蛋白聯合，要么包裝在外泌體中，兩者都為體液中的RNA 提供保護和穩定性［60］。有證據表明，一些miRNAs 的水平在CRC 中會發生改變，并且miRNAs 會調節促進癌癥的RAS基因［61］。我國進行了一項納入35項研究的meta分析，共涉及3 258例CRC 患者和2 683 例健康人，發現miRNA 在檢測CRC 方面有很好的表現，敏感度為80% （95%CI0.75～0.83），特異度為80%（95%CI0.75～0.84）［62］。YAN 等［63］進行的一項包含103 項研究的meta 分析顯示，在亞洲人中比較血漿、血液、組織和糞便等樣本，從血清樣本中獲得的miRNAs 對檢測CRC 更有幫助。然而，目前還沒有相關的診斷產品可廣泛用于臨床，這意味著需要進行更多的研究，以便將這些標志物用于臨床篩查環境中。

4.4 蛋白質標志物

血液中可能存在CRC 標記的蛋白質分子數量很多。然而，目前僅有2 種基于血液的主要生物標志物可用于檢測CRC 患者：CEA 和糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）［64］。但是CEA和CA19-9 的濃度在其他疾病或腫瘤中也可能很高。例如CEA 在肝臟疾病、胰腺炎、IBD 和其他惡性腫瘤可能會引起較高的水平，CA19-9 在胰腺和膽道惡性腫瘤中濃度較高，可見它們在CRC 早期篩查方面缺乏敏感度和特異度，因此它們作為CRC 篩查的生物標志物是否有用仍是一個尚未解決的問題［65-66］。如今CEA 和CA19-9 被用于檢測轉移性疾病、復發或監測對治療的反應，并在臨床實踐中得到批準［67-68］。這些結果表明，在早期檢測CRC 方面需要有更可靠的新分子。BHARDWAJ 等［69］在2020 年進行了一項研究，選取年齡和性別匹配的98 例新診斷的CRC 患者和100 例通過CS 篩查的健康對照者，并使用56 例CRC 患者和102 例健康對照者進行外部驗證，通過測量他們血漿樣本的275 個親蛋白標志物的水平，發現一個12 個標志物的算法（包括AREG、CEA、 GZMB、 ITGAV、 KRTI9、 MCP1、 PON3、TR、MASP1、RAR-RES2、S100A4 和TRAP）在檢測早期CRC 方面特別有希望，在驗證組中顯示61%的敏感度和80%的特異度，曲線下面積（area under the curve，AUC）=0.75（95%CI0.67～0.84）。但是它們可能不適合常規測試，因為在進行檢測實驗之前，這些測試所需的技術更加復雜，且價格更加昂貴，因此將蛋白質生物標志物作為臨床檢測早期CRC 方法的依據仍不充分。

4.5 細胞外囊泡

細胞外囊泡（extracellular vesicles，EVs）如外泌體（exosomes，EXOs）、微囊泡（microvesicles，MVs）和大囊泡，可能包含有希望的生物標志物。EVs 含有蛋白質、RNA、DNA 和脂質，部分反映了起源細胞的組成。通過保護核酸不被降解，與無細胞核酸相比，EVs也被認為是腫瘤分子分析的更好的未來標志物［70］。EVs 也可由癌細胞分泌的，而且數量比正常細胞多，它增加了參與癌癥進展的RNAs、生長因子和趨化因子的轉移［71］。通過比較CRC 患者和健康對照組的血清EV-miRNA，YAN 等［72］發現miR-486 明顯上調，而miR-548c 明顯下調。研究EVs和EXOs 的重要不足是缺乏從血液中分離出EVs 并提取其內容或表面物質的標準化方案，需要后續進一步深入研究。

5 總結與展望

馬克老師認為，“翻轉課堂”的最大困難是讓學生真正能夠自己學習。要調動學生主動學習和探索的積極性，最重要的是讓學生產生疑問和困惑，激發他們的好奇心。所以，教師要開發課程資源，給學生提供研究的史料、尤其是一手史料，創設情境，運用游戲等有趣的、經常變換的教學形式，讓學生先發現問題。學生會在此過程中獲得極大的成就感，對問題產生更高的興趣。最后教師再提供相應的閱讀材料，讓學生恍然大悟，回歸歷史真相。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

作者宣稱沒有利益沖突。

The authors declare no conflicts of interest.

半剛性基層具有高強度、剛度及承載力等優點，最為普遍的半剛性材料是水泥穩定碎石及二灰穩定碎石。但是近年來，粉煤灰資源逐漸短缺、運輸費用上漲，導致基層工程成本節節攀升；同時，與水泥穩定碎石相比，二灰穩定碎石施工工藝復雜、修筑成型后的結構早期強度低、養護條件嚴格且周期長導致修筑費用高于水泥穩定碎石[1]。現在愈來愈多的高速公路在實際建設過程中采用水泥穩定碎石作為基層材料。

作者貢獻/Authors'Con tributions

趙敏、彭海霞參與了論文內容設計；趙敏、褚以忞、彭海霞參與了論文的寫作與修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。The study was designed by ZHAO Min and PENG Haixia. The manuscript was drafted and revised by ZHAO Min， CHU Yimin and PENG Haixia. All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-02-18

·Accepted：2022-05-25

·Published online：2022-05-28