醫(yī)患共享決策的研究進展

胡思成，嚴令，張漢卿，李琳（通信作者*）

（1. 長江大學附屬第一醫(yī)院，湖北 荊州 434000；2.長江大學附屬荊州醫(yī)院，湖北 荊州 434000；3. 長江大學，湖北 荊州 434000）

0 引言

醫(yī)患共享決策（Shared Decision Making，SDM）是指患者方面參與到醫(yī)療決策的制定過程，從醫(yī)生處獲取疾病的相關知識，治療方案及替代方案的相關信息。并根據(jù)個人意愿進行選擇的過程。自從1972年，Veatch[1]在他的論文Models for ethical medicine in a revolutionary age中首次使用了共享決策，并對共享決策進行解釋，共享決策就得到了學術界的關注。在1998年，共享決策第一次被趙杰明[2]教授引入我國后，就在醫(yī)學領域得到了飛速的發(fā)展，學界對于共享決策的認識也日新月異。本文綜述了最新的國內(nèi)外醫(yī)患共享決策的相關研究，為后續(xù)醫(yī)患共享決策的研究提供參考，并為改善我國醫(yī)療環(huán)境提供理論依據(jù)。

1 醫(yī)患共享決策的現(xiàn)狀

中國悠久的歷史根植于儒家思想的中國傳統(tǒng)醫(yī)學倫理，簡言之，中國傳統(tǒng)醫(yī)學倫理主要基于仁和孝原則。這代表著中國人更易于接受共享決策。Mitchell D Feldman[3]等人的研究顯示，中國的病人較美國的更傾向于家庭參與治療決策，而且中國醫(yī)生在進行醫(yī)療決策的過程中，對于家庭選擇的分量似乎比美國醫(yī)生大得多。但是多項研究顯示，我國患者家庭參與共享決策的實際程度未滿足患者或家屬的需求[4]。而且地區(qū)性的分布比較明顯，北上廣及發(fā)達地區(qū)的醫(yī)患共享決策模式運用得更加普遍，但是欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)患共享決策模式運用較少，這可能與當?shù)氐慕?jīng)濟水平和人們的文化程度，以及人們對于醫(yī)療中醫(yī)患地位的平等的認識有關[5]。此外，此外我國還有像患者對參與醫(yī)患共享決策的期待和實際參與的程度不相符，患者對家屬參與的態(tài)度與家屬實際參與程度不一致等現(xiàn)象[6]。同時有研究表明，即使是參與了共享決策的患者仍然存在著諸多問題，比如對共享決策意識的缺乏，對疾病知識的缺乏和相關的決策需要[7]。除此之外，我國還處于對醫(yī)患共享決策研究的探索階段，諸多理論都是通過借鑒取得[8]。駱佳莉等人通過對CNKI的文獻分析了解到我國缺少本土化共享決策共識且臨床實踐效果差[5]。而且由于我國特殊的醫(yī)療體制和家庭關系，國外的經(jīng)驗研究與輔助決策工具，在大多數(shù)情況下不是完全適用[9]。醫(yī)療制度成為我國開展醫(yī)患共享決策的最大障礙[10]。因此國家政策的支持是醫(yī)患共享，決策推行的根本動力[11]。此外醫(yī)護人員和患者也需要一起努力[12]。

2 醫(yī)患共享決策模型的構建

自從1984年W M Strull[13]在JAMA上提出了“患者是否希望參與醫(yī)療決策？”這個疑問后，全世界的醫(yī)務人員都在進行不斷地探索。2017年ELWYN 等提出更加簡潔明了的“團隊溝通—決策討論—決策選擇”共享決策三談話模型[14]。在這個醫(yī)患共享決策模型中，具體流程如下（1）團隊溝通：醫(yī)生和患者首先要形成團隊溝通意識，相互配合，為患者做出最合適的決策；（2）決策討論：醫(yī)生在獲得足夠的綜合醫(yī)學知識后，應以簡單易懂的方式告知患者所有治療方案，并分析其優(yōu)缺點；（3）決策選擇：醫(yī)生應充分、慎重、準確地利用患者所共享的信息，努力了解哪些治療是重要的。隨著國外共享決策模型的構建，我國共享決策模型的構建也相應地發(fā)展起來。高峰等人[15]在惡性腫瘤治療方面對共享決策模型進行初步的探索，明確了三方?jīng)Q策主體之間的界限。提出醫(yī)生應該在了解疾病的全部信息以及患者的具體情況后，給予患者充分的信息支持，同時還需要尊重患者的觀念及選擇，但當患者做出不恰當?shù)臎Q定之后，醫(yī)生應給予適當?shù)母深A。患者也應表現(xiàn)出對醫(yī)生該有的尊重與支持，對醫(yī)生的專業(yè)判斷給予充分的信任，不去干涉醫(yī)生的專業(yè)判斷。同時家屬在醫(yī)生和患者之間應進行充分的信息傳遞，并對患者給予一定的支持和選擇的矯正，鼓勵患者積極參與到?jīng)Q策中。顧芳慧等人[16]通過在價值導向型醫(yī)療視角下探索促進患者全程參與醫(yī)療決策的方法。以病人為中心，以患者的健康和體驗為導向，讓患者參與到醫(yī)療決策之中。并沿著價值指向型醫(yī)療的根本命題,健康水平的監(jiān)測、疾病和兩種信息的取得,患者的共享決策,參與醫(yī)療的患者的安全,患者的最終報告,參與患者自我管理,組織或參與相關活動等7個過程、活動的動作、試圖提出構建框架。同時牟瑋等人[17]基于對敘事醫(yī)學、循證醫(yī)學的中西醫(yī)臨床共享決策模式構建的初探，形成了患者“決策手冊，醫(yī)患會面，護患會面”三板塊的醫(yī)患共享決策模式。具體包括:醫(yī)務人員的決策能力的培訓,為病人提供循證證據(jù)收集和敘事決定手冊,培訓醫(yī)務人員對病人的決策支持和咨詢,如護士和病人的交流,為了充分整合循證醫(yī)學和醫(yī)學之間的敘事優(yōu)點來提高臨床決策過程和效果。張雅芝等人也在Jonsen Albert的四盒子理論的基礎上構建了基于臨床決策理論的癌癥病人共享決策概念框架[18]。

3 醫(yī)患共享決策的優(yōu)點

國內(nèi)研究表明。醫(yī)患共享決策可以提高患者疾病的了解[19]。患者了解了自身疾病的相關知識后，則更愿意參與到醫(yī)院共享決策之中，這有利于患者維護自身的利益。由于患者對自身疾病的了解，患者的依從性也會增強[20-23]。這不僅有利于醫(yī)療相關活動的開展，而且對患者自身健康的恢復也有好處。同時由于掌握了基本的疾病知識，患者會了解到健康促進行為和健康危害行為。患者會有更強的自護能力[21,24,25]。不僅如此，在相同的醫(yī)療環(huán)境之中，運用醫(yī)患共享決策會增加治療的效果，從而能夠減輕患者的痛苦并使患者能夠得到更好的轉歸[20,23,26]。此外患者的生存質量也會有所提高，這一點在癌癥患者身上表現(xiàn)得十分突出[27]。同時患者的并發(fā)癥的發(fā)生率也會大大的降低[21]。通過進行醫(yī)患共享決策，醫(yī)護人員不僅對患者疾病的各種細節(jié)有了全面的了解，同時認識到患者的價值觀、情感態(tài)度和治療體驗，醫(yī)護人員做出決策的質量也會上升[28-30]。在醫(yī)患共享決策之中，由于得到了醫(yī)務人員和家庭的支持，患者的心理狀態(tài)也會有所好轉，焦慮抑郁等情緒得到改善[25,31,32]。在醫(yī)患共享決策之中，醫(yī)生的治療決策，患者的依從性以及療效都得到了普遍的提高，減短了疾病治療的時長，患者治療的花費會減少[22,33]。這不僅減輕了患者的經(jīng)濟負擔，同時也能減輕我國的醫(yī)保壓力，改善我國醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀。由于患者生理、心理以及經(jīng)濟的負擔都得到了緩解，患者對醫(yī)療行業(yè)的滿意度提高[24,28,32]。醫(yī)患之間的沖突也相應的減少[34]。

4 醫(yī)患共享決策的影響因素

4.1 患者因素

目前研究發(fā)現(xiàn)，年齡會影響患者參與決策的程度，隨著年齡的增長，患者更喜歡把決策權交給醫(yī)生[35]。這可能是因為隨著年齡的增長患者的理解能力越來越弱，同時會并發(fā)多種疾病，部分疾病可能會對患者的意識造成影響。同樣性別也會影響患者對于醫(yī)患共享決策的態(tài)度[36,37]。女性更愿意在決策中發(fā)揮積極的作用，同樣他們也更愿意參與到醫(yī)患共享決策之中。此外，文化程度也會影響患者參與決策的態(tài)度。文化程度越高，認知功能越強的患者更愿意參與臨床決策[6,35,38]。可能是因為患者的文化程度越高，理解能力越強，以了解疾病的相關知識。并且文化程度較高的患者在治療過程中更能知道醫(yī)患地位平等，從而更愿意主動的參與到?jīng)Q策之中。人的性格也會對患者參與醫(yī)患共享決策造成影響。內(nèi)向性格的患者不愿意主動參與決策。相反，外向性格的患者更愿意主動參加決策[6]。經(jīng)濟狀況較好的患者會更加積極的參與到臨床決策中，而經(jīng)濟狀況較差的患者對醫(yī)患共享決策則是消極的態(tài)度[39]。同時，如果患者是自費醫(yī)療，則更愿意主動參與決策[35]。此外，患者參與共享決策的能力也會影響患者參與共同能力的傾向[40,41]。患者的共享決策能力，與患者掌握疾病相關的知識和對自我決策的認同。以及文化程度和選擇偏好有關。家庭對患者參與共享決策的影響也不可忽視，一方面由于東方社會中患者和家屬的緊密聯(lián)系，使得當患者在進行自主決策時會受到家庭的影響，另外一方面家庭的支持會促進患者參與到醫(yī)患共享決策之中[42]。同時對于部分患者，特別是癌癥患者來說，是否第一次入院手術，同樣會影響患者參與醫(yī)患共享決策的態(tài)度[35,43]。

4.2 醫(yī)療因素

在實際醫(yī)療工作中，由于住院的人數(shù),利益驅動,等因素的影響，使醫(yī)生分布給醫(yī)患共享決策的時間通常是少的,實現(xiàn)共享醫(yī)患決定是不夠的,這限制了病人對醫(yī)生的醫(yī)學知識的思考時間,不能完全理解,梳理知識，并獲得與自己的情況最符合的決策,更不能對臨床醫(yī)生的決策提出問題和顧慮，和他一起討論問題，形成良好的溝通和關系[44]。醫(yī)療服務的連續(xù)性會阻礙醫(yī)患共享決策的進行。在我國這一特殊的醫(yī)療制度下，人們的就醫(yī)行為往往不是連續(xù)的，這就導致醫(yī)生對于患者的病情的細節(jié)往往沒有充分的了解[40,45]。醫(yī)務人員與患者的支持性交流會影響患者參與共享決策。醫(yī)務人員多與患者進行交流，會促進患者加入到共享決策中[46]。但是有學者通過對文獻的分析以及采用問卷調查的方式發(fā)現(xiàn)（1）人口社會學特征對醫(yī)生同理心能力的影響。認知共鳴和情感共鳴根據(jù)年齡、工齡、學歷、職務、醫(yī)院種類、醫(yī)院等級、各科醫(yī)生的不同；（2）醫(yī)生的社會學特征對醫(yī)患共享決策有影響。綜合醫(yī)院的醫(yī)生與患者共享意見決定的情況比專科醫(yī)院的醫(yī)生好；（3）醫(yī)生的認知共感能力和觀點的選擇對，情感關懷以及想象力對患者了解疾病相關信息與治療的療效都有正向作用 ;但是情感共鳴中的個人痛苦會對患者造成不利影響[47]。同時，醫(yī)務人員對于共享決策的態(tài)度，也會影響患者參與共享決策。部分醫(yī)生認為有些治療方案不適宜讓患者參與其中或對沒有參與共享決策傾向的患者不進行共享決策的支持[48]。臨床最佳治療的不確定性同樣也會影響患者對共享決策的態(tài)度[49]。

4.3 其他因素

環(huán)境因素也會影響患者對醫(yī)患共享決策的態(tài)度。在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境中，大部分醫(yī)院沒有一個安靜且私人的環(huán)境讓患者表達自己的想法。診所和病房都沒有一個相對獨立的空間。復雜的醫(yī)院環(huán)境可能會導致患者隱私的泄露。正因為如此，大多數(shù)患者都不愿意與醫(yī)生分享他們的情況[50]。在我國的醫(yī)療體系之下，醫(yī)療保險對患者參與醫(yī)患共享決策的影響也不可忽略[6,35]。國家應積極健全醫(yī)療保險相關制度，擴大醫(yī)療保險范圍。這樣患者就會更加積極的參與到醫(yī)患共享決策中，更好的維護患者的權益。決策輔助工具的運用也會影響患者在醫(yī)患共享角色的體驗與參與醫(yī)患共享決策的態(tài)度[11,51]。相較于常規(guī)護理,決策輔助工具讓患者了解了更多疾病的相關知識，相關風險，從而減少了決策沖突。由于生活的地域不同，受著不同的文化影響，患者從而產(chǎn)生了不同的價值觀，這同樣會對患者參與醫(yī)患共享決策的態(tài)度造成影響[38]。

5 小結

醫(yī)患共享決策，自從被提出以來就得到了醫(yī)學界的廣泛關注，無論是對患者還是對醫(yī)療工作者，醫(yī)患關系，甚至是對整個醫(yī)療體系而言都在一次次實踐中被證明是有效的。患者個人的因素，醫(yī)療方面的因素，以及環(huán)境文化經(jīng)濟和醫(yī)療保險制度方面的因素都會影響患者參與醫(yī)療共享決策的態(tài)度。了解患者參與醫(yī)患共享決策的影響因素有助于促使臨床工作中促進患者參與到醫(yī)患共享決策中。當然醫(yī)療制度作為一個非常重要的影響因素，需要國家逐步改善。雖然我國的醫(yī)患共享決策現(xiàn)狀落后于西方國家，但是隨著國內(nèi)學者更加深入的研究，我國共享決策相應模式、量表、以及在臨床之中的，運用一定會越來越成熟。