基于三焦部位劃分總結中醫藥治療糖尿病性便秘的研究進展

袁琪，孫文杰，李博，楊叔禹*

(1.福建中醫藥大學第二臨床醫學院，福建 福州 350122；2.廈門大學附屬第一醫院,福建 廈門 361000)

0 引言

有資料顯示，約有60%左右的糖尿病患者伴有便秘癥狀[5]，它主要以排便次數減少、排便艱難、糞質干結，或欲解大便但伴排不盡感為主要臨床表現。現代醫學普遍認為其發生與高血糖引發神經病變、胃腸道菌群失調、不良的飲食生活習慣以及腸道形態異常和動力障礙、藥物、飲食、心理因素等有關，但其發病機制至今尚未完全闡述清楚[6]。臨床治療上多采用緩瀉藥、促動力藥、灌腸等對癥處理，然而有研究表明長期使用緩瀉藥、促動力藥反而會加重便秘，不正確的灌腸方式亦可能會引起腸穿孔[7]，難以作為理想治療方式，臨床上應予以一定重視。

祖國醫學并未明確記載糖尿病性便秘的相關病名，結合相關疾病及其臨床表現，歷代醫家對糖尿病性便秘的治療多參考中醫學中“消渴”“便秘”及“脾約”等病證。《秘傳證治要訣》云：“三消，小便既多，大便必秘”，說明古人在認識消渴時，就已經發現了消渴的患者會表現出小便量增多的同時，常常會出現便秘的癥狀。在長期的臨床實踐中，中醫藥在糖尿病性便秘的治療中突顯出諸多優勢，但在臨床上中醫診療體系及標準有待進一步歸納總結，現將不同醫家診療糖尿病性便秘的經驗綜述如下。

1 糖尿病性便秘的病因病機

糖尿病性便秘根據其臨床表現及病因病機，可將其歸屬于中醫學“消渴”“便秘”“脾約”等病證的范疇。《諸病源候論·大便難候》有：“渴利之家，大便亦難”，即說明消渴與便秘關系密切；在《證治準繩·消渴卷》中有論述：“三消小便既多，大便必秘”，其中三消之系統辨證是后世醫家在以金代劉完素為代表提出消渴乃三焦受病的基礎上發展而的來，結合消渴與便秘關系可見，糖尿病性便秘的病位雖然主要在大腸，但與上焦的肺、中焦的脾胃以及下焦的肝腎密切相關。糖尿病性便秘與肺相關，肺的宣發肅降功能失調影響大腸傳導之功，通調水道功能失常可見腸道津液枯燥，均可引發便秘。糖尿病性便秘與脾胃相關，脾胃化生氣血津液，氣虛則腸道運化無力，津血虧虛則腸道干涸無養，亦可見大便干結；同時，脾升胃降，脾胃為氣機升降的樞紐，若氣機當升不升、當降不降，壅塞于內則糟粕留置腸道，亦可引發便秘。糖尿病性便秘與肝腎相關，肝屬木，喜條達惡抑郁，若肝失疏泄反侮肺金，則見大腸失于通利。腎為“水臟”，主五液，司二便，若腎陰虧虛則見腸道不潤，腎陽虧虛則見腸道傳導無力，均見大便秘結難行。

經過眾多醫家的探索，現在人們對糖尿病性便秘的中醫病因病機有了更加深入的認識，如姚沛雨教授[8]認為本病應該辨別陰陽、虛實、氣血，分型治之。衡先培教授[9]認為、，本病除與臟腑功能失調、氣血津液虧虛以外，還與氣滯痰瘀密切相關。不過至今糖尿病性便秘的發病機理仍在探尋，各醫家對其病的中醫病因病機認識也未統一，但總體不外乎肺氣不足、脾胃虛弱、肝氣郁結、腎陰虧虛，甚至達到氣陰兩虛、痰瘀互結等。

2 糖尿病性便秘的辨證分型

從古至今，眾多醫家對糖尿病性便秘的分析進行了深入的研究，但由于各個醫家對糖尿病性便秘病因病機認識的側重點不同，辨證分型略有不同。呂曉慶[10]通過對173例糖尿病性便秘患者進行四診合參及辨證分型，將其分為氣虛證、陰虛證、肝郁脾虛證及濕熱中阻證。路杰云[11]結合臨床診療情況，將糖尿病性便秘分為中氣不足、陰虛腸燥、脾腎陽虛、腸胃積熱、氣機阻滯五2種證型。馬居里教授[12]認為糖尿病性便秘與肺脾腎三臟功能失調有關，日久則氣血兩虛，寒凝痰瘀互結，結合自身臨床經驗，將其分為肺熱津傷證、肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、氣血虧虛證、甚則津液枯竭五種證型。楊叔禹教授[13]結合臨床實際編寫了《糖尿病胃腸病中醫診療標準》，將糖尿病性便秘分為虛實四種證型：陽虛證、胃腸積熱證、陰虛腸燥證及氣虛證，使糖尿病性便秘有統一的參考辨證分型。但臨床病人多虛實夾雜，臨證仍需靈活運用。

3 糖尿病性便秘的辨證論治

糖尿病性便秘的發生與位在上焦的肺，位在中焦的脾、胃，以及位在下焦的肝、腎、大腸臟腑功能失調密切相關。《備急千金要方》言：上焦主乎“少陽心肺之病內而不出”，中焦“主脾胃之病”，下焦“主肝腎之病候也”，在此基礎上，后世之人以“膈、臍”為分界線，將心肺兩臟及頭面部劃分為上焦，脾、胃屬中焦，肝、腎、大腸、小腸、膀胱屬下焦[14-15]。自金元時期，消渴病即明確通過臟腑定位及三焦劃分區進行辨病位分型，即上、中、下三消，并沿用至今，為消渴病的治療提供了較為系統的臨床思路。結合糖尿病性便秘的病因、病機、病位，分析諸多醫家的學術思想，筆者大致從三個方面論治糖尿病性便秘，即上焦診治肺，中焦診治脾胃，下焦診治肝腎大腸。以此三個方面為基礎分別進行如下總結。

3.1 上焦治肺

陳修園在《醫學從眾錄》中記載：“肺不能通調水道，而為消渴”；陳士鐸《石室秘錄·大便閉結》云：“大便閉結者……肺燥則清肅之氣不能下行于大腸。”肺主宣發肅降、通調水道，且與大腸相表里，熱移大腸，腸燥津虧，水道不調津枯無源，宣肅失常腑氣不通。

宋宗良教授[16]認為糖尿病患者在疾病前期多屬于肺熱傷津、傳導失潤，以至大便干結不行，治療宜通腑泄熱、潤腸通便，使用麻子仁丸加檳榔加減，可獲良效。李少鋒[17]等人運用甘桔二冬湯對60例肺熱津傷型糖尿病性便秘患者進行隨機對照試驗，發現實驗組的每日排便時間、每次排便間隔時間以及每周排便次數均優于對照組，治療組總有效率90.0%。張海生[18]等人結合自身臨床經驗認為對于陰虛腸燥、肺失宣降、升降失常型糖尿病患者，予清氣化痰丸加阿膠、白術、黃芪、萊菔子、桔梗、麥冬、生地，療效顯著。肺與大腸關系相表里，對于辨證為肺熱腸燥的糖尿病性便秘，通過清肺熱、潤腸燥、調肅氣等治法靈活配伍，療效顯著。

3.2 中焦治脾胃

《素問·奇病論》云：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿……轉為消渴”，可見喜食肥甘厚味之人常致脾胃積熱、脘腹脹滿；脾胃積熱，熱久則耗氣傷津，發為消渴，腸道失于濡潤，故見大便干結難行，脘腹脹滿。《證治匯補》曰: “脾胃衰，不能交融水火，變化津液而渴”，《醫學正傳·秘結》又曰：“飲食之火，起于脾胃……以至火盛水虧，傳運失常，漸成燥結之證。”可見糖尿病性便秘與脾胃虛衰關系緊密。脾胃虛衰則氣血津液化生無力，津虧易發消渴，氣機失司則見排便無力、腑氣不通。

單世鈺[19]等人通過對40例住院患者的研究發現脾失健運是糖尿病患者發生便秘的重要原因。高鈺瑩[20]等人認為脾虛會導致腸道菌群失調而影響細菌代謝產物5-羥色胺的產生，最終導致便秘，并通過益氣健脾之法，糾正胃腸道菌群的紊亂來治療脾虛型糖尿病性便秘，療效顯著。王清儀[21]臨床上對于肺胃熱盛、腸腑燥熱證型的糖尿病患者治以小承氣湯合二冬湯加減，瀉腑清熱，潤腸通便，效果較佳。“大腸者傳導之官，變化出焉”，若脾胃氣機失調則糟粕傳導無力；大腸主津，消渴之人喜食肥甘之物，積熱傷津，腸枯便結。臨床上肅本清源，從中焦脾胃論治，藥到病瘥。

3.3 下焦治肝腎大腸

《臨證指南醫案·三消》曰：“心境愁郁，內火自燃，乃消證大病”，肝喜條達而惡抑郁，長時間憂愁抑郁，易肝氣郁結化火，燔灼腸胃津液，則大便干燥堅硬。《素靈微蘊·噎膈解》又言：“……糞溺疏泄，其職在肝……而渣滓盈滿，礙其布舒之氣……故傳送無阻”，表明大腸傳送糟粕有賴于肝氣的舒暢條達。胡愛民教授[22]認為糖尿病性便秘發生的重要因素與肝的疏泄功能失于調節密切相關，臨床上善用疏肝理氣的四逆湯結合患者的個體情況，隨癥加減，變化靈活。陳軍教授[23]結合臨床經驗，治療糖尿病性便秘時多從肝論治，認為其病多是由于肝火妄行燔灼腸道津液所致，故在臨床上采用疏肝瀉火、生津通便之法，多能取得佳效。

《外臺秘要·消中》曰：“……下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴。”可見縱欲過度、房事頻繁可致腎精虧虛、虛火內生，火熱腎燥而致消渴，虛火耗傷津液而發便秘。《醫學正傳·秘結論》又言：“腎主五液……腎虛則津液竭而大便燥結”。腎為水臟，主司二便，若腎氣不虛，則二便變化有序，排泄通暢；腎陰虛火旺，消灼陰津，大腸失養，則大便干結；腎陽虛衰，腸道溫煦及推動功能失司，糟粕留置腸腑。劉藝芬[24]等人將60例2型糖尿病性便秘患者隨機分為兩組，治療組予中醫外用穴位貼敷治療及內用六味地黃丸加減口服治療，對照組使用西醫促胃腸動力藥伊托必利片口服治療，結果顯示療效前者優于后者。秦剛新[25]等人把64列糖尿病合并便秘的患者作為研究對象隨機分為兩組，對照組在基礎治療上給予西沙比利促進患者胃腸動力，治療組在基礎治療上四診合參加用益腎化瘀中藥，結果表明，治療組便秘改善總有效率93.75%，顯著優于對照組便秘改善率81.25%。

《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”《素問·五臟別論》又云：“魄門亦為五臟使”。說明便秘的病位主要在大腸，但與五臟關系密切，五臟功能失調亦可致大腸傳導失司發為便秘。現代研究中，國外一些學者[26-27]通過對糖尿病模型大鼠研究發現，丹參及其莖水提物、黃精等可以改善并豐富糖尿病大鼠腸道的菌群多樣性，亦可改善糖尿病性便秘。

4 其他療法

中醫藥治療糖尿病性便秘療效顯著，方法眾多，除了中藥內服以外，穴位貼敷、按摩、針灸、刮痧、耳穴埋豆等方法也常用于治療此病，亦獲良效。一些學者[28-30]通過用普通針刺、電針等刺激糖尿病模型大鼠的相關穴位進行RCT試驗，結果顯示普通針刺、電針可促進大鼠的胃腸蠕動。還有一些學者對糖尿病性便秘患者進行臨床RCT研究，結果顯示穴位貼敷、按摩、針灸、刮痧、耳穴埋豆可以使治療組的臨床總有效率顯著優于對照組[31-33]，部分研究結果還說明治療組使用上述療法后每周排便次數和排便通暢度評分均優于對照組[34]。中醫藥治療糖尿病方法眾多，療效顯著，安全可靠。臨床上在使用中藥內服的基礎上，配合使用穴位貼敷、按摩、針灸、刮痧、耳穴埋豆等外治法可有效提高臨床療效。

5 結語

中醫藥在糖尿病性便秘的治療上療效突出，優勢顯著。其發生發展與上焦之肺、中焦脾胃、下焦之肝、腎、大腸等臟腑密切相關。因此筆者從三焦之臟腑分析總結近多位醫家治療的方法及研究成果。然而中醫藥對糖尿病性便秘的上治療仍存在以下不足：(1)有關綜合療法的報道偏少，多表現在穴位貼敷、耳穴埋豆、按摩方面，缺乏對綜合療法的辨證研究及效果分析；(2)研究中的試驗方法高度雷同，設計不嚴謹，對照組多采用西醫治法，試驗組在此基礎上加用中醫治法，此法難以確定中西結合藥物療法是否比單純中醫療法更具備優勢等且甚少提及盲法；(3)缺乏大樣本、多中心的RCT試驗；(4)沒有統一評價標準，難以比較同類研究結果。日后研究若能繼續完善糖尿病性便秘的中醫理論體系，采用更加準確的療效評價方法，注重多種中醫藥療法的結合運用，則更能推動中醫藥在糖尿病性便秘治療中的應用。