基于自主神經論述耳穴療法對胃腸道的調節作用

周靜珠,程宏亮,陳歡,樊甦,朱偉堅,張朝暉,仲遠明,蔡紅

(1.南京醫科大學第一附屬醫院,南京 210029;2.江蘇省中醫院,南京 210029)

人體胃腸道受自主神經系統和腸神經系統雙重支配,兩者共同調節消化道平滑肌的運動、腺體分泌和血管運動[1]。其中自主神經系統,也稱為植物神經系統,是不受意志支配的,具有較多獨立性的末梢神經系統,主要調節內臟、血管平滑肌、心肌、腺體等活動。該系統可分為交感神經系統和副交感神經系統兩部分,兩者相互拮抗,相輔相成。臨床上,自主神經功能紊亂可導致臟腑功能失調,引發各個系統的諸多疾病,在消化系統中可出現胃腸道動力障礙、內臟高敏和消化液的分泌異常等[2]。

耳穴療法在臨床上運用廣泛,對全身多個臟腑系統的功能均有較好的調節作用,尤其被廣泛地運用于治療胃腸道相關疾病中,可有效促進胃腸道蠕動、改善胃排空、緩解內臟痛等。另外,已有研究表明,耳穴療法具有調節自主神經的功能[3]。本文擬從自主神經的角度,初步分析耳穴療法對胃腸道疾病可能調節機制。

1 自主神經的分布

1.1 耳廓的自主神經分布

耳廓上有豐富的神經分布,已有的解剖學表明,耳廓上存在著4種神經分布,即迷走神經、耳顳神經、枕小神經、耳大神經。耳部的迷走神經分布在耳甲區,包括耳甲艇和耳甲腔區域,是迷走神經在體表投射的唯一分布區[4-5]。對照中華人民共和國國家標準 GB/T13734-2008《耳穴名稱與定位》,該區域的耳穴有耳甲腔分布胸腔臟器穴位;耳甲艇分布腹腔臟器穴位;耳輪腳周圍分布著消化道相關的穴位。采用耳穴療法治療胃腸道疾病時,常選取消化道相關耳穴,包括口、食道、賁門、胃、十二指腸、小腸、大腸、脾等耳穴。在治療胃腸道疾病時,選用上述耳穴,就能刺激到其下分布的迷走神經耳支。

1.2 消化道的自主神經分布

人體消化系統分布著豐富的自主神經纖維。整個消化道,除了口、咽、食管上端以及肛門外括約肌由軀體神經支配以外,其他消化道器官都受自主神經支配。

支配胃腸道的交感神經系統中樞位于脊髓胸段全長及腰髓 1～3節段的灰質側角,交感干位于脊柱兩側。脊髓發出的神經纖維到交感神經節,再由此發出纖維分布到內臟、心血管和腺體。交感神經系統主要對胃腸道肌肉和黏膜分泌起抑制作用,同時通過神經依賴性血管收縮來調節胃腸道血流。

支配胃腸道的副交感神經主要是迷走神經和盆神經。迷走神經節前纖維起源于延髓迷走神經運動背核,出頭顱,經頸、胸、腹部,分支支配消化道的絕大部分。盆神經節前纖維起源于脊髓骶部第2至第4節的側角,支配大腸的遠端、即橫結腸左三分之一、降結腸、乙狀結腸、直腸和肛門內括約肌等[6]。與交感神經系統的功能相反,副交感神經系統對胃、腸和胰腺功能既提供興奮性控制,也提供抑制性控制。特別是胃和上消化道接收到特別密集的副交感神經支配,這種神經支配的密度隨著胃到腸向遠端推進而逐漸減少。盆神經由第2至第4骶神經前支中的副交感神經節前纖維組成,與交感神經纖維一起行走至盆內臟器,在臟器附近或壁內的副交感神經節交換神經元,節后纖維分布于結腸左曲以下的消化管、盆內臟器及外陰等。

2 胃腸道的自主神經功能紊亂

正常生理安靜情況下,人體處于交感/迷走平衡狀態,自主神經系統功能正常運行,人體各器官功能、內環境穩定。自主神經紊亂,即會出現各個臟器系統的功能障礙,在消化系統可表現為胃腸道動力障礙等。

目前臨床研究顯示,多種常見的功能性胃腸病,如反流性食管炎、功能性消化不良及腸易激綜合征等,這些疾病的患者中存在自主神經功能紊亂。①反流性食管炎(RE)的患者通過心率變異(HRV)頻域分析聯合進餐刺激法檢測自主神經功能,發現這類患者空腹時交感活性增高,副交感活性降低;且自主神經功能與反流癥狀積分相關,提示自主神經功能異常是RE的發病原因之一[7]。②功能性消化不良(FD)患者出現胃排空延遲,這些FD患者通過24 h HRV檢測發現存在著迷走/交感神經功能不平衡,表現為迷走神經活性降低,而交感神經活性增高[8]。③腸易激綜合征(IBS)患者通過標準心血管反射法評估自主神經功能,發現腹瀉型IBS患者自主神經功能和副交感功能的異常比例高于正常人,這類患者自主神經功能失調主要體現在副交感神經上;而且研究發現 IBS的自主神經異常與內臟痛的關系密切[9-11]。

因此,通過調節自主神經功能,改善胃腸道相關癥狀。目前臨床上可以通過刺激迷走神經,提高迷走神經活性來改善自主神經功能,促進胃動力,用于藥物治療無效或頑固性的胃腸道疾病[12]。相對于軀體迷走神經刺激的有創性,經耳迷走神經刺激更淺表和安全[13-14]。

3 耳穴療法通過自主神經調節對胃腸道的效應及機制研究

3.1 耳穴療法具有調節自主神經的功能

基于耳廓上獨特的體表迷走神經耳支分布,對耳穴進行各種形式的刺激,如耳針、耳壓、電針等,能刺激耳迷走神經分支,從而對自主神經起到良好的調節作用。研究表明,在生理、病理和手術狀態下,耳穴療法對自主神經均有調控作用。在生理狀態下,耳穴壓豆刺激人體心、肝、腎、神門、內分泌、腎上腺,能增強交感神經和副交感神經之間的協調作用,良性調節自主神經的均衡性[15-16]。在病理狀態下,耳穴療法可通過激活副交感神經,提高副交感神經張力,活化孤束核,激活膽堿能抗炎通路[17-19],從而減輕炎癥反應[20]。在手術麻醉中,通過耳穴療法可以有效減少麻醉劑用量[21]。

3.2 耳穴療法基于自主神經對胃腸道相關癥狀的調節機制

鑒于耳穴療法對自主神經有良好的調控作用,研究者開始從自主神經的角度探討耳穴療法對胃腸道的調節機制研究。通過刺激耳廓上迷走神經分布區,可以直接激活迷走神經耳支,投射到大腦孤束核,通過與迷走神經運動背核聯系,激活迷走神經傳出支配內臟的纖維,對內臟功能起調節作用[4]。

3.2.1 臨床研究

現有的臨床文獻報道較多的是耳穴療法與針刺、艾灸、藥物配合治療胃腸道相關癥狀的療效觀察[22-25],單獨用耳穴療法治療的文獻報道較少。為了客觀評價耳穴療法的機制,此處僅選取單獨使用耳穴療法的臨床文獻分析其可能的作用機制。①電針耳穴(耳迷走神經點和及耳迷走神經上點)有效緩解惡性腫瘤患者放化療后的相關癥狀,降低患者外周血中 5-HT的濃度[22-23];②耳穴壓豆(胃、肝、小腸、神門、內分泌)可降低婦科惡性腫瘤患者血清5-HT值,緩解患者惡心嘔吐癥狀[26];③耳穴貼壓(肝、脾、胃、腎、十二指腸、內分泌、交感、神門、皮質下)能明顯提高肝胃不和型FD餐后不適綜合征患者血漿Ghrelin含量,在臨床療效、癥狀及生活質量改善上均優于莫沙必利[27];④耳穴壓豆(脾、胃、大腸、十二指腸、小腸、賁門、內分泌、三焦)能刺激副交感神經,提高血清胃動素水平,降低血管活性腸肽濃度,有效改善心臟體外循環術后胃腸功能紊亂并發癥,促進胃腸功能恢復[28];⑤耳穴壓豆(小腸、皮質、交感、胃穴、神門及大腸)能促進胃癌根治術后胃腸激素的分泌,提高血清胃動素和胃泌素水平,加快胃腸功能的恢復[29]。

3.2.2 基礎研究

目前較多的基礎研究工作集中在耳穴療法對胃腸道的內臟感覺異常、動力障礙、胃腸道電節律紊亂、胃腸道炎癥做了相關動物實驗研究。首先,耳電針治療內臟痛,①耳電針刺激 FD內臟高敏大鼠耳廓(相當于人體耳“胃”,位于耳甲區),能有效改善FD大鼠胃球囊擴張引起的頸部斜方肌放電,緩解FD大鼠內臟痛。且耳電針后,迷走神經張力提高,交感/迷走功能趨向平衡[30]。②耳電針(“胃”“小腸穴”,位于耳甲區)改善直腸擴張誘導的大鼠內臟痛,其機制與增加結腸和中縫核5-HT1a受體的mRNA表達有關[31]。其次,研究耳電針對胃腸動力的關系,①耳電針“胃”“小腸穴”能改善經無水乙醇干預的大鼠胃排空延遲,且這個效應被阿托品阻斷,提示迷走神經參與耳電針的調節作用[32]。②耳電針“胃”區能改善燒傷大鼠胃排空障礙,促進胃排空障礙,增加了胃部COX-2的蛋白和mRNA表達,上調交感-COX2通路[33]。再次,耳電針對胃腸電的干預研究顯示,耳電針“胃”區通過迷走神經通路改善直腸擴展引起的胃電節律紊亂[34]。另外,從抗炎角度研究,耳甲部電針能改善FD模型大鼠胃和十二指腸炎癥反應,降低血清乙酰膽堿、白細胞介素-2、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、5-羥色胺、血管活性腸肽的水平,下調p38 MAPK/NF-κB信號通路的蛋白表達[35]。

4 總結

基于耳廓上的迷走神經分布,經耳迷走神經刺激越來越受到關注。耳穴療法對消化系統疾病,特別是功能性胃腸道疾病,有較好的調節作用。通過耳穴療法能有效緩解消化系統癥狀如腹脹、惡心嘔吐、呃逆、腹痛、腹瀉、便秘等,促進胃排空,改善內臟高敏,療效顯著。耳穴的作用與耳廓上迷走神經有密切關系。鑒于目前耳穴療法治療胃腸疾病的機制研究,尚處于初步階段,今后的方向將進一步從分子角度探討耳穴療法對自主神經的調控作用,明確耳穴療法調節胃腸道的機制,以更好地服務臨床。