羅志娟運用“桂羅氏三分法”治療原發性痛經經驗

羅翊華，羅志娟，吳媛媛，唐莫愁，黃汝玲，許文秋

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530000)

0 引言

痛經，是指女性經期或行經前后出現下腹部疼痛，或伴有小腹墜脹、腰酸及其他不適癥狀，呈周期性發作。亦稱“經行腹痛”[1]。痛經分為原發性和繼發性兩類，原發性痛經是指生殖器官無明顯畸形或排除由器質性病變引發的痛經[2]。有相關學科研究調查統計發現，原發性痛經好發于年輕的未婚女性群體[3]，常年反復的痛經給患者的日常工作生活帶來諸多不便。

羅志娟教授系廣西省名中醫，從事中醫婦科臨床以及科研工作將近40年。在治療經行腹痛方面，羅教授也有其獨到的見解，運用“三分法”，即從“分證型”“分周期”“分階段”三個方面指導遣方用藥，筆者有幸跟隨學習，現將其辨治原發性痛經的經驗介紹如下。

1 中醫病因病機

《諸病源候論》首次提出“月水來腹痛候”，認為女子經行腹痛，是由于體虛，又感受寒邪，在月經來潮前，寒邪與血氣相搏，從而導致痛經發作。這一理論的提出，為后世醫家研究本病的病因病機奠定了基石。《景岳全書·婦人規》[4]記載: “經行腹痛，證有虛實……”詳細闡述了關于原發性痛經虛證、實證病因病機、疼痛發作的時間以及疼痛的特點。這一見解為后世在臨證治療原發性痛經打開了新思路。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》云：“凡經來腹痛，在經后痛，則為氣血虛弱；在經前痛，則為氣血凝滯?！比舾文I虧損，腎水虛不能滋養肝木，肝木失養氣郁血虛，在經期或行經后，血海由滿盈而溢泄，氣血驟變，沖任、胞宮失于濡養，故“不榮則痛”；若因肝郁氣滯，寒邪凝滯、濕熱蘊結等因素致使瘀血阻絡，客于胞宮，損傷沖任，阻礙氣血運行，故“不通則痛”。羅志娟教授總結前人對痛經的認識，再結合自身臨證經驗，認為痛經以實者居多，“瘀”是重要的病理基礎。其中以氣滯血瘀證在臨床上最為常見。羅師認為，痛經的發生亦與肝脾腎功能失調密不可分?！陡登嘀髋啤穂5]謂：“經本于腎”，“經水出諸于腎”。這一理論體現了月經的產生與腎的關系密切?！澳I為天癸之源、沖任之本、氣血之根”，腎氣充盛，則天癸至，任通沖盛，則氣血和調。若腎氣不充，每次行經后，氣血、肝腎愈虛，精虧血少，胞宮失養，不榮則痛。肝藏血，主疏泄，《臨證指南醫案》[6]提出: “女子陰類，陰性凝結，于怫郁，郁則氣滯，血亦滯。”女性因自身的生理特性，常處于“氣常有余”的狀態，若平素憂思郁怒，肝失調達，女性經前氣血充實，易使肝氣更為郁結，氣不行則血亦停，瘀阻沖任，從而導致氣血壅滯運行不暢，引發痛經。脾為后天之本，氣血生化之源。胃為多氣多血之腑。陽明胃經與沖脈會于氣街，故有“沖脈隸于陽明”之說。脾胃健旺，則氣血化生有源，血海充盈，月經按時來潮；反之氣血化源不足，沖任氣血虛弱，胞宮沖任失于濡養，再加之沖任氣虛，無力推動則血行遲滯，引發痛經[7]。

《類經·藏象類》載: “肝腎為子母，其氣相通也”，羅師認為肝腎同源，精血互化。又肝為腎之子，子病及母，母病及子，肝血腎精一榮俱榮，一損俱損。而脾胃為氣血化生之源，是月經之本。先天之精起源于生殖之精，得后天之精不斷補充滋養，從而保證了腎精的充足，使其能正常發揮的生理作用；后天之精亦有賴于先天之精的資助，才能源源不斷地化生，二者相互依存，相互促進。故羅教授強調治療本病時，重視補肝腎之余，亦不能輕視補脾。

2 “三分法”治療思路

2.1 分證型

羅教授強調在治療本病時，應依據患者的癥狀、體征，明確病位，分清寒熱、虛實，在氣、在血。氣滯血瘀者治療應以活血化瘀，理氣止痛為主，方選血府逐瘀湯加減，使肝氣條達，沖任氣血通暢，塊下則痛減。寒凝血瘀者，治療以溫經散寒，化瘀止痛為主，方選少腹逐瘀湯、溫經湯加減。氣血虛弱者，治療宜以益氣養血，調經止痛為主，方選圣愈湯加減。使氣血充沛，子宮、沖任得養，疼痛自消。肝腎虧虛者治療以補益肝腎，調經止痛為主，方選調肝湯加減，使腎氣盛，筋骨堅，陰血充沛，沖任得以濡煦，則疼痛自止。

2.2 分階段

2.2.1 緩解期，緩治其本

葛洪在《肘后備急方》中曾提出: “防治未發之疾，消除將起之患?！币虼肆_教授認為治未病思想在診治疾病過程當中是極為重要的。發作期止痛治標固然重要，亦不能忘記緩解期的調理才是根本。此階段，遣方用藥根據患者所屬病因病機的不同，或理氣化瘀，或溫經活血，或益氣養血，或補益肝腎，通過糾正人體內臟腑陰陽氣血失衡，使根本病因得以解除，防止痛經再發。

2.2.2 發作期，急治其標

經期前后，痛經發作，疼痛難當，嚴重影響了患者的日常工作生活，此時止痛成了患者最迫切需要解決的問題，當以急則治其標，羅教授常選用血府逐瘀湯加減。方中桃仁、赤芍、川芎、柴胡等具有抑制神經中樞、止痛的作用。現代藥理學研究證明[9-10]，血府逐瘀湯具有抗凝、舒張血管改善血流運行、鎮痛、抗炎等作用。以血府逐瘀湯作為基礎方，根據患者的具體情況，隨證加減，以起到緩急止痛的作用。《素問·標本病傳論》云：“病發而有余，本而標之，先治其本，后治其標；病發而不足，標而本之，先治其標，后治其本，謹詳察間甚，以意調之，間者并行，甚為獨行……”羅教授指出在臨床治療中，必須細心、謹慎地辨別病情的輕重和疾病在不同時期中標本緩急的不同，治病雖以治本為原則，但病情較重的，或處于發作期時，則應先治其標，待病情減輕，或緩解后，再治其本或標本同治。

2.3 分周期

痛經屬月經病，決定了本病的特點為伴隨月經周期而發，其原因在于經期及行經前后，血海由盈到虧，氣血變化急驟，導致氣血陰陽失和。因此，羅教授認為，痛經雖發于經期，但治療時應顧護婦人經前期、行經期及經后期三個重點關鍵時期，根據各時期的生理特點，順應其陰陽氣血演變規律，靈活調整組方用藥[11-12]。

2.3.1 行經期

此時血室大開，經血下泄，除陳生新，此期的關鍵點在于經血順暢而徹底地排出，不留瘀滯[13]。故治療以理氣止痛，活血化瘀為主，因而用藥多選柴胡、枳殼、三棱、紅花、當歸、川芎、牛膝、澤蘭等活血理氣之品，以順應此周期子宮泄而不藏的特性，處方常用桂羅氏自擬調經4號方或血府逐瘀湯加減。

2.3.2 經后期

經后期是血海由空虛到逐漸恢復的過程，是子宮氣血蓄積的階段，也是月經周期陰陽消長節律中陰長的高峰時期。因月經來潮后，沖任虛少，此期易出現血、陰、精的虧損[14]，故治療應著重補腎滋陰養血，羅教授常用左歸丸加減，于方中加入菟絲子、黃精、桑椹、女貞子等補腎養陰之品，佐以少量補陽之品以陽中求陰，如巴戟天、仙靈脾等。溫性藥蘊含升發之意，正符合張景岳先生提出“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”的觀點。與此同時，治療中可酌情加入黨參、白術、山藥等健脾益氣藥物，助脾胃生化有源。

2.3.3 經前期

經前期陰極而生陽，此時的治療應以補腎助陽為主，羅教授常用附子、肉桂、鹿角膠、杜仲等溫腎助陽藥物，同時佐以少量滋陰藥物，同樣體現了“陰中求陽，陽中求陰 ”的原則。同時，因經前末期陰陽皆盛，氣血充盛上行，為避免此時氣血壅滯，誘導痛經發作，羅教授認為可酌情加入一些行氣活血藥物，如枳殼、香附、丹參等調暢氣機，做到補而不滯。

3 經驗舉隅

嚴某，女，21歲，未婚，2020 年7月8日初診。主訴：痛經8年余，月經延遲1年?，F病史：患者自訴平素月經量多，色鮮紅，伴少許血塊，月經第1-2天痛經較劇烈，經前陰道有少量褐色分泌物流出，患者末次月經為6月29號，伴經前乳房脹痛、腰酸，近一年出現月經周期推遲，周期30-50天，余無不適。納寐可，二便調。舌暗紅，苔薄白，脈弦。婦檢及陰超未見明顯異常。CA125：16.4U/mL。西醫診斷: 原發性痛經。中醫診斷: 1.痛經2.月經后期。中醫證型：腎虛氣滯血瘀證。治則: 補腎填精，活血化瘀。處方:六味地黃丸合四物湯加減。藥物組成：山藥 15g、生地 10g、山萸肉 10g、澤瀉 10g、牡丹皮 10g、茯苓 10g、白芍 10g、當歸 10g、川芎 10g、太子參20g、川楝子10g、玫瑰花8g、雞血藤15g、三棱15g、大棗10g。7劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。囑患者調情志、慎起居。

按桂羅氏三分法：患者現處于經后期，緩解期，證屬腎虛氣滯血瘀證，故治療可標本兼顧，治宜補腎益精，養血調經。方中地黃、山藥、山萸肉填精益髓、補養肝脾腎，凡補腎之法，必當泄其“濁”，方可存其“清”，故佐澤瀉利濕泄濁，而使陰精得補，丹皮清利，能制山萸肉之溫澀。經后期血?？仗?，陰血不足，茯苓健脾滲濕，配伍山藥補脾而助健運。脾胃健旺，則精血充沛。當歸能補血，又補中有行，白芍柔肝養陰，川芎擅活血行氣、祛瘀止痛，配伍地黃、白芍、當歸之中，可使補而不滯。患者經前乳房脹，脈弦，肝氣不舒，少佐川楝子、玫瑰花疏肝行氣、活血止痛，氣血郁滯，加雞血藤補血行血、調經止痛，三棱、莪術相伍共奏破血行氣止痛之功。全方既補養肝脾腎精血，又行氣活血，使沖任氣血沖盛而不滯。

二診(2020年7月15日)：上癥，無其他不適。予方藥：桂羅氏自擬調經4號方合血府逐瘀湯加減。治以理氣活血，化瘀通經，處方：桃仁10g、紅花 8g、當歸 10g、川芎 10g、牛膝 6g、澤蘭 15g、路路通 15g、王不留行 10g、枳殼 10g、甘草 6g、柴胡 6g、桔梗 6g、地黃 10g、赤芍 10g、三棱 15g、莪術 15g。7劑，日一劑，水煎早晚分服。

按周期分：患者現處于經前期，按階段分：此時腹痛未作，治療以求本為主，按證型分：患者沖任瘀阻，氣血運行不暢，導致“不通則痛”。肝郁氣滯，經血不利，故見乳房脹痛，治療以行氣化瘀，活血調經為主。方中取桃仁、紅花活血化瘀止痛，赤芍、川芎可助桃仁、紅花活血祛瘀，牛膝性擅下行，能祛瘀血、通血脈，路路通能通經活絡，使血脈通暢，澤蘭活血調經，三藥合用，有活血化瘀通經之效，生地滋陰養血；與當歸合用養血活血調經，使瘀血得去而不傷正；赤芍清熱涼血，散瘀止痛，三者合用，可養血化瘀滋陰。桔梗性升散，枳殼苦降下行，兩藥合用，一升一降，有理氣寬中之效；柴胡疏肝解郁，與桔梗、枳殼合用，可理氣行滯，使氣血調和，氣行則血行。三棱、莪術兩藥相須為用，使全方破血行氣消積止痛之力更雄。甘草調和諸藥，合而用之，既散血分瘀滯，又解氣分郁結，養血的同時兼以活血化瘀，升降兼顧，使氣血調和。

三診(2020年7月30日)：今晨發現少許淡紅色陰道分泌物，近一年否認性生活，余無其他不適。舌暗紅，苔白，脈弦。繼守上方7劑，日一劑，水煎早晚分服。

四診(2020年8月6日)：末次月經7月31日，訴服藥后，月經第一天仍有痛經，但程度較前明顯減輕，伴輕微腰酸，無其他不適，納寐可，二便調。予方藥：左歸丸合四君子湯加減。處方：山藥15g、熟地12g、山茱萸12g、枸杞子15g、牛膝6g、菟絲子30g、鹿角霜 12g、醋龜板 10g、黨參 30g、茯苓 10g、白術 10g、甘草 6g、紅景天 12g。15劑，日一劑，水煎早晚分服。

左歸丸首見于明代醫家張景岳的《景岳全書》中，是在六味地黃丸基礎上化裁而來的，二者均是補陰藥，但因左歸丸中加入了鹿角霜和醋龜板兩味血肉有情之品，以及菟絲子用量加大，故在補腎滋陰方面更勝一籌，方中熟地滋腎陰；山茱萸補肝腎；山藥補脾益陰，滋腎固精；龜板滋陰補髓；鹿角膠補益精血，溫腎助陽，菟絲子補陽益陰，配入方中，取“陽中求陰”之義。枸杞子、菟絲子補肝腎，助精髓；牛膝補肝腎強筋骨。黨參健脾益氣補血，脾為氣血生化之源，婦人經水與乳，俱由脾胃所生，脾氣健運，則血循常道而經調，配白術，既助黨參補益脾胃之氣，助脾運化，茯苓以其甘淡之性，滲濕泄濁，還能使黨參、白術補而不滯。佐以甘草調和諸藥。再按“桂羅氏三分法”治療2個月，后隨訪未再發經行腹痛。