付于運用皮部淺刺結合中醫五音療法治療帕金森病經驗

夏汝森，支佳羽，黃桃，付于

(天津中醫藥大學第一附屬醫院、國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193)

0 引言

帕金森病(Parkinson disease，PD)是一種以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢平衡障礙等運動癥狀為主要臨床表現的神經系統疾病。屬于中醫“顫證”范疇。現代醫學針對PD僅能緩解和改善癥狀，無法中斷病情進展，故多以調節自身不適癥狀、提高工作能力和生活質量為目標，臨床多采取藥物、手術、運動、心理等綜合治療[1-2]。付于主任是天津中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，從醫二十余年，臨床經驗豐富，付于主任提出的皮部淺刺結合中醫五音療法，在治療神經系統疾病和內科常見病上，效果明顯。現將付師運用皮部淺刺結合中醫五音療法治療帕金森病簡述如下。

1 病因病機

中醫傳統著作中并未提及帕金森病，依據其主要癥狀特征，將其歸于中醫顫證。顫證同年老體弱、情志所傷、飲食不節、勞倦過度等關系密切。顫證相關癥狀在《素問·至真要大論》便有論述，“諸暴強直，皆屬于風”，“諸風掉眩，皆屬于肝”，提出顫證的發生發展同肝聯系緊密，肝陰不足，引動肝風，進而筋脈不榮以失養，《金匱翼》也提到顫證“乃肝之病，風之象”。風“善行而數變”“風勝則動” 故而出現肢體搖動、顫抖、不能自止的表現。“肝不柔而風動。” 肝體陰而用陽，肝體以水為本，若水乏則肝木失于濡養[3-4]，正如故顫證重在肝陰虛虧，肝木失榮，筋脈不養。而《臨證指南醫案》提出：“凡腎液虛耗，肝風鴟張，身肢麻木，內風暗襲”，“肝主腎液內枯，陽擾內旋乘竅。”腎陰不足，水不涵木，木盛而動風，故顫證肢體動搖為表象，實則為本虛之象[5]，而本病以中老年人發病多見，中老年人腎陰不充、陰血乏源，肝木失養，筋脈失榮，引動虛風，而發為顫證。“肝血內乏，則陰虛于下，陽愈上冒……凡腳氣筋攣骨痛，無脂液濡養”。顫證實際上就是這樣一種虛于下實于上的狀態，核心病機在于肝腎虧虛，肝風內動。付于主任認為治療顫證核心在于補益肝腎，運用皮部淺刺法結合中醫五音療法對患者肝腎之間的氣血陰陽進行調養，張介賓云：“凡諸病風而強急者，治宜補陰以制陽”，故而治療也應當“清上補下”補腎柔肝，滋陰息風為治療顫證的法則。

2 臨床施治

2.1 皮部淺刺法簡介

皮部最早論述見于《黃帝內經》，《內經》認為人身皮膚根據十二正經循行路線劃分為不同區域，各區域是所屬經脈之氣在體表的映像，十二正經分別絡屬十二皮部，與任督二脈絡屬皮部共同組成十四皮部。是經絡系統的最外層，經脈之氣在皮膚的匯集之處，是人體的首道屏障，具有抵御外邪、溫養周身、調和腠理的作用。《素問·皮部論》中“皮者，脈之部也……絡脈滿則注于經脈；經脈滿則入舍于府藏。”可見皮部是組成經絡體系的重要部分，是邪氣入侵人體的第一道關卡，其與絡脈、經脈、臟腑構成了人體氣血流通的通道，反應病邪屬性、病邪深淺及經絡臟腑的歸屬。衛氣行于皮部，皮部的衛外抗邪、開闔溫煦是衛氣功能的一種體現[6]，皮部是衛氣盈虧的反應，同時淺刺皮部得氣取效，可直接調節衛氣，激發衛氣功能，調整營衛之氣平衡，從而增強其御邪于外的功能。《靈樞·營衛生會》：“其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會。”營衛之氣同源而生，分為清濁，隨經脈相伴而行，也是經脈之氣的組成部分。皮部位于人體最外層，正是通過行于皮部的營衛之氣起到一系列作用，兩者隨絡脈分支散布于皮膚，屬陽的衛氣行于脈外護衛機體、抵御外邪，屬陰的營氣行于脈中充養皮部，兩者于皮部相互為用，尤以衛氣為重。《素問·皮部論》曰：“凡十二經絡脈者，皮之部也”，絡脈分屬于十二皮部，為其重要組成部分，內連臟腑，外達肌膚腠理皮毛，交聯合縱，體現了其交通周身陰陽氣血的功能[7]。人體經絡系統呈現經脈-絡脈-系絡-纏絡-孫絡-浮絡-皮部的網枝狀分布，經脈之氣由此輸布，對皮部的刺激也可依次感傳影響至絡脈-經脈-腑-臟，呈現一種雙向調節的作用，向外可抵御外邪，向內可通調臟腑。外邪入侵人體，先犯腠理皮部之處，而后經由絡脈-經絡傳入臟腑，通過對皮部的刺激，可以引動絡脈經氣，祛除表邪，防止病邪傳變，同時皮部的刺激可調整皮部的氣血陰陽，自表達里，以絡脈、經脈之氣的傳導來調和人體臟腑氣血陰陽。根據前期研究表明，皮部淺刺法針對多種疾病療效顯著[8-10]。

2.2 中醫五音療法簡介

中國作為音樂療法最古老的誕生地之一，自古便以音樂緩解痛苦、治療疾病的傳統，最早對音樂理論闡述可追溯至兩千多年前，《呂氏春秋》“音樂……生于度量，本于太一。太一出兩儀，兩儀出陰陽。陰陽變化，一上一下，合而成章。”古人認為音調高低、音速遲速、音量大小等均是一種陰陽調和的表現，樂曲的遲速變化與陰陽平衡相應。中醫五音來源于陰陽學說、五行學說，結合《樂記》中樂理要素與《內經》的五音學說，融合成為一套獨特的體系。中醫五音療法構筑了五音、五行、五臟之間聯系，角音合木通于肝，徵音合火通于心，宮音合土通于脾，商音合金通于肺，羽音合水通于腎，正如《黃帝內經》云：“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑”，音律與臟腑的這種對應聯系，也使音律具有影響臟腑，進而調節人體陰陽平衡的作用。中醫五音療法以整體觀念為指導，注重人與自然的統一及心身之間的統一，講求陰陽平衡，當人身臟腑出現虛實偏頗或情志有所偏盛會打破心身兩個維度的平衡狀態，而五音可調和情緒，平和心境，恢復情志穩態，同時也可調整五臟氣血陰陽，恢復機體穩態，達到治療層面的心身統一。五音并非直接作用于人體，而是通過其五行配屬，與人體五臟構成聯系，形成五音-五行-五臟的網絡，以五音與五臟發生共振，調整臟腑氣血陰陽狀態；或通過五音與五志的聯系，調整情緒的亢衰，兩者共同為用，從心身兩個層面調整人體狀態，恢復原有平衡。在臨床治療過程中，中醫五音療法的組方靈活多樣，無須固守“一音一臟”“一曲一證”[11]，用樂如同用藥，是根據五音與臟腑的對應關系及五行生克規律辨證施樂[12]。通過五音與臟腑間的共鳴，對臟腑直接起到疏導調節的作用，同時根據五行的生克制化及臟腑的資生制約關系，達到整體治療效果，以改善和調節臟腑功能。“百病生于氣，止于音”，中醫五音療法通過韻律起伏影響人體的精神活動，影響人體氣機升降，糾正臟腑偏頗，調和人體氣血津液，使身心平衡，進而調節人體生理功能，臨床治療疾病范圍廣泛。

2.3 皮部淺刺取穴及施術方法

根據顫證的病機及王鴻度提倡的十四皮部理論[13]，針刺取足厥陰肝經皮部區域(由中都至中封，左右各0.5寸為界的區域)和足少陰腎經皮部區域(由神闕至關元，左右以天樞為界的區域)，準確定位如圖1所示。施術時刺手拇指、食指夾持1.5寸毫針針柄，使毫針針尖抵觸于針刺部位表面，刺手拇指、食指運力捻動針柄，迅速將毫針刺進皮膚，以達于真皮層最佳，留針侯氣，治療時間為30min。毫針間距以1寸為宜，可根據針刺部位辨證調整。

2.4 中醫五音療法選樂

在皮部淺刺過程中，向患者提供統一的音樂播放器及立體聲耳機，聆聽《中醫養生音樂——天韻五行樂》(林兵、莊潤深、侯云山策劃，由中國音樂學院民族樂團演奏、高等教育音像出版社)中角調式陽韻樂曲《玄天暖風》及羽調式陽韻樂曲《伏陽朗照》各每次15min，音量以40～60分貝為最適，可根據實際情況進行調整。每日治療1次，以持續治療14次為一個療程。

3 驗案舉隅

王某，男，60歲，2019年8月13日以“雙上肢震顫、行動遲緩5年余” 為主訴前來就診。患者5年前無明顯誘因出現右側肢體顫動，而后相繼表現出左側肢體靜止性震顫，伴行動遲緩，情緒緊張時癥狀加重，于外院診斷為帕金森病，經治癥狀緩解。期間病情穩定，1月前無顯著誘因癥狀加重，遂于我院針灸科門診進行治療。刻診：雙上肢震顫，持物不穩，行動遲緩，四肢強急，轉側受限，慌張步態，表情呆滯，偶有眩暈，納食可，夜寐差，口干口苦，小便尚調，大便干結，兩天一行。舌質紅，少苔，脈弦細。西醫查體可見：四肢肌力Ⅳ級，肌張力增高，病理反射未引出，余無異常。CT、MRI影像學資料未見明顯異常。中醫診斷：顫證；中醫辨證：肝腎陰虛證。西醫診斷：帕金森病；風陽內動證；治則補腎柔肝，滋陰息風。予皮部淺刺法結合中醫五音療法治療，2周為一個療程，第1個療程后患者肢體震顫稍有緩解，睡眠明顯改善；第2個療程后患者雙上肢震顫幅度減小，四肢強急有所緩解，步態較前靈活；第3個療程后患者雙上肢震顫明顯減輕，持物平穩較前改善；第4個療程后，患者雙上肢震顫明顯好轉，頻率及幅度較前降低，四肢強急明顯改善，四肢活動較為靈便，走路時可見上肢擺動。隨訪4月病情無反復。

4 小結

皮部淺刺結合中醫五音療法是付師的特色療法，付師認為PD多由肝腎陰虛所致，且患者中年起病，肝腎陰虧。肝木，本于血，用以氣，肝腎陰虛致肝血虛虧，筋脈失榮而動風，內風鼓動而肢體震顫，腎陰不足無以充養腦髓，而見眩暈、失眠，故針刺肝經皮部及腎經皮部，以補腎柔肝，滋陰息風，達到“清上補下”的目的，通過皮部調補陰陽，固本培元。《天韻五行樂》中根據其補瀉功能，以五音為主音作以陽韻、陰韻兩首樂曲，其中陽韻樂曲偏于補益，陰韻樂曲擅于清瀉。針對患者肝腎陰虛的情況，中醫五音療法取角調式陽韻樂曲《玄天暖風》及羽調式陽韻樂曲《伏陽朗照》。角音悠揚、調暢通達，聆聽角調陽韻樂曲《玄天暖風》，有補益肝血、疏肝榮筋，緩解其肢體震顫，安神助眠的功效，同時預防其久病而出現的肝氣郁結；羽音柔和透徹、清悠平和，聆聽羽調陽韻樂曲《伏陽朗照》，可補腎滋陰，安神定志，緩解其眩暈、失眠癥狀；兩調式協同治療，可滋補腎陰，調養肝血，養陰育精，息風止顫。皮部淺刺法與中醫五音療法相結合，是“形神合一”的一種體現，《靈樞》提到“凡刺之法，必先本于神”，針灸取效重點也在對本神的調治，通過治形以治神；中醫五音療法是通過人感于五音，而達到的調心以調神，二者結合，從不同層面治療，使神志安定，氣血和合，相得益彰。

皮部淺刺結中醫五音療法臨床操作安全性較高，針刺表淺，在針刺時患者適當改變體位不會造成針刺部位強烈的不適感，針刺過程中相對放松。同時配合音樂療法，進一步緩解患者緊張情緒，故患者治療過程中痛苦較少、接受程度較高，可提高患者臨床治療的依從性，且皮部淺刺結合中醫五音療法操作簡單，可有效降低針刺意外事件的發生，故該療法便于再臨床治療中廣泛運用。