針刺治療鵝足滑囊炎機制的研究進展

黃裕鵬,齊偉,郭起,胡哲

（1.長春中醫藥大學,長春 130017;2.長春中醫藥大學附屬醫院,長春 130017;3.深圳市寶安純中醫治療醫院,深圳 518101）

鵝足滑囊炎（pes anserinus bursitis, PAB）是以膝關節內下方1～2 cm處的疼痛[1],可伴有腫脹為主要臨床癥狀[2-3]?？p匠肌、股薄肌及半腱肌的聯合腱有致密的纖維膜鄰接,形如“鵝足”故稱為鵝足肌腱;在鵝足肌腱止點與脛骨內側副韌帶之間有一滑膜囊為鵝足滑囊[4]。長時間的反復運動,易造成軟組織的過勞損傷而發生 PAB[5]。研究顯示,PAB的發病率約占膝部軟組織損傷的20%[6],PAB也是膝骨關節炎早期的常見并發癥之一[7]?，F階段,鵝足滑囊炎多以非手術療法為主,包括中藥材熏洗、針灸、小針刀及沖擊波等。針灸作為中醫學傳統外治法之一,因其簡便、有效的特點為廣大患者所接受,已廣泛運用于臨床。隨著針刺臨床技術的不斷發展和進步,臨床上為適應不同的體質、部位和病證的需要而選用相應的針具、針刺方法進行治療,即“病不同針,針不同法”[8]。近年來許多研究指出,針刺治療PAB療效顯著[9-10],針刺治療該病的方法眾多,有浮針療法、短刺針法、圍刺針法等,但多數只觀察臨床療效而未討論其作用機制。本文通過對近10年發表的針刺治療 PAB的臨床研究文獻進行歸納和總結,探討針刺療法治療 PAB的作用機制,從而為臨床治療提供參考。

1 針刺治療鵝足滑囊炎的機制研究

1.1 浮針療法調節下肢生物力學的平衡

據國外文獻[11]報道,PAB的發病機制可能與下肢生物力學失衡有關,包括膝關節外側肌群張力過高、內側腘繩肌無力和髖內收肌無力。當膝關節的應力發生變化,會對其附著點產生異常的牽拉效應,導致鵝足滑囊局部炎性滲出,從而影響膝關節的穩定性[12]。

有研究發現,浮針療法在軟組織挫傷類應用廣泛且臨床效果較好[13],其作用機制主要是通過浮針的掃散減輕局部筋膜壓力,從而緩解肌腱張力的不平衡[14]。通過針刺調節下肢生物力學的平衡,恢復軟組織間的張力與骨關節間的壓力,進而改善膝關節的功能[15]。有研究[9]表明,利用浮針針刺聯合超短波治療 PAB患者,其視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）評分及 Lysholm膝關節評分情況良好,疼痛癥狀得以減輕,提示浮針療法可通過恢復膝關節內外側肌力平衡達到治療目的。還有研究[16]發現,浮針聯合復方水楊酸甲酯乳膏治療 PAB臨床療效顯著,其旨在通過針刺直接干預皮下肌筋膜組織,恢復肌筋膜系統的平衡,從中醫學“治病求本”角度治療本病;同時借助復方水楊酸甲酯乳膏緩解浮針治療后局部區域的創傷,從而提高治療效果。

1.2 短刺針法調節毛細血管功能

PAB屬中醫學筋傷類疾病的范疇,可由急性外傷或慢性勞損等因素引起[17]。急性外傷使筋絡受損,氣血易于阻滯,不通則痛;慢性勞損使筋絡失于濡養,不榮則痛?，F代研究[18]認為,針刺可以調節毛細血管功能,改善組織微循環。通過針刺能使組織血管發生擴張,局部血流量供應增加,有效改善組織的缺血、缺氧狀態,進而緩解肌肉過度勞損,恢復機體正常運動功能[19]。

“短刺”一詞出自《靈樞·官針》,屬于“十二節刺”中的一種針刺手法[20]?，F代醫學研究表明,短刺針法在鎮痛方面具有顯著的療效,其主要通過調節毛細血管通透性,改善局部血液循環,促進炎癥因子的吸收,進而抑制疼痛信號的傳導發揮作用[21]。有學者[22]運用短刺聯合電針刺激PAB患者的局部穴位（陰陵泉、血海、曲泉、內膝眼、阿是穴）,發現其可通過調節血管功能,改善組織的缺血狀態,加快軟組織損傷的修復,從而改善患者膝關節功能。

1.3 圍刺針法改善組織代謝障礙

據文獻[23]報道,鵝足滑囊區各肌腱相互嵌插、排列致密,且各肌腱所受的神經支配不一。長時間的反復擠壓和摩擦,易于造成軟組織的過勞而損傷發生PAB。長期慢性炎癥刺激,局部易形成粘連,導致組織代謝障礙,代謝產物堆積而引發膝痛。

圍刺針法是指在病變的位置行多針包圍性針刺的一種方法?！鹅`樞·官針》:“揚刺者,正內以旁內四……”“豹文刺者,左右前后針之……”據此可認為圍刺針法是從十二刺“揚刺”和五刺“豹文刺”演變而來。研究[24]表明,圍刺針法可以加強病灶的刺激量,疏通經絡間的聯系,進而松解組織間的粘連,減少體內致痛物質的堆積。有學者[10]運用圍刺針法聯合TDP照射治療PAB患者,治療15 d后發現患者GQOL-74各維度評分均較治療前降低,膝關節功能狀況恢復良好。可見通過圍刺針法的刺激可增強組織微循環,促進病變部位的新陳代謝,加速鵝足滑囊修復,從而起到鎮痛作用。

1.4 銀質針療法改善肌肉痙攣

有研究者[25]將PAB的病因分為組織結構性改變和功能紊亂性改變兩大類,其中功能紊亂性改變主要是考慮膝關節肌肉的緊張痙攣。膝關節外側肌群的痙攣緊張,肌肉表面張力升高,肌腱腱束緊繃;而膝內側拮抗肌肌腹則因被動拉長而出現張力升高,肌肉收縮力下降。當肌肉長時間處于被動拉長時,會引起肌肉的無力性松弛,進而導致膝關節肌力的不平衡,加重膝痛癥狀。

銀質針療法是由九針之“長針”“燔針”發展而來的一種針刺療法。有研究[26]發現,銀質針針刺對人體軟組織損傷所導致的肌肉痙攣有較為持久的解痙或松弛效應,從而降低疼痛閾值。另有學者[27]通過觀察銀質針法干預軟組織傷類疾病的肌電圖及軟組織張力特征性指標力-位移曲線（FDD）,結果顯示在慢性軟組織損害性肌痙攣方面針刺具有長期明顯的解痙作用。相關研究[28]證明,運用銀質針法治療PAB患者,可通過銀質針緩解針刺部位肌肉痙攣,從而產生松弛效應;并聯合超激光熱磁,加快血流速度,改善組織缺血缺氧狀態,達到減輕疼痛的目的。還有學者[29]運用銀質針導熱療法治療 PAB患者,療效顯著,通過針刺松解肌肉痙攣,從而解除軟組織疼痛。

1.5 鈹針療法調節炎癥因子水平

在PAB中,多數由于滑囊分泌物增多,滑囊壁水腫、肥厚或纖維化,滑膜增生呈毛絨狀,鵝足肌腱內鈣質的沉著而出現以無菌性炎癥為主要臨床表現[4],其炎癥因子水平上升[30]。這些炎癥因子可能會刺激滑膜周圍神經,從而導致膝關節內側疼痛。

有研究[31]發現,鈹針療法可以降低炎癥因子水平,減輕疼痛閾值,從而改善患者的癥狀和膝關節功能。有學者通過觀察鈹針對皮神經卡壓大鼠 5-羥色胺（5-HT）、前列腺素 E1（PGE1）、前列腺素 F2α（PGF2α）的變化,發現經鈹針治療后,局部筋膜系統壓力減低,消除了感覺神經末梢的刺激,進而抑制機體釋放致痛物質5-HT、PGE1、PGF2α等,從而緩解疼痛程度[32]。還有學者[33]運用鈹針療法治療PAB患者,治療14 d后發現患者血清學指標,如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6及基質金屬蛋白酶-1水平均較治療前降低,表明鈹針療法能提升 PAB的療效,提示降低炎癥因子水平可能為鈹針療法治療PAB的作用機制之一。

1.6 圓利針療法松解軟組織粘連

PAB屬于慢性肌肉勞損類疾病,當下肢過度的外翻或旋轉應力會導致滑囊的摩擦和挫傷增加,從而導致鵝足滑囊的炎癥,長時間處理不恰當易引起膝關節周圍軟組織粘連[34]。圓利針療法運用于滑囊炎療效較為顯著[35-36]。目前,臨床上使用的圓利針多數是經過改良的,其具有松筋通絡、除痹止痛的作用[37]。有研究[38]表明,通過圓利針療法,對于病變關節周圍的肌肉、肌腱及韌帶等軟組織（即筋肉）有較好松解作用,從而達到調筋治骨的目的。

有學者[39]采用圓利針合谷刺治療 PAB,其總有效率為 91.7%,療效顯著,表明圓利針合谷刺針法可以松解肌肉、筋膜組織粘連,進而使氣血運行通暢。在此基礎上聯合拔罐療法,其活血止痛效果更為明顯。還有學者[40]應用改進圓利針治療急性軟組織損傷,其認為軟組織急性損傷以痛為主,多數伴活動障礙以及皮膚瘀紫,故采用圓利針叩刺的方法能使瘀血疏散而止痛,類似于古代文獻中“毛刺”“浮刺”“半刺”等。

2 討論

目前,對于PAB的發病機制尚不明確,現代醫學多數認為該病常由急性創傷或慢性勞損摩擦或壓迫滑膜囊[41],使滑囊壁發生充血、水腫、滲出等一系列以循環障礙為主要特征的疾病[42],其臨床癥狀表現為膝關節疼痛、腫脹,多間斷發作,給患者生活質量造成一定的困擾。針刺療法針對鵝足局部進行干預治療,運用針刺療法治療PAB的作用機制主要體現在調節下肢生物力學的平衡、調節毛細血管功能、改善組織代謝障礙、改善肌肉痙攣、調節炎癥因子水平、松解軟組織粘連等方面,從而達到改善疼痛的目的。

綜上所述,多數臨床研究文獻顯示,針刺治療 PAB的療效顯著,但較少有研究報道使用針刺療法治療PAB的作用機制。另外,對于不同針具、針法的針刺效應發生機制闡述尚不明確,也缺少大樣本的隨機對照試驗證實運用該法是否有效,以及是否具有可重復性。對于今后針刺治療PAB的作用機制研究應著重以下幾方面,第一,以循證醫學為證據擴大臨床樣本量的收集,為研究提供有力的客觀依據,避免臨床療效存在偏倚;第二,加強針刺臨床效應的研究,為制定統一的納入標準、排除標準及臨床療效指標提供依據;第三,應用現代分子生物學研究手段,開展基礎性實驗研究,進一步揭示針刺治療PAB的作用機制。