糖尿病足潰瘍患者生活質(zhì)量影響因素的研究進(jìn)展*

冉 倩 綜述，代旭麗，龔思媛，趙錫麗△ 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.內(nèi)分泌代謝病科；2.神經(jīng)內(nèi)科，重慶 401336)

糖尿病足潰瘍(DFU)是指糖尿病患者由于下肢血管、神經(jīng)病變引起的足部潰瘍和深部組織的破壞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每30秒就有一人因糖尿病而截肢[1]。研究報(bào)道，DFU增加了患者住院率和急診就診次數(shù)，給醫(yī)療系統(tǒng)造成重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。此外，DFU引起患者疼痛、行動(dòng)受限和睡眠障礙等生理上的不適，加之長(zhǎng)期治療過程嚴(yán)重影響患者的心理、社會(huì)功能，顯著降低患者的生活質(zhì)量(QOL)[3]。WHO將QOL定義為：涵蓋了個(gè)體的生理、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)狀態(tài)4個(gè)不同方面，體現(xiàn)了文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)于他們的生活目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心事情有關(guān)的生活狀態(tài)體驗(yàn)[4]。近年來，隨著生活條件和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，DFU治療目的不再局限于控制疾病本身，更要求可以改善患者的QOL[5]。不難看出，患者的QOL越來越受到重視，尤其在慢性病及其并發(fā)癥的治療過程中常將其作為一個(gè)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)。因此，現(xiàn)綜述DFU患者QOL評(píng)估工具、國(guó)內(nèi)外QOL研究現(xiàn)狀及影響因素，旨在為開展相關(guān)研究及臨床實(shí)踐提供參考。

1 DFU患者QOL評(píng)估工具

國(guó)內(nèi)外針對(duì)糖尿病患者QOL的測(cè)量工具較多，但缺乏特異性DFU患者QOL測(cè)量工具，需要廣大研究人員進(jìn)一步去探索。DFU量表由ABETZ等[6]于2002年研發(fā)，是評(píng)估DFU及其治療對(duì)患者QOL影響的特異性工具。該量表的條目是基于對(duì)DFU患者及其照護(hù)者半結(jié)構(gòu)式、焦點(diǎn)訪談形成的，初始量表由58個(gè)條目組成，分為11個(gè)子量表(休閑活動(dòng)、身體健康、日?；顒?dòng)、情緒、不依從行為、家庭、朋友、積極態(tài)度、治療、滿意度和財(cái)務(wù)情況)。后期在驗(yàn)證該量表時(shí)，增加了4個(gè)子量表(藥物療效、潰瘍護(hù)理、個(gè)人照護(hù)、依賴程度)，共64個(gè)條目。各條目采用Likert -5級(jí)計(jì)分法，1分代表“從不”，5分代表“總是”，得分越高提示患者的QOL越差。為了使量表更簡(jiǎn)潔、對(duì)臨床變化更敏感，BANN等[7]對(duì)量表進(jìn)行縮減形成糖尿病足潰瘍簡(jiǎn)化量表(DFS-SF)，修訂版量表共 29個(gè)條目，包括休閑活動(dòng)、身體表現(xiàn)、日常生活依賴、負(fù)面情緒、擔(dān)心潰瘍(足部)、潰瘍護(hù)理困擾6個(gè)維度，各維度Cronbach′s α系數(shù)介于0.80～0.90，12周后重測(cè)信度為0.88～0.92，并將所有條目均進(jìn)行反向編碼，得分越高表示QOL越好。與健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)比較，DFS-SF量表對(duì)人群的敏感度、相關(guān)性更高，更能體現(xiàn)DFU患者QOL。目前，DFS-SF量表應(yīng)用廣泛，被翻譯成多國(guó)語言[8-13]。中國(guó)香港學(xué)者HUI等[14]首次將DFS-SF引入國(guó)內(nèi)，在進(jìn)行跨文化調(diào)試后對(duì)原量表中3個(gè)條目?jī)?nèi)容進(jìn)行修改，并對(duì)60例本土患者進(jìn)行調(diào)查，各維度Cronbach′s α值介于0.80～0.92之間，展示出良好的信效度。

2 DFU患者QOL研究現(xiàn)狀

既往研究表明，DFU患者QOL顯著低于糖尿病不伴并發(fā)癥、伴其他并發(fā)癥患者或健康人群[15-19]。SOTHORNWIT等[15]在對(duì)254例DFU患者、糖尿病伴其他并發(fā)癥如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和無并發(fā)癥者進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，與其他組別比較，DFU組別患者QOL總分及各維度評(píng)分均明顯降低，說明DFU患者QOL嚴(yán)重受損，這與KHUNKAEW等[16]及SEKHAR等[17]的研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)對(duì)DFU患者QOL的研究起步較晚，林雙等[18]對(duì)80例DFU患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果提示DFU患者QOL得分處于較差水平，有待進(jìn)一步改善，這與李新民等[19]的研究結(jié)果相似。綜上所述，國(guó)內(nèi)外DFU患者QOL水平普遍較低，提示醫(yī)務(wù)人員需密切關(guān)注DFU患者QOL，因此深入研究DFU患者QOL影響因素十分必要。

3 DFU患者QOL影響因素

3.1患者因素

3.1.1年齡與性別 研究報(bào)道，年齡對(duì)DFU患者QOL有一定的影響[20]。NEMCOV等[21]對(duì)525例DFU患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)年齡越大的患者QOL越差。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者機(jī)體免疫力下降、發(fā)生慢性疾病及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，同時(shí)患者病程延長(zhǎng)、軀體不適感增加，導(dǎo)致QOL降低。此外，DEL等[22]研究發(fā)現(xiàn)，男性DFU患者QOL高于女性，這可能與男女在家庭、社會(huì)中角色功能不同，男性對(duì)疾病的承受力高于女性有關(guān)。故應(yīng)針對(duì)患者的年齡、性別差異采取個(gè)性化的措施，以有效提高患者QOL。

3.1.2文化水平與經(jīng)濟(jì)狀況 DFU患者的文化水平和經(jīng)濟(jì)狀況是QOL下降的主要影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，文化水平越低、經(jīng)濟(jì)狀況越差的患者其QOL越低[23]，國(guó)外也有相似報(bào)道[24-25]。分析可能的原因，一方面可能是文化水平影響患者對(duì)疾病的認(rèn)知，低文化水平的患者，其主動(dòng)獲取疾病治療、護(hù)理等相關(guān)知識(shí)的意愿更低；另一方面收入低的患者由于擔(dān)心費(fèi)用問題，任由疾病發(fā)展而不就診或延遲就診，導(dǎo)致病情愈加復(fù)雜、患者受疾病困擾程度越明顯，使QOL降低。

3.1.3疼痛與營(yíng)養(yǎng) DFU患者發(fā)生疼痛是QOL降低的重要原因。朱慧娟等[26]在探討DFU患者疼痛與QOL的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，DFU患者疼痛評(píng)分與QOL各維度評(píng)分、總分均呈正相關(guān)(P<0.05)，即疼痛評(píng)分越高，患者QOL越差。另外，一項(xiàng)對(duì)319例DFU患者調(diào)查顯示，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者QOL低于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者[27]。DFU患者由于存在胰島素缺乏或胰島素抵抗，引起蛋白質(zhì)合成障礙，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[28]，直接影響疾病發(fā)展及預(yù)后，導(dǎo)致患者QOL降低。因此，臨床工作者在DFU患者的診療過程中應(yīng)尤其注重對(duì)其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查。

3.1.4負(fù)性情緒 DFU患者因病情反復(fù)經(jīng)受長(zhǎng)時(shí)間病痛折磨、社會(huì)功能缺陷、擔(dān)心預(yù)后、害怕截肢等原因，易產(chǎn)生焦慮、抑郁和絕望等負(fù)面情緒[29]。既往研究表明，DFU患者的負(fù)性情緒容易降低患者的自我認(rèn)同感、加重其心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者QOL降低[30-31]。此外，付增瑞等[32]調(diào)查顯示，患者焦慮、抑郁得分均與其照護(hù)者QOL呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，提示患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重其照護(hù)者QOL越低。綜上所述，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)DFU患者心理狀況的評(píng)估，盡早識(shí)別患者的負(fù)性情緒并追溯其原因，及時(shí)開導(dǎo)、鼓勵(lì)患者積極應(yīng)對(duì)疾病，提高患者治療的積極性和主動(dòng)性，從而改善患者及其照護(hù)者的QOL。

3.2疾病相關(guān)因素

3.2.1病程和合并癥 RIBU等[33]在比較DFU患者QOL基線、6個(gè)月評(píng)分時(shí)發(fā)現(xiàn)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，病程越長(zhǎng)患者QOL越差。與此同時(shí)，研究報(bào)道，患者合并癥越多，QOL水平越低。可能由于隨著病程的延長(zhǎng)及合并癥的發(fā)展，患者并發(fā)癥愈多且嚴(yán)重、治療效果不明顯、嚴(yán)重增加患者的身心、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者QOL[17,24]。然而，對(duì)1 088例DFU患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，合并癥并不影響QOL的改善[34]。反之，可能由于難愈合潰瘍伴合并癥患者基線QOL水平更低，此類患者QOL有更大改善潛力。

3.2.2糖化血紅蛋白(HbA1c) HbA1c可有效地反映過去8～12周平均血糖水平。研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c與DFU患者QOL高度相關(guān)[35]。究其原因可能是血糖升高使血管壁彈性降低、管壁增厚、管腔狹窄致血流阻力增加，造成局部灌注不良[36]；加上HbA1c生成增多，而氧合血紅蛋白相對(duì)減少，使血紅蛋白攜氧能力大大降低。上述缺血、缺氧等代謝障礙會(huì)影響組織的修復(fù)，造成創(chuàng)面愈合困難、疾病治療周期延長(zhǎng)。研究顯示，HbA1c≥8.0%的患者截肢率顯著增加[37]。因此，DFU患者進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制對(duì)減少并發(fā)癥發(fā)生[38]、改善患者預(yù)后和QOL具有重要意義。

3.2.3Wagner分級(jí) DFU一旦確診，臨床上應(yīng)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，而Wagner分級(jí)法是目前應(yīng)用最為廣泛的分級(jí)方法。研究報(bào)道，Wagner分級(jí)是DFU患者QOL獨(dú)立影響因素[25]。黃瑤等[39]對(duì)119例首診DFU患者進(jìn)行DFU嚴(yán)重程度和QOL相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)Wagner分級(jí)越高的患者其QOL越低。Wagner分級(jí)較高的患者由于肉芽生長(zhǎng)緩慢、慢性創(chuàng)面愈合可行性低、難度高等因素導(dǎo)致其住院時(shí)間越長(zhǎng)、治療費(fèi)用越昂貴，發(fā)生截肢的風(fēng)險(xiǎn)越高[40]。故建議醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者Wagner分級(jí)情況實(shí)施分級(jí)管理模式，針對(duì)分級(jí)較高的患者早期給予干預(yù)措施，以提升患者療效和QOL。

3.3照護(hù)者因素 受我國(guó)傳統(tǒng)文化和社會(huì)服務(wù)保障體系尚未健全等影響，照護(hù)DFU患者的重任往往由家屬承擔(dān)。研究報(bào)道，照護(hù)者的疾病不確定感在一定程度上影響DFU患者QOL[41]。疾病不確定感指?jìng)€(gè)體缺乏判斷與疾病有關(guān)事物的能力，是對(duì)疾病的一種認(rèn)知狀態(tài)[42]。照護(hù)者的疾病不確定感越明顯，越不益于其發(fā)生有利于提高DFU患者照護(hù)質(zhì)量和QOL的行為改變，故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)明確患者及照護(hù)者的護(hù)理需求并及早提供解決問題的方案，以提升他們對(duì)疾病的認(rèn)知水平、降低其疾病不確定感。同時(shí)，照護(hù)者文化程度、社會(huì)支持水平均可影響DFU患者QOL[43-44]。照護(hù)者掌握充足的疾病相關(guān)知識(shí)、有較良好的社會(huì)支持系統(tǒng)能夠幫助患者進(jìn)行醫(yī)療決策、應(yīng)對(duì)疾病管理過程中遇到的困難，對(duì)促進(jìn)DFU患者QOL有積極作用。因此需探索出適合我國(guó)DFU患者照護(hù)者護(hù)理干預(yù)模式，以充分利用社會(huì)資源減輕照顧者壓力，提高患者QOL。

3.4健康教育 健康教育是指通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的教育活動(dòng)，使患者自覺采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，以促進(jìn)健康。研究表明，接受良好的健康教育有助于提高患者自我護(hù)理、QOL水平[45]。分析可能的原因，科學(xué)的健康教育有助于強(qiáng)化患者對(duì)疾病的感知，幫助其避免DFU危險(xiǎn)因素、辨別DFU先兆癥狀[46]；或發(fā)生DFU后加強(qiáng)患者自我管理的意愿、減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，研究表明，個(gè)性化結(jié)合體驗(yàn)式教育形式可明顯提升DFU患者治療的依從性、改善患者疾病自我管理能力、優(yōu)化患者的血糖水平[47]，提示未來在臨床工作中不僅要加強(qiáng)對(duì)DFU患者實(shí)施健康教育，在制定宣教計(jì)劃時(shí)更要落實(shí)教育方式滿足個(gè)體化需求，并始終重視患者的反饋效果，以促進(jìn)患者院外自我護(hù)理行為的形成和QOL水平的提升。

4 小 結(jié)

DFU病情復(fù)雜、治療周期長(zhǎng)、具有較高的致殘、致死率，給患者及家庭帶來沉重的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的QOL，但在現(xiàn)實(shí)生活中醫(yī)護(hù)人員更關(guān)注DFU患者基礎(chǔ)的藥物治療和創(chuàng)面處理，往往忽視對(duì)患者QOL的評(píng)估。國(guó)內(nèi)外對(duì)DFU患者QOL的眾多調(diào)查結(jié)果不容樂觀，應(yīng)引起高度重視。關(guān)于DFU患者QOL的影響因素，不同研究的結(jié)論各不相同，目前尚存在研究樣本量小、分析的影響因素不全面等問題，未來有待于對(duì)DFU患者QOL影響因素的深入分析探討，為制定提升DFU患者QOL干預(yù)措施提供理論依據(jù)。